Tuberkulóza a gastrointestinálne ochorenia

Medzi chronickými nešpecifickými ochoreniami sprevádzajúcimi pľúcnu tuberkulózu zaujímajú ochorenia tráviacich orgánov jedno z ústredných miest. Najčastejšie ide o gastritídu, vred žalúdka a dvanástnika, duodenitídu. Kombinácia ochorení vytvára nové komplexné chorobné stavy, ktoré je ťažké diagnostikovať a liečiť. Výskyt príznakov dysfunkcie tráviacich orgánov u pacientov s tuberkulózou počas liečby sa zvyčajne interpretuje ako vedľajší účinok antituberkulóznych liekov, čo spôsobuje neskoré rozpoznanie ochorení gastrointestinálneho traktu.

Príznaky ochorení žalúdka a dvanástnika pri tuberkulóze

Atrofická gastritída je spojená najmä s chronickými procesmi v pľúcach pacientov stredného a staršieho veku. Prejavujú sa silnou slabosťou, stratou chuti do jedla, astenoneurotickým syndrómom. Časté je grganie, nevoľnosť a pocit plnosti v žalúdku. Mladí ľudia s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou a antrálnymi formami chronickej gastritídy majú väčšiu pravdepodobnosť výskytu syndrómov acidizmu (pálenie záhy, kyslé grganie, nevoľnosť).

Klinické prejavy chronickej duodenitídy sú podobné príznakom dvanástnikového vredu. Bolesť, ktorá sa objaví 1-2 hodiny po jedle, môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a grganím. Charakteristické sú vegetatívne poruchy.

Významné ťažkosti pri liečbe pacientov s tuberkulózou spôsobuje jej kombinácia s peptickým vredom. U väčšiny pacientov peptický vred predchádza tuberkulóze, ale u 1/3 z nich sa vyvíja na jej pozadí.

Výskyt tuberkulózy u pacientov s peptickým vredom je spôsobený výraznými neurohumorálnymi poruchami a metabolickými poruchami spôsobenými častými exacerbáciami. Zmeny v procesoch absorpcie, metabolizme vitamínov, sekrečných a motorických funkciách gastrointestinálneho traktu po resekcii žalúdka znižujú odolnosť tela a vytvárajú predpoklady pre rozvoj sekundárneho ochorenia.

Predisponujúcimi faktormi pre vznik vredov u pacientov s pľúcnou tuberkulózou sú poruchy krvného obehu v žalúdku a dvanástniku, rozvoj tkanivovej hypoxie a hyperkapnie, znížená regeneračná schopnosť sliznice a deficit lokálnej imunity. Význam funkčných porúch gastrointestinálneho traktu je nepopierateľný; dlhodobé užívanie antituberkulóznych liekov má tiež nepriaznivý účinok.

Rôzne poruchy imunitnej homeostázy zohrávajú dôležitú úlohu v patogenéze tuberkulózy, peptického vredu a ich kombinácie, najmä u pacientov s výraznými príznakmi exacerbácie ochorení, dlhodobým, opakujúcim sa priebehom. Významná frekvencia kombinovaných ochorení sa vysvetľuje nielen patogenetickými faktormi a nepriaznivým účinkom liekov na gastrointestinálny trakt pacientov s tuberkulózou, ale aj rozšírením zhoršujúcich sociálnych a behaviorálnych faktorov medzi nimi.

Najnebezpečnejšie obdobia z hľadiska rozvoja pľúcnej tuberkulózy sú prvých 5-10 rokov vredu alebo obdobie bezprostredne po jeho chirurgickej liečbe. Resekcia žalúdka podporuje aktiváciu alebo rozvoj tuberkulózy v 2-16 % prípadov.

Postupnosť vývoja ochorenia určuje špecifický klinický prejav a prognózu. Primárne ochorenie sa vyznačuje väčšou závažnosťou symptómov. Kombinácia vo všetkých prípadoch zhoršuje priebeh oboch ochorení.

Pľúcna tuberkulóza, ktorá sa vyskytuje v kombinácii s peptickým vredom, sa aj pri včasnej detekcii vyznačuje tendenciou k progresii, deštrukcii pľúcneho tkaniva a rozvoju fibro-kavernózneho procesu. Progresia je pomalá, ale pretrvávajúca. Zotavenie sa vyznačuje tvorbou výraznejších reziduálnych zmien. U pacientov sa často zisťuje rezistencia mykobaktérií na lieky a ich zlá znášanlivosť. Tuberkulóza je obzvlášť nepriaznivá pri svojom primárnom výskyte, u starších ľudí, v prípadoch lokalizácie ulceróznej lézie v žalúdku, v kombinácii s inými chronickými ochoreniami. Pre tuberkulózu u ľudí, ktorí podstúpili resekciu žalúdka, je typická tendencia k rýchlej progresii s výskytom viacerých deštruktívnych zmien a bronchogénneho šírenia.

Vredová choroba žalúdka v kombinácii s tuberkulózou sa vyskytuje v dvoch typoch. Keď sa prvýkrát objaví počas období exacerbácie, vyznačuje sa závažnejším priebehom s výraznými klinickými prejavmi. Hlavným príznakom je bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá sa vyznačuje intenzitou, periodicitou, rytmom a súvisí s príjmom potravy a lokalizáciou lézie. Pre vredy srdcovej a subkardiálnej časti žalúdka je typická skorá bolesť po jedle pod xiphoidným výbežkom s možným vyžarovaním za hrudnú kosť, do ľavej polovice hrudníka. Časté sú nevoľnosť a grganie.

Paroxyzmálna bolesť v pravej polovici epigastria, sprevádzaná nevoľnosťou, je typická pre pylorický vred. Bolesť v pravej polovici epigastrickej oblasti vyžarujúca do chrbta, do pravej polovice hrudníka alebo pravého hypochondria je typická pre antrálny vred a dvanástnikový vred. Bolesť rôznej intenzity sa vyskytuje 1-3 hodiny po jedle, nalačno, v noci. Na vrchole bolesti je možné vracanie. Zaznamenáva sa výrazná sezónnosť exacerbácií. Palpácia odhaľuje rezistenciu brušných svalov, bodovú citlivosť v projekčnej zóne žalúdka a dvanástnika.

V prípadoch tuberkulózy sa peptický vred vyznačuje nízkopríznakovým priebehom. Bolestivý syndróm a dyspeptické príznaky sú často slabo vyjadrené. Periodicita bolesti a jej súvislosť s príjmom potravy môže chýbať. Ochorenie sa často prejavuje príznakmi rozvinutých komplikácií: krvácanie, penetrácia, perforácia, perivisceritída, pylorická stenóza, malignita.

U pacientov s kombináciou ochorení sa najčastejšie zistí zvýšenie sekrečnej funkcie žalúdka. Avšak v prípadoch vzniku vredovej choroby na pozadí tuberkulózy v jej chronickom priebehu sa častejšie pozoruje normálny alebo znížený obsah kyseliny chlorovodíkovej. Hypokinetický typ je najcharakteristickejší pre motorickú funkciu žalúdka.

Vredová choroba je obzvlášť nepriaznivá u starších ľudí. Výrazné lokálne trofické zmeny sliznice, spomalenie reparačných procesov spôsobujú ťažkosti s hojením vredových defektov a nízka symptomatológia ochorenia - jeho neskorú diagnostiku.

V prípadoch kombinovanej pľúcnej tuberkulózy a peptického vredu pozostáva klinický obraz zo symptómov oboch ochorení. Vo väčšej miere ako pri ich izolovanom priebehu sa však prejavuje slabosť, poruchy spánku a chuti do jedla, vegetatívne poruchy a úbytok hmotnosti. Častejšie sú do procesu zapojené aj iné orgány a systémy.

Funkcie diagnostiky ochorení žalúdka a dvanástnika pri tuberkulóze

Pacienti s peptickým vredom a tí, ktorí podstúpili resekciu žalúdka, sú vystavení riziku tuberkulózy a podliehajú starostlivému klinickému sledovaniu s každoročným fluorografickým vyšetrením. Ak sa u nich objavia príznaky intoxikácie alebo respiračné príznaky, je potrebné vyšetriť spútum na Mycobacterium tuberculosis a vykonať röntgenové vyšetrenie pľúc.

Aby sa u pacientov s tuberkulózou včas odhalili gastrointestinálne ochorenia, starostlivo sa anamnéza a objektívne vyšetrenie dôkladne analyzujú. Ak existuje náznak dysfunkcie tráviacich orgánov alebo podozrenie na rozvoj patologického procesu v nich, vykoná sa cielené vyšetrenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba tuberkulózy pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu

Pre účinnú liečbu pacientov s kombinovanými procesmi je potrebné v prvom rade eliminovať exacerbáciu gastrointestinálneho ochorenia a zabezpečiť možnosť nepretržitej, dlhodobej, plnohodnotnej antituberkulóznej liečby. To sa dá dosiahnuť dodržiavaním základných princípov komplexnej liečby:

• Gastroenterologické ochorenia spojené s tuberkulózou nie sú kontraindikáciou pre podávanie antituberkulóznych liekov;
• liečba by mala zohľadňovať individuálne charakteristiky pacienta, mala by byť komplexná a mala by zahŕňať lieky proti tuberkulóze aj liečbu gastrointestinálnych ochorení;
• liečebný režim sa vyvíja s ohľadom na formu, štádium, fázu a prevalenciu procesu, funkčný stav orgánov a systémov, povahu absorpcie a metabolizmu liekov, rezistenciu na lieky, prítomnosť komplikácií a iných sprievodných ochorení;
• počas období exacerbácie ochorení sa liečba vykonáva v nemocničných podmienkach;
• V prípade exacerbácie gastrointestinálnych ochorení by sa mala uprednostniť parenterálna (intramuskulárna, intravenózna, intratracheálna, intrakavernózna, rektálna) aplikácia antituberkulóznych liekov. Závažné poruchy absorpčných procesov počas exacerbácie peptického vredu a resekcie žalúdka si vyžadujú použitie parenterálnych metód podávania antituberkulóznych liekov, čo vytvára vysoké koncentrácie v krvi a ložiskách tuberkulóznych lézií;
• je vhodné predpisovať lieky, ktoré majú súčasne pozitívny účinok na každé z kombinovaných ochorení;
• Počas remisie gastroduodenálnych ochorení sa antituberkulózna liečba vykonáva všeobecne akceptovanými metódami, ambulantná liečba je možná;
• U pacientov v obdobiach exacerbácie ochorení sa treba, ak je to možné, vyhnúť rozsiahlym chirurgickým zákrokom.

Antituberkulózna liečba sa vykonáva v súlade so základnými zásadami.

Vedľajšie účinky liekov proti tuberkulóze sa vyvíjajú hlavne vtedy, keď sa používajú počas období exacerbácie gastrointestinálnych ochorení a pri užívaní liekov, ktoré dráždia sliznicu.

Kanamycín, streptomycín a metazid majú najmenej vedľajších účinkov na žalúdok. Etambutol spôsobuje bolesti brucha a dyspeptické poruchy v 3 % prípadov: izoniazid a ftivazid v 3 – 5 %. Rifampicín, tioacetazón v 6 – 10 %. Pyrazínamid v 12 %.

Ciele liečby gastrointestinálnych ochorení:

• zmiernenie príznakov exacerbácie ochorenia, potlačenie aktívneho zápalu žalúdočnej sliznice a dvanástnika, hojenie ulceróznych lézií;
• prevencia exacerbácií, komplikácií a relapsov ochorení.

Správne vykonaná terapia umožňuje zmierniť exacerbáciu gastroduodenálneho ochorenia v priebehu 1,5-2 mesiacov. Základom komplexnej terapie je:

• režim, ktorý vytvára duševný a funkčný pokoj;
• diéta;
• liečebné a neliečivé metódy;
• kúpeľná liečba:
• dispenzárne pozorovanie.

Počas obdobia exacerbácie ochorení je pacientovi predpísaný polo-lôžkový pokoj počas 7-10 dní; čiastočné stravovanie päťkrát denne, mechanicky, tepelne a chemicky šetrné. Strava sa postupne rozširuje, ale aj vo fáze remisie je potrebné dodržiavať čiastočný režim stravovania s vylúčením korenených, údených, vyprážaných jedál a bohatých vývarov.

V prípade vzniku funkčných porúch postresekčného syndrómu v pooperačnom období by mala byť terapeutická výživa fyziologicky kompletná, ale nie mechanicky šetrná. Treba sa vyhýbať mliečnym výrobkom, sladkostiam a dráždivým jedlám.

Hlavný význam pri vzniku gastroduodenitídy a peptického vredu sa v súčasnosti pripisuje infekcii Helicobacter pylori. Zápal, ktorý vzniká v dôsledku pôsobenia týchto baktérií, znižuje odolnosť žalúdočnej a dvanástnikovej sliznice, čím vytvára predpoklady pre zvýšenie endogénnych faktorov agresie (nadmerná tvorba kyseliny a pepsínu, zvýšenie koncentrácie vodíkových iónov s ich spätnou difúziou). Dôsledkom je porušenie slizničnej bariéry, krvného obehu a antroduodenálnej kyslej bariéry. H. pylori sa pri gastritíde a peptickom vrede zisťuje v 90 – 100 % prípadov. Mikroorganizmus pretrváva v ľudskom organizme dlhší čas, spôsobuje zápalové zmeny a za vhodných podmienok aj recidívy vredového procesu.

Medzi predisponujúce faktory pre rozvoj gastrointestinálnych ochorení patria:

• dedičnosť;
• otrava jedlom;
• poruchy rytmu a kvality výživy;
• dlhodobé užívanie liekov;
• neuroreflexné účinky na žalúdok a dvanástnik z iných orgánov a systémov;
• neuropsychické a fyzické preťaženie.

Základom základnej farmakoterapie sú antacidá a antisekrečné lieky. Patria sem predovšetkým antacidá. Vyznačujú sa rýchlym, ale veľmi krátkodobým účinkom, preto sa používajú ako symptomatické látky (na zmiernenie bolesti a dyspeptických porúch). Odporúčajú sa nevstrebateľné antacidá (hydroxid horečnatý, fosforečnan hlinitý, gastal, gastropharm atď.). Majú tiež obalový, adsorpčný a určitý reparačný účinok.

Používajú sa nasledujúce antisekrečné lieky: blokátory H2-receptorov _ranitidín (150 mg 2-krát denne); famotidín (20 mg 2-krát denne). Potláčajú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej, pepsínu; zvyšujú tvorbu žalúdočného hlienu, sekréciu bikarbonátu, zlepšujú mikrocirkuláciu v sliznici a normalizujú gastroduodenálnu motilitu.

Za najúčinnejšie sa v súčasnosti považujú inhibítory protónovej pumpy: omeprazol (20 – 40 mg), pantoprazol (40 – 80 mg), lansoprazol (30 mg). Ich antisekrečná aktivita pretrváva 18 hodín, čo umožňuje užívanie liekov raz denne. Okrem antisekrečných účinkov má táto skupina liekov aj určitý antibakteriálny účinok, ktorý zvyšuje aktivitu liekov proti Helicobacteru.

„Anti-Helicobacter“ terapia je druhou zložkou liečby. Eradikácia H. pylori pomocou adekvátnych antibakteriálnych liekov podporuje regresiu zápalových a ulceróznych zmien v sliznici gastrointestinálneho traktu, obnovu jej ochranných vlastností a zabraňuje komplikáciám a relapsom. Hlavný zoznam liekov s anti-Helicobacter účinkom zahŕňa metronidazol (500 mg 3-krát denne); dicitrát bizmutitodraselný (120 mg 4-krát denne); klaritromycín (250 – 500 mg 2-krát denne); amoxicilín (500 mg 3-krát denne); tetracyklín (500 mg 4-krát denne).

Odporúča sa použiť 7-dňové možnosti trojitej eradikačnej terapie so zaradením bizmutito-tridraselného dicitrátu, metronidazolu a tetracyklínu (klasická trojitá terapia) a možnosti s jedným antisekrečným liekom v kombinácii s antibiotikom a metronidazolom. Ak je terapia nedostatočne účinná alebo je priebeh ochorenia komplikovaný, používa sa 7-10-dňový štvorzložkový liečebný režim (antisekrečné liečivo, bizmutito-tridraselný dicitrát, antibiotikum, metronidazol). Ďalšia liečba pokračuje jedným antisekrečným liekom v polovičnej dávke, kým sa ulcerózna lézia nezjazví, exacerbácia tuberkulózneho procesu sa neodstráni a nie je možné užívať antituberkulózne lieky perorálne.

Liečebný režim gastroduodenálneho ochorenia u pacienta s pľúcnou tuberkulózou sa určuje v každom jednotlivom prípade, berúc do úvahy liekovú záťaž a závažnosť gastritídy alebo peptického vredu. V prípade priaznivého priebehu, krátkodobých a zriedkavých exacerbácií, malých ulceróznych defektov sa používajú lieky s menšou antisekrečnou aktivitou. V prípadoch výrazných klinických príznakov, rozsiahlych ulceróznych defektov a pri komplikáciách sa odporúča používať lieky s dlhodobým antisekrečným účinkom v kombinácii s najúčinnejšími látkami proti Helicobacteru.

Účinnosť liečby by mala byť potvrdená endoskopickým vyšetrením s cielenou biopsiou a stanovením eradikácie H. pylori.

Zásadne odlišný prístup k liečbe chronickej gastritídy so sekrečnou insuficienciou. V tejto forme sa používa:

• látky substitučnej terapie (prírodná žalúdočná šťava, betaín + pepsín atď.);
• lieky, ktoré stimulujú sekrečnú funkciu žalúdka (inzulín, aminofylín, prípravky vápnika);
• lieky, ktoré ovplyvňujú metabolizmus tkanív, trofizmus a regeneračné procesy sliznice (nukleinát sodný, enzýmy, vitamíny); v prípadoch megaloblastickej anémie - vitamíny B12 _, hydroxokobalamín, kyanokobalamín.

Liečba v sanatóriu je indikovaná pacientom s remisiou alebo stavom ustupujúcej exacerbácie tuberkulózy a gastrointestinálnych ochorení.

Liečba je možná aj pri ochoreniach žalúdka a dvanástnika, ktoré sú prvýkrát diagnostikované v sanatóriu, s nízkou mierou príznakov, nekomplikovaným priebehom a malým vredovým defektom.

Liečba v sanatóriu je zameraná na upevnenie predtým dosiahnutých výsledkov, mobilizáciu adaptačných schopností tela, zvýšenie výkonnosti a dokončenie prípravy pacienta na aktívnu profesionálnu činnosť.

Počas obdobia dispenzárneho pozorovania pred vykonaním profylaktickej liečby tuberkulózy sa odporúča predpísať diétny režim, antacidá a reparanty.