Hydrotorax

Patologická akumulácia seróznej tekutiny - transudátu alebo exsudátu - v pleurálnej dutine sa definuje ako hydrotorax.

Epidemiológia

Podľa klinických štatistík sa u pacientov so srdcovým zlyhaním vyvinie bilaterálny hydrotorax v 81 % prípadov, pravostranný hydrotorax v 12 % a ľavostranný hydrotorax v 7 %.

Pri rakovine pľúc sa hydrotorax vyskytuje u 7 – 15 % pacientov, pri reumatoidnej artritíde u 3 – 5 %. Pri cirhóze pečene sa táto patológia pozoruje u 5 – 6 % pacientov, pričom hydrotorax v pravej časti pleurálnej dutiny predstavuje približne 80 % prípadov. A pri hypoalbuminémii a nefrotickom syndróme v 90 % prípadov bilaterálneho hydrotoraxu.

Lekári identifikujú hydrotorax spojený s pankreatitídou u približne 25 % pacientov.

Príčiny hydrotorax

Hydrothorax je nezápalový typ pleurálneho výpotku a medzi najčastejšie príčiny takéhoto výpotku seróznej tekutiny do priestorov medzi listami okolitej pleury patrí chronické kongestívne zlyhanie srdca, cirhóza, malignita a/alebo metastázy.

Edém dolných končatín a hydrotorax pri srdcovom zlyhaní sú súčasťou syndrómu edému, ktorý sa vyskytuje pri dilatačnej kardiomyopatii a v prípadoch funkčného zlyhania pravej srdcovej komory. Zvýšenie množstva tkanivovej (intersticiálnej) tekutiny, ktorá presakuje do pleurálnej dutiny cez viscerálnu pleuru (jej vnútorný chlopňu), sa vyskytuje aj pri dekompenzovanom zlyhaní ľavej komory.

Hydrotorax pri cirhóze pečene sa spravidla vyvíja ako komplikácia patofyziologických porúch v terminálnom štádiu ochorenia. V tomto prípade môže objem pleurálneho transudátu presiahnuť 0,5 litra a častejšie sa tvorí na pravej strane pleurálnej dutiny - pravostranný hydrotorax.

U pacientov s renálnym zlyhaním a nefrotickým syndrómom sa kongestívny hydrotorax vyvíja na pozadí ťažkej hypoalbuminémie (znížená koncentrácia bielkovín v krvi). A počas renálnej substitučnej terapie u pacientov na peritoneálnej dialýze pre zlyhanie obličiek sa môže vyvinúť akútny hydrotorax.

Pravostranný alebo ľavostranný hydrotorax sa pozoruje aj v prípadoch pľúcnej embólie - pľúcna embólia (TELA); znížená funkcia štítnej žľazy u pacientov s hypotyreózou, autoimunitnou tyreoiditídou alebo myxedémom; pľúcna sarkoidóza; autoimunitné ochorenia (reumatoidná artritída alebo lupus).

Bilaterálny alebo obojstranný hydrotorax (výpotok v oboch pleurálnych dutinách) sa pozoruje v prípadoch poranenia hrudníka - traumatického hydrotoraxu. Ak je poranenie uzavreté, hydrotorax sa môže vyvinúť aj v prípade zlomeniny rebier, ale zlomenina rebier môže viesť k porušeniu integrity pleurálnej dutiny a ruptúre pľúc, čo v takýchto prípadoch vedie k pneumotoraxu.

Bilaterálny hydrotorax je tiež charakteristický pre exsudatívnu pleuritídu a v kombinácii s hydroperikardom sa môže vyskytnúť u pacientov so srdcovým zlyhaním, zápalom myokardu, pľúcnou sarkoidózou a systémovým lupus erythematosus.

Exsudatívny hydrothorax sa vyvíja pri exsudatívnej pleuritíde a pľúcnej embólii a ako jedna z nepriaznivých pľúcnych komplikácií pri akútnej pankreatitíde.

Hydrotorax v onkológii sa môže vyskytnúť pri akomkoľvek nádore, ktorý metastázuje do pleury alebo pľúc, ale hydrotorax sa najčastejšie pozoruje pri rakovine pľúc, mezotelióme pleury a rakovine prsníka. Hromadenie exsudátu v pleurálnej dutine sa môže vyskytnúť aj u pacientov s mediastinálnym non-Hodgkinovým lymfómom, hepatocelulárnym karcinómom a Meigsovým syndrómom pri rakovine vaječníkov.

Hydrotorax v tehotenstve je možný pri ťažkej preeklampsii, Burhaveho syndróme - spontánnej perforácii pažeráka v dôsledku hyperemézy (nezvládnuteľné vracanie tehotných žien), ako aj pri použití IVF (oplodnenie in vitro) - v dôsledku rozvoja syndrómu hyperstimulácie vaječníkov, ktorý sa môže vyskytnúť po stimulácii vývoja ovariálnych folikulov (indukcia ovulácie) - injekciami hCG (ľudský choriový gonadotropín).

Vo väčšine prípadov sa hydrotorax u detí vyvíja pri difúznych ochoreniach obličiek: akútnej a chronickej nefritíde, lipoidnej nefróze, anomáliách a ochoreniach renálnych artérií, zlyhaní obličiek a po peritoneálnej dialýze.

Keďže hydrotorax nie je spojený s infekčným zápalom, serózny výpotok tekutiny pri zápale pľúc s vírusovou alebo bakteriálnou etiológiou, kompetentní pneumológovia ho definujú ako parapneumonický pleurálny výpotok, nie ako hydrotorax pri pneumónii. A takýto výpotok sa vyvíja takmer v polovici prípadov pneumokokovej pneumónie. [ 1 ], [ 2 ]

Rizikové faktory

Okrem prítomnosti etiologicky súvisiacich ochorení sú rizikovými faktormi pre rozvoj hydrotoraxu:

• Fajčenie a zneužívanie alkoholu;
• Benígna azbestová pleuritída;
• Dresslerov syndróm;
• Polycystická choroba obličiek;
• Syndróm žltých nechtov na nohách, tiež známy ako primárny lymfedém;
• Ochorenia spojivového tkaniva vrátane systémovej sklerózy, granulomatózy s polyangiitídou, Stillova choroba (juvenilná reumatoidná artritída);
• Zvýšená priepustnosť kapilár;
• Ambulantná peritoneálna dialýza;
• Koronárny bypass;
• Rádioterapia v oblasti hrudníka;
• Dlhodobé užívanie liekov s ergotovými alkaloidmi, ako aj metotrexátu (antimetabolického činidla), antiarytmika amiodarónu a antiseptika nitrofurantoínu (furodonínu).

Patogenézy

Pri srdcovom zlyhaní je mechanizmus vzniku hydrothoraxu spôsobený patogenézou srdcového zlyhania, najmä znížením srdcového výdaja a prietoku krvi obličkami, zmenami vo vodno-elektrolytovej rovnováhe (retencia sodíka a hypernatrémia v dôsledku zvýšenej jeho spätnej absorpcie), zvýšeným objemom extracelulárnej tekutiny, hypervolémiou (zvýšený objem cirkulujúcej krvi), zvýšenou priepustnosťou cievnych stien a hydrostatickým tlakom v oboch obehoch.

Patogenéza hydrotoraxu u pacientov s cirhózou pečene sa vysvetľuje vývojom ascitu v dôsledku zvýšeného tlaku v portálnej žile - portálna hypertenzia. Kombináciou zvýšeného vnútrobrušného tlaku a negatívneho vnútrohrudného tlaku (vznikajúceho pri inhalácii) dochádza k pohybu tekutiny z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny cez malé defekty bránice (v blízkosti ich šliach).

Okrem toho zohráva kľúčovú úlohu významný pokles produkcie sérového globulárneho proteínu albumínu pečeňou - hypoalbuminémia - pri ktorej je narušená rovnováha distribúcie extracelulárnej tekutiny medzi krvnou plazmou a mimokrvným obehom a znižuje sa intravaskulárny onkotický (koloidno-osmotický) tlak, čo vedie k vstupu intravaskulárnej tekutiny do tkanív.

Mechanizmus vzniku exsudatívneho hydrotoraxu pri onkologických a autoimunitných ochoreniach sa pripisuje buď zvýšenej kapilárnej permeabilite, alebo nedostatočnej lymfatickej resorpcii.

Vývoj nezápalového pleurálneho výpotku pri zlyhaní obličiek ako súčasti nefrotického syndrómu je spôsobený znížením onkotického tlaku v dôsledku zvýšeného vylučovania albumínu močom a znížením jeho hladiny v krvnej plazme.

Ak sa v pleurálnej dutine nachádzajú zrasty (zrasty), ako aj akumulácia seróznej tekutiny vo viscerálnych pleurálnych záhyboch, vzniká obmedzený alebo drenážny hydrotorax. V závislosti od lokalizácie sa rozdeľuje mediastinálny, paramediastinálny, interradiálny (lobárny), kosto-bráničný (perikostálny), bráničný alebo bazálny hydrotorax. [ 3 ]

Príznaky hydrotorax

Hydrotorax je súčasťou pleurálneho syndrómu, ktorého prvými príznakmi sú pocit tiaže a tlaku na hrudníku, hoci ak sa v pleurálnej dutine nachádza malé množstvo výpotku, nemusia sa vyskytnúť žiadne zjavné príznaky.

Významná akumulácia tekutiny spôsobuje typické respiračné príznaky. Rôzna intenzita inspiračnej dýchavičnosti pri hydrotoraxe je teda dôsledkom kompresie pľúc nadmernou intrapleurálnou tekutinou.

Pri hydrotoraxe sa vyskytuje zvýšená únava, vlhké sipoty pri dýchaní, cyanóza kože, opuch krčných žíl a neproduktívny kašeľ. Hlboké nádychy môžu spôsobiť bolesť v mediastine.

Klinické prejavy hydrotoraxu pri cirhóze sa líšia od asymptomatického priebehu až po závažné respiračné zlyhanie. Pri hydrotoraxe súvisiacom s cirhózou sa môže vyskytnúť aj subfebrilná teplota, hoci v iných prípadoch dochádza k miernemu poklesu telesnej teploty.

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo hydrotoraxu? Dôsledkom významného objemu výpotku v pleurálnej dutine môže byť posunutie srdca, ako aj kompresia pľúcneho tkaniva, čo vyvoláva jeho zhutnenie - atelektázu pľúc (alebo ich jednotlivých segmentov) s reštriktívnym respiračným zlyhaním a rozvojom respiračného zlyhania.

Tým sa znižuje minútový objem dýchania, vyvíja sa hypoxia (nedostatok kyslíka v arteriálnej krvi) a hyperkapnia (zvýšenie hladiny oxidu uhličitého v krvi), čo vedie k systémovým multiorgánovým komplikáciám.

Okrem toho sa v mnohých prípadoch môže serózna tekutina opätovne hromadiť v pleurálnej dutine, čo znamená, že sa môže hydrotorax opäť objaviť.

Diagnostika hydrotorax

Pri diagnostike patologickej akumulácie seróznej tekutiny v pleurálnej dutine používajú pulmonológovia rôzne metódy:

• Palpácia pľúc;
• Auskultácia pľúc; auskultácia na hydrotorax preukáže vezikulárne dýchanie - významné zníženie respiračného šelestu;
• Perkusia pľúc, ktorá pri poklepávaní odhaľuje tupý zvuk, to znamená, že zvuk pri perkusii pri hydrothoraxe sa vyznačuje tupým tympanickým tónom, ktorý je charakteristický pre hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine.

Vykonáva sa punkcia pri hydrotoraxe - diagnostická toracentéza, viac informácií nájdete v časti - punkcia pleurálnej dutiny.

A vykonáva sa všeobecné klinické vyšetrenie pleurálnej tekutiny, odoberajú sa krvné testy (všeobecné a biochemické) a všeobecná analýza moču.

Medzi inštrumentálne diagnostické metódy na zobrazenie pleurálnej dutiny patrí röntgen pľúc, endoskopické vyšetrenie pleurálnej dutiny - torakoskopia, kontrastná ultrasonografia - pleurálny ultrazvuk a CT - počítačová tomografia hrudníka a CT pľúcna angiografia.

Röntgenové vyšetrenie hydrotoraxu ukáže stmavnutie pľúcneho poľa alebo jeho časti.

Hydrothorax na ultrazvuku vyzerá ako homogénna anechogénna oblasť, ktorej hranicami sú dva anechogénne horizontálne tiene zadných rebier a pľúcnej línie - parietálna a viscerálna pleura.

Počítačová tomografia umožňuje vizualizáciu pľúc, pohrudnice a pleurálnej dutiny; hydrotorax na CT sa zobrazuje ako prítomnosť homogénnej tekutiny podobnej vode v pleurálnej dutine. CT tiež poskytuje informácie na kvantifikáciu pleurálneho výpotku.

Odlišná diagnóza

Na overenie hydrotoraxu je potrebná diferenciálna diagnostika, predovšetkým diferenciálna diagnostika exsudátu a transsudátu.

Je potrebné rozlišovať medzi hydrotoraxom a viscerálnym zhrubnutím pleury, ktoré spôsobuje podobné príznaky ako exsudatívna pleuritída a hydrotorax, hydrotoraxom a edémom pri mediastinitíde (v dôsledku infekcie, po endoskopii horného mediastina alebo po operácii hrudníka); vzduchom v pleurálnej dutine - pneumotoraxom a hydrotoraxom; zhrubnutím pľúcneho tkaniva - atelektázou a hydrotoraxom; prítomnosťou krvi v pleurálnej dutine - hemotoraxom a hydrotoraxom. Tiež je potrebné rozlišovať medzi hydrotoraxom a pľúcnym emfyzémom.

Liečba hydrotorax

Pri liečbe hydrotoraxu by sa malo liečiť aj základné ochorenie, t. j. Základné ochorenie by sa malo liečiť:

• Liečba srdcového zlyhania
• Liečba chronickej pankreatitídy
• Liečba rakoviny vaječníkov atď.

Liečba hydrotoraxu pečene môže pozostávať z obmedzenia príjmu soli a vody s podávaním diuretík. Liečba hydrotoraxu pri cirhóze môže zahŕňať lieky na zníženie portálnej hypertenzie: beta-blokátory (propranolol, nadolol atď.) a statíny (napr. simvastatín).

Seróznu tekutinu z pleurálnej dutiny odstráňte perkutánnou torakocentézou (pleurocentézou), teda drenážou pleurálnej dutiny pri hydrothoraxe pod ultrazvukovou kontrolou pomocou trokaru - fixnej kanyly, cez ktorú sa drenážna trubica zavedie na správne miesto.

Transjugulárny intrahepatický portosystémový shunt (TIPS), nízkotlakové spojenie portálnej žily so susednými cievami, ktoré znižuje intrahepatický tlak prietoku krvi a odtok tekutiny do pleurálnej dutiny, má pozitívne výsledky pri hydrotoraxe pečene. [ 4 ]

Antibiotiká pri hydrotoraxe, vzhľadom na jeho neinfekčný pôvod, nie sú predpísané.

Alternatíva - ľudové prostriedky na hydrotorax - použitie fytoterapie: Odvary a/alebo nálevy z koreňov a odnoží rastlín, ako je diskúrénia sophia (Descurainia sophia), hľuznatá plutva (Asclepias tuberosa), pryšec kansujský (Euphorbia kansui) alebo pekinská mliečna múčka (Euphorbia pekinensis), laconos (Phytolacca americana), anjelik lesný (Angelica sylvestris), rebarbora liečivá (Rheum officinale).

Prevencia

Prevenciu hydrotoraxu uľahčuje včasná liečba etiologicky súvisiacich ochorení.

Predpoveď

Úspešná toracentéza a správna etiologická liečba základnej patológie vytvárajú predpoklady pre priaznivú prognózu výsledku hydrotoraxu, s výnimkou terminálneho štádia cirhózy pečene a autoimunitných ochorení.