Perikardiotómia

Chirurgická disekcia, teda otvorenie vláknitej membrány obklopujúcej srdce - perikardu, sa definuje ako perikardiotómia, ktorá poskytuje prístup k srdcu počas chirurgických zákrokov.

Indikácie postupu

Pri kardiochirurgii je nevyhnutný prístup k srdcu otvorením perikardu a hermetickej perikardiálnej dutiny (štrbinovitý priestor medzi epikardom a perikardom):

• v prípadoch poškodenia myokardu a srdcového vodivého systému akejkoľvek etiológie;
• ak je potrebné opraviť anatomické abnormality srdca, napríklad defekt interventrikulárneho septa (jeho hypertrofia alebo neuzavretie), aortálne defekty, abnormality atrioventrikulárnych chlopní atď.;
• počas resuscitačnej torakotómie (otvorenie hrudníka) - keď dochádza k stlačeniu pľúc za srdcom;
• v prítomnosti vydutia myokardu - srdcovej aneuryzmy;
• na vykonanie bypassu koronárnej artérie;
• ak je potrebné odstránenie benígnych srdcových nádorov;
• v prípade závažného prolapsu a závažnej stenózy mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne, vyžadujúcej ich rekonštrukciu alebo výmenu;
• v dôsledku zápalu osrdcovníka – perikarditídy, primárne hnisavej, konstrikčnej a adhéznej (s tvorbou zrastov medzi osrdcovníkom a epikardom).

Pri akútnych poraneniach srdca, najmä pri kombinovaných torakoabdominálnych poraneniach, sa môže na diagnostické účely vykonať urgentná perikardiotómia: formou perikardiálneho okna - transdiafragmatického alebo subxiphoidálneho - pod xiphoidným výbežkom (processus xiphoideus) hrudnej kosti. [ 1 ]

Okrem toho môže byť indikáciou pre túto chirurgickú manipuláciu nadmerné množstvo tekutiny v osrdcovníku srdca (hydroperikard) alebo hromadenie krvi v ňom - hemoperikard srdca. Na dekompresiu osrdcovníka a odstránenie perikardiálneho výpotku aspiráciou sa však vo väčšine prípadov vykonáva punkcia, teda prepichnutie osrdcovníka, perikardiocentéza.

Príprava

V podstate nejde o prípravu na perikardiotómiu, ale na konkrétnu operáciu (v závislosti od diagnózy), ktorá vyžaduje prístup k srdcu a pacienti sú na ňu vopred pripravení (okrem akútnych a urgentných prípadov).

Hospitalizovaní pacienti podstupujú krvné testy (klinické, biochemické, koagulogram) a moč (všeobecné) a tiež vyšetrenie srdca, ktoré zahŕňa: elektrokardiografiu (EKG); ultrazvuk srdca - echokardiografiu; magnetickú rezonanciu mediastinálnych orgánov; röntgen alebo ultrazvuk srdcových ciev. [ 2 ]

10 – 12 hodín pred operáciou sa prestane jesť, povolená je iba voda. Zákrok vyžaduje celkovú anestéziu, preto sa pacient musí stretnúť s anestéziológom, aby určil najvhodnejší liek proti bolesti a spôsob jeho použitia, ako aj prostriedok na predbežnú sedáciu. Ráno v deň operácie sa pacientovi vyčistia črevá klystírom a potom sa osprchuje. [ 3 ]

Ak má pacient v anamnéze tromboflebitídu alebo kŕčové žily, holene sú obviazané elastickým obväzom.

Technika perikardiotómie

Na disekciu perikardiálneho vaku sa používa niekoľko techník. Počas prednej perikardiotómie počas operácie srdca sa teda najprv vykoná vertikálna disekcia hrudnej kosti (mediálna sternotómia) a potom sa disekuje predný povrch perikardu v oblasti, kde parietálna pleura susedí s mediastinom.

Pri substernálnej perikardiotomii kardiochirurg vertikálne prereže kožu a podkožné tkanivo nad xiphoidálnym výbežkom a rez sa vykoná pod dnom hrudnej dutiny - nad hornou časťou kupoly bránicovej priehradky medzi hrudnou a brušnou dutinou. V závislosti od účelu operácie môže byť xiphoidálny výbežok odstránený. [ 4 ]

Pravá vertikálna perikardiotómia sa vykoná smerom nadol na pravej strane, rovnobežne s bodom, kde perikard prekrýva bránicu, smerom k dolnej dutej žile.

Technika subxiphoidálnej perikardiotomie zahŕňa vertikálny rez (5-8 cm) od distálneho konca hrudnej kosti. Xiphoidálny výbežok sa potom zdvihne, uchopí svorkou a úpon bránice k hrudnej kosti a predná časť samotnej bránice sa preparujú a stiahnu. Perikard sa tak vizualizuje a chirurg v ňom vykoná vertikálny rez. [ 5 ]

Otvoreniu perikardiálneho vaku počas transdiafragmatickej perikardiotomie predchádzajú také manipulácie, ako je vertikálny rez pozdĺž stredovej čiary šľachovej časti bránice a jej posunutie smerom nadol, ako aj oddelenie perikardu od pohrudnice. [ 6 ]

Extrapleurálna perikardiotomia (podľa Mintza) sa vykonáva na prednom povrchu perikardu - s uložením fixačných stehov a rezom medzi stehmi. Prístup k perikardu sa vykonáva pozdĺžnou disekciou od xiphoidného výbežku pozdĺž horného okraja šikmého brušného svalu - pozdĺž dolného okraja chrupavky 7. rebra (s resekciou jeho časti), disekciou perichondria a oddelením rebrovej časti bránice v mieste jej úponu.

Kontraindikácie postupu

Chirurgické zákroky sú kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:

• akútne infekčné ochorenia alebo exacerbácia chronických infekcií (vrátane bronchiálnych a pľúcnych);
• horúčkový stav;
• alergie v akútnom štádiu;
• ťažká anémia;
• krvácanie;
• závažné duševné poruchy.

Dôsledky po postupe

Možné následky po perikardiotomii sa môžu prejaviť ako tvorba pleurálneho výpotku a výpotku do perikardiálnej dutiny; perikardiálna tamponáda; vznik intraperikardiálnych adhézií, ktoré negatívne ovplyvňujú funkciu srdca a koronárny obeh. [ 7 ]

Chirurgovia tiež zaznamenávajú vývoj postperikardiotomického syndrómu, spôsobeného imunitne sprostredkovanou reakciou na poškodenie perikardu alebo myokardu, ktorý sa prejavuje ako horúčka, bolesť na hrudníku, vracanie, zväčšenie pečene, hypotenzia a tachykardia. Niekedy tento stav progreduje do srdcovej tamponády.

Komplikácie po postupe

Komplikácie perikardiotomie závisia od účelu a výsledku operácie, počas ktorej bol vykonaný prístup k srdcu. Vo väčšine prípadov sú spojené s bolesťou na hrudníku, infekciou, krvácaním, zhoršenou funkciou pľúc v dôsledku vzniku atelektázy, hromadením krvi (hemotorax) alebo vzduchu (pneumotorax) v pleurálnej dutine. Možný je aj rozvoj pooperačnej perikarditídy.

Okrem toho, niektorí pacienti pociťujú zlé hojenie prerušenej hrudnej kosti.[ 8 ]

Starajte sa o postup

Starostlivosť a rehabilitácia po operácii, ktorej súčasťou je perikardiotómia, spočíva v antiseptickej liečbe pooperačnej rany na hrudníku, aby sa zabránilo jej infekcii, ktorá spôsobuje hyperémiu, opuch, zvýšenú bolesť a krvavý výtok. Ak sa takéto príznaky objavia, predpíše sa antibiotická liečba.

Denné meranie telesnej teploty je povinné. V prípade bolesti lekár predpíše lieky proti bolesti. [ 9 ]

Sprchovať sa môžete najskôr desať dní po operácii. A fyzická aktivita po operáciách srdca a koronárnych ciev by mala byť dávkovaná a zodpovedať stavu, pacienti dostávajú individuálne odporúčania od fyzioterapeuta.

Po operácii sa odporúča dodržiavať diétu.

Po sternotómii sa hrudná kosť hojí u každého pacienta inak – od dvoch do štyroch mesiacov a počas tohto obdobia by ste sa mali vyhýbať zaťažovaniu hrudníka, vrátane zdvíhania ťažkých predmetov (maximálne 2 – 3 kg), šoférovania alebo plávania.