Torakocentéza

Ak sa tekutina dostane do pleurálnej dutiny alebo sa v nej nahromadí, môže spôsobiť nebezpečné respiračné problémy, ktoré môžu viesť k smrti pacienta. Torakocentéza alebo pleurocentéza pomáha eliminovať toto nebezpečenstvo. Pri tomto zákroku sa prepichne hrudná stena s ďalším odstránením tekutiny. Torakocentéza môže niesť terapeutickú aj diagnostickú záťaž – napríklad na odber a odber tekutiny na výskum, na podávanie liečivých roztokov. Hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine je spojené so zlým zdravotným stavom, ťažkosťami s dýchaním aj v pokojnom stave. Po torakocentéze a odstránení tekutiny sa dýchanie zlepšuje a obnoví sa činnosť dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. [ 1 ], [ 2 ]

Indikácie postupu

Kedy je potrebná torakocentéza?

Pleurálna dutina je priestor v hrudníku ohraničený pohrudnicou. Pohrudnica je hladká serózna membrána pľúc, ktorá sa skladá z dvoch vrstiev: parietálna vrstva chráni hrudník dovnútra a viscerálna vrstva susedí s pľúcami. Normálne je v pleurálnej dutine prítomné malé množstvo seróznej tekutiny, ktorá pôsobí ako mazivo na zníženie trenia počas dýchania. Ak sa vyvinie ochorenie, medzi pleurálnymi vrstvami sa môže nahromadiť viac tekutiny – tzv. pleurálny výpotok. Tekutina však môže mať aj iný pôvod, ako napríklad:

• Transudát je edematózna vlhkosť, ktorá presakuje do pohrudnice v dôsledku zvýšeného krvného tlaku a zníženého osmotického tlaku plazmy. Takýto výpotok je charakteristický pre zlyhanie srdcovej funkcie alebo cirhózu.
• Exsudát je zápalová vlhkosť, ktorá preniká do pleury v dôsledku zvýšenej priepustnosti cievnych stien. Zároveň z plazmy presakujú niektoré krvinky, bielkoviny a iné látky. Exsudát je typickým znakom onkologických procesov, zápalu pľúc, vírusových lézií.

Ak je objem pleurálneho výpotku malý a nedochádza k podráždeniu pleurálnych blán, človek zvyčajne nepociťuje podozrivé príznaky. Takýto problém sa zistí náhodne počas diagnostických opatrení na iné problémy v tele alebo počas preventívnej prehliadky.

Ak je objem výpotku dostatočne veľký, pacient má ťažkosti s dýchaním, pocit nepohodlia a tlaku na hrudníku, bolesť pri nádychu, kašeľ, celkovú slabosť, únavu.

Vďaka torakocentéze sa tekutina odstráni, stav osoby sa zlepší, existuje možnosť vykonať laboratórnu diagnostiku výpotku a zistiť príčiny porušenia.

Hlavné indikácie pre torakocentézu:

• Pľúcne ochorenia sprevádzané vypúšťaním krvi alebo lymfy do pleurálneho priestoru;
• Exsudatívna pleuritída;
• Vniknutie vzduchu do pleurálneho priestoru ( pneumotorax );
• Pleurálny empyém (hromadenie hnisu v pleurálnom priestore).

Torakocentéza pri pneumotoraxe je indikovaná u pacientov mladších ako 50 rokov pri prvých spontánnych epizódach s objemom 15 až 30 %, bez výraznej respiračnej tiesne. Drenáž sa vykonáva, ak je torakocentéza neúčinná, ako aj pri rozsiahlom alebo sekundárnom pneumotoraxe, u pacientov s respiračným zlyhaním a u starších pacientov (nad 50 rokov).

Torakocentéza pri hydrotoraxe je predpísaná iba pri masívnych objemoch výpotku: malé hydrotoraxy nevyžadujú špeciálnu liečbu, pretože resorpcia tekutiny prebieha nezávisle za predpokladu kompetentnej liečby základnej patológie.

Pleurodéza sa môže použiť ako doplnok k torakocentéze, t. j. injekcii sklerotizujúcich látok do pleurálneho priestoru, ktoré priľnú k obom pleurálnym listom.

Torakocentéza pri hemotoraxe je indikovaná v prípade dlhotrvajúceho intrapleurálneho krvácania, pri poškodení životne dôležitých orgánov, ako aj v prípadoch, keď zrazená krv bráni rozpínaniu pľúc. Ak dôjde k poškodeniu veľkých ciev alebo hrudných orgánov, je indikovaná urgentná torakotómia s ligáciou ciev, zošitím poškodeného orgánu a odstránením nahromadenej krvi. Pri koagulovanom hemotoraxe sa vykonáva videotorakotómia alebo otvorená torakotómia na odstránenie krvných zrazenín a sanáciu pleurálneho priestoru. Ak sa hemotorax stane hnisavým, liečba je rovnaká ako pri hnisavej pleuritíde.

Príprava

Pred hrudnou angiografiou sa musí pacient podrobiť vyšetreniu vrátane lekárskeho vyšetrenia, röntgenu hrudníka, ultrazvuku a počítačovej tomografie. Povinne sa predpisujú laboratórne diagnostické vyšetrenia - najmä štúdium funkcie zrážanlivosti krvi. Ak je stav pacienta nestabilný a existuje vysoké riziko dekompenzovaných stavov, môže byť potrebné vykonať ďalšie vyšetrenia - napríklad elektrokardiografiu a stanoviť stupeň saturácie krvi.

Ošetrujúci lekár predbežne konzultuje pacienta, objasňuje dôležité body týkajúce sa zákroku, oznámi možné riziká a vedľajšie účinky. Pacient musí podpísať svoj súhlas s vykonaním toracentézy (ak pacient nie je schopný tak urobiť, dokument podpisujú jeho najbližší príbuzní, rodinní príslušníci). Ak pacient užíval antikoagulanciá, ak existuje sklon k alergickým reakciám, je dôležité o tom informovať lekára.

Bezprostredne pred manipuláciou s torakocentézou sa vykoná ďalšie vyšetrenie pacienta, zmeria sa pulz a krvný tlak.

Súprava nástrojov na torakocentézu

Torakocentéza vyžaduje túto sadu nástrojov a pomôcok:

• Súprava na lokálnu postupnú anestéziu (dvojica sterilných injekčných striekačiek s objemom 10 ml, sterilné ihly na subkutánnu a intramuskulárnu injekciu, sterilná miska a obväzový materiál, antiseptický roztok a anestetikum, lekárske lepidlo a náplasť, niekoľko sterilných rukavíc, masky, lieky proti šokom);
• Sterilná ihla Dufault alebo punkčná ihla s dĺžkou 70 – 100 mm s ostrým šikmým rezom a vnútorným priemerom 1,8 mm;
• Sterilná predlžovacia trubica s dĺžkou 20 cm alebo viac (Reson alebo polyvinylchlorid) so štandardnými adaptérmi;
• Trubicová svorka určená na zabránenie vniknutia vzduchu do pleurálneho priestoru;
• Sterilné nožnice a pinzeta;
• Stojan so sterilnými uzatvorenými skúmavkami na umiestnenie tekutiny odobratej počas toracentézy z pleurálnej dutiny na ďalšie bakteriologické vyšetrenie.

Technika torakentéza

Optimálne je vykonať torakocentézu pod ultrazvukovým dohľadom, aby sa zistil optimálny bod pre zavedenie ihly.

Pred zákrokom lekár určí úroveň výpotku (najlepšie ultrazvukom), ktorá sa na koži vyznačí príslušnými značkami. Následne sa určí miesto vpichu:

• Na odstránenie tekutiny - medzi rebrami VII a VIII, pričom sa dodržiava podmienená čiara od okraja lopatky po podpazušie;
• Na odstránenie vzduchu - v II. subkostálnej oblasti pod kľúčnou kosťou.

Oblasť navrhovanej torakocentézy sa ošetrí antiseptikom a anestetizuje sa vrstvou po vrstve. Samotná punkcia sa vykonáva pomocou ihly, ktorá sa po vstupe do pleurálneho priestoru nahradí punkčnou ihlou. Vďaka nej špecialista uvoľní vzduch alebo výpotok a potom ošetrí oblasť punkcie antiseptikom, aby sa zabránilo vzniku infekčných komplikácií.

Diagnostická torakocentéza zahŕňa vizuálne vyhodnotenie extrahovaného biomateriálu s ďalším odporučením na laboratórne vyšetrenie. Dôležité je objasniť fyzikálno-chemické, mikrobiologické a cytologické parametre pleurálneho obsahu, čo pomôže objasniť príčiny patológie.

Terapeutická torakocentéza zahŕňa ošetrenie pleurálnej dutiny antiseptickými roztokmi, aby sa zabránilo vzniku hnisavého infekčného procesu. Súčasné použitie antibiotických roztokov, enzýmových látok, hormonálnych a protinádorových liekov je možné.

Torakocentéza pleurálnej dutiny sa môže vykonávať v lôžkovom aj ambulantnom prostredí. Počas zákroku pacient sedí s vystretým chrbtom a mierne naklonený dopredu. Manipulácie je možné vykonávať aj v polohe na chrbte - najmä ak je pacient pripojený na umelú pľúcnu ventiláciu. V takejto situácii sa pacient umiestni na okraj pohovky, ruka na strane torakocentézy sa umiestni za hlavu a pod oblasť opačného ramena sa umiestni valček (uterák).

Zákrok sa vykonáva v lokálnej postupnej (vrstvovej) anestézii: anestetikum (anestetický roztok) sa infiltruje do kože, následne do podkožného tkaniva, periostu rebier, medzirebrových svalov a parietálnej pleury. V niektorých prípadoch môže byť potrebná ľahká sedácia s podávaním liekov, ktoré pomôžu pacientovi zostať pokojný a uvoľnený počas celého zákroku a po ňom.

Torakocentéza a pleurálna punkcia sú minimálne invazívne zákroky, ktoré môžu byť diagnostické aj terapeutické a vykonávajú sa rutinne alebo urgentne. Biomateriál získaný počas zákroku sa označí a odošle na laboratórnu analýzu. Ak je množstvo výpotku malé a je prítomná krv, transportuje sa spolu s antikoagulanciom, aby sa zabránilo zrážaniu (zrážaniu).

Laboratórne testy sa vykonávajú na základe nasledujúcich ukazovateľov:

• Úroveň pH;
• Gramovo farbenie;
• Počet buniek a ich diferenciácia;
• Glukóza, bielkoviny, kyselina mliečna dehydrogenáza;
• Cytológia;
• Kreatinín, amyláza (ak existuje podozrenie na perforáciu pažeráka alebo zápal pankreasu);
• Index triglyceridov.

Transudatívna tekutina je zvyčajne číra, zatiaľ čo exudatívna tekutina je zakalená, žltohnedá a niekedy krvavá.

Ak je pH faktor nižší ako 7,2, je to indikácia na vykonanie drenáže po toracentéze.

Cytológia je nevyhnutná na identifikáciu nádorových štruktúr v pleurálnom priestore. Vďaka imunocytochemickej analýze je možné určiť ich charakteristiky a predpísať najoptimálnejšiu liečbu.

Výsev mikroflóry je dôležitý pre diagnostiku mikrobiálnej infekcie.

Kontraindikácie postupu

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie na vykonanie torakocentézy. Relatívne kontraindikácie zahŕňajú nasledovné:

• Nedostatok jasných informácií o oblasti lokalizácie tekutiny;
• Poruchy zrážanlivosti krvi, liečba antikoagulanciami;
• Deformity, anatomické zmeny hrudníka;
• Extrémne malé množstvo tekutiny (v tomto prípade je terapeutická torakocentéza nevhodná a diagnostická torakocentéza je problematická);
• Dermatologické infekčné patológie, pásový opar v oblasti vpichu;
• Dekompenzované stavy, závažné pľúcne patológie;
• Silné nekontrolovateľné záchvaty kašľa;
• Duševná nestabilita, ktorá bráni adekvátnemu vykonaniu postupu;
• Umelá ventilácia s pozitívnym tlakom (zvýšené riziko komplikácií).

Každý prípad kontraindikácie sa posudzuje individuálne, berúc do úvahy naliehavosť toracentézy.

Komplikácie po postupe

Takýto dôsledok torakocentézy, ako je kašeľ a bolesť na hrudníku, sa považuje za normálny a po niekoľkých dňoch ustúpi. Ak problém pretrváva dlhší čas alebo sa zhoršuje, je potrebné poradiť sa s lekárom. Konzultácia so špecialistom bude potrebná aj v prípade, že sa po torakocentéze objaví dýchavičnosť alebo silná bolesť na hrudníku. V niektorých prípadoch bude potrebné podať protizápalové lieky.

Aby sa predišlo vzniku nepriaznivých následkov po toracentéze, v niektorých prípadoch sa vykonáva rádiografia. Je to potrebné na vylúčenie pneumotoraxu, na určenie objemu zostávajúcej tekutiny a stavu pľúcneho tkaniva. Rádiografia sa odporúča najmä v prípade:

• Pacient je na ventilátore;
• Ihla bola vpichnutá dvakrát alebo viackrát;
• Počas torakocentézy bol z pleurálneho priestoru odstránený vzduch;
• Po toracentéze sa objavili príznaky pneumotoraxu.

Treba si tiež uvedomiť, že mechanické odstránenie výpotku z pleurálnej dutiny počas toracentézy nemá vplyv na príčinu jeho hromadenia. Naopak, pri rakovine prsníka alebo vaječníkov, malobunkovom karcinóme pľúc a lymfóme systémová chemoterapia takmer v polovici prípadov prispieva k normalizácii odtoku tekutiny z pleurálneho priestoru.

Riziká problémov počas a po toracentéze závisia od mnohých faktorov - v prvom rade od kvalifikácie a znalostí lekára. Ak je špecialista opatrný a má dostatočné skúsenosti s vykonávaním takýchto manipulácií, pravdepodobnosť komplikácií je minimalizovaná. Napriek tomu nie je možné takúto možnosť úplne vylúčiť.

Komplikácie po toracentéze môžu byť hrozivé alebo nie. Medzi najčastejšie hrozivé komplikácie patria:

• Pneumotorax - hromadenie vzduchu v pleurálnom priestore s následným kolapsom pľúc (pozorované u 11 % všetkých komplikácií);
• Hemotorax - hromadenie krvi v pleurálnom priestore (menej ako 1% prípadov);
• Poranenie sleziny alebo pečene (menej ako 1 % prípadov);
• Hnisavé procesy pohrudnice, empyém;
• Metastázy (pri malígnych nádoroch).

Nehroziace komplikácie hrudnej dutiny:

• Bolesť na hrudníku (viac ako 20 % prípadov);
• Neschopnosť odsať pleurálny výpotok (v 13 % prípadov);
• Kašeľ (viac ako 10 % prípadov);
• Subkutánne krvácania (v 2 % prípadov);
• Hromadenie podkožnej tekutiny - seróm (menej ako 1 %);
• Stresové mdloby v dôsledku arytmií a zníženého krvného tlaku.

Aby sa minimalizovalo riziko komplikácií po toracentéze, odporúča sa zveriť zákrok kvalifikovaným odborníkom s dostatočnými skúsenosťami s vykonávaním takýchto manipulácií. Profesionálny prístup, presnosť, starostlivosť a zodpovednosť voči každému pacientovi môžu minimalizovať pravdepodobnosť problémov.

Starajte sa o postup

Bezprostredne po ukončení hrudnej chrupavkovej angíny sa začína rehabilitačné obdobie. Aby bol jeho priebeh ľahký a pohodlný a aby sa znížilo riziko komplikácií, pacient by si mal byť vedomý zvláštností fázy rekonvalescencie. Okrem toho je potrebné dodržiavať niektoré odporúčania:

• Niekoľko hodín po ukončení torakocentézy by ste nemali opustiť nemocnicu. Odporúča sa ľahnúť si a odpočívať. Počas 3-4 hodín je potrebné sledovať vitálne funkcie, ako je krvný tlak, srdcová frekvencia, saturácia krvi kyslíkom.
• Ak sa objaví kašeľ, ale netrvá dlho a sám zmizne, nemali by ste sa obávať. Ak sa kašeľ zhoršuje, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, musíte čo najskôr navštíviť lekára.
• Na zmiernenie bolesti po zákroku sa môžu použiť analgetiká a nesteroidné protizápalové lieky.
• V oblasti vpichu sa môže vyskytnúť hematóm. Zvyčajne nevyžaduje žiadnu špecifickú liečbu a sám zmizne v priebehu niekoľkých dní.
• Je dôležité obmedziť fyzickú aktivitu, nebehať ani neskákať a nedvíhať ťažké predmety.
• Je vhodné prehodnotiť stravu a pitný režim.
• Rana po torakocentéze by sa mala ošetrovať dvakrát denne, vyhýbať sa kontaktu s vodou.
• Neodporúča sa navštevovať bazény, pláže, sauny, kúpele.

Ak sa budú dodržiavať vyššie uvedené odporúčania, je možné sa vyhnúť vzniku komplikácií.

Torakocentéza je jedným z hlavných zákrokov pre lekárov intenzívnej starostlivosti, personál intenzívnej starostlivosti a pohotovosti. Manipulácia má oveľa viac výhod ako možných rizík. Vývoj komplikácií je extrémne zriedkavý.