Tymóm u dospelých a detí

Medzi pomerne zriedkavými novotvarmi odborníci rozlišujú tymóm, čo je nádor epitelového tkaniva týmusu, jedného z hlavných lymfoidno-žľazových orgánov imunitného systému.

Epidemiológia

Medzi všetkými druhmi rakoviny je podiel nádorov týmusu menší ako 1 %. Výskyt tymómu odhaduje WHO na 0,15 prípadov na 100 000 ľudí. Napríklad v Číne je celkový výskyt malígneho tymómu 6,3 prípadov na 100 000 ľudí. [ 1 ]

Tymóm predného mediastina, ktorý tvorí 90 % všetkých nádorov týmusu, predstavuje 20 % nádorov v tejto lokalizácii – v hornej časti hrudníka, pod hrudnou kosťou.

V iných prípadoch (nie viac ako 4 %) sa nádor môže vyskytnúť v iných oblastiach, a to je mediastinálny tymóm.

Príčiny tymómy

Biológia a klasifikácia neoplaziem súvisiacich s týmusom sú zložité medicínske otázky a presné príčiny tymického tymómu sú stále neznáme. Tento nádor sa vyskytuje rovnako u mužov aj žien a tymóm sa častejšie vyskytuje u dospelých.

Nádor týmusu u mladých ľudí, rovnako ako tymóm u detí, je však zriedkavý. Hoci týmus (žľaza týmus) je najaktívnejší v detstve, pretože vyvíjajúci sa imunitný systém vyžaduje veľké množstvo T-lymfocytov, ktoré táto žľaza produkuje.

Týmus, ktorý dosahuje svoju najväčšiu veľkosť počas puberty, sa u dospelých postupne involútne (zmenšuje) a jeho funkčná aktivita je minimálna.

Viac informácií v materiáli - Fyziológia týmusovej žľazy (tymusu)

Rizikové faktory

Dedičné ani environmentálne rizikové faktory predisponujúce k rozvoju tymómu neboli identifikované. A dnes sa vek a etnická príslušnosť považujú za rizikové faktory potvrdené klinickými štatistikami.

Riziko tohto typu novotvaru sa zvyšuje s vekom: tymómy sa častejšie pozorujú u dospelých vo veku 40-50 rokov, ako aj po 70 rokoch.

Podľa amerických onkológov je v Spojených štátoch tento nádor najčastejší u Aziatov, Afroameričanov a obyvateľov tichomorských ostrovov; tymóm je najmenej častý u belochov a Hispáncov. [ 2 ]

Patogenézy

Rovnako ako príčiny, aj patogenéza tymómu zostáva záhadou, ale výskumníci nestratili nádej na jej vyriešenie a zvažujú rôzne verzie vrátane UV ožiarenia a žiarenia.

Týmus produkuje T-lymfocyty, zabezpečuje ich migráciu do periférnych lymfoidných orgánov a indukuje produkciu protilátok B-lymfocytmi. Okrem toho tento lymfoidno-žľazový orgán vylučuje hormóny, ktoré regulujú diferenciáciu lymfocytov a komplexné interakcie T-buniek v týmuse a tkanivách iných orgánov.

Tymóm je epitelový nádor a rastie pomaly - s proliferáciou normálnych alebo modifikovaných dreňových epitelových buniek (podobných normálnym). Odborníci poznamenávajú, že epitelové bunky, ktoré tvoria malígny tymóm, nemusia mať typické znaky malignity, čo určuje cytologické charakteristiky tohto nádoru. A jeho malígne správanie, pozorované v 30-40% prípadov, spočíva v invázii do okolitých orgánov a štruktúr.

Analýza vzťahu medzi tymómom a inými ochoreniami ukázala, že takmer všetky z nich majú autoimunitný charakter, čo môže naznačovať zhoršenú toleranciu imunokompetentných buniek a vznik pretrvávajúcej autoimunitnej reakcie (bunková autoreaktivita). Najčastejším pridruženým stavom (u tretiny pacientov) je myasténia s tymómom. Myasténia gravis je spojená s prítomnosťou autoprotilátok proti acetylcholínovým receptorom neuromuskulárnych synapsií alebo proti enzýmu svalovej tyrozínkináze.

Bola tiež preukázaná korelácia medzi nádormi tohto typu a takými súčasne sa vyskytujúcimi autoimunitnými ochoreniami, ako sú: polymyozitída a dermatomyozitída, systémový lupus erythematosus, aplázia erytrocytov (u polovice pacientov), hypogamaglobulinémia (u 10 % pacientov), bulózne dermatózy (pemfigus), perniciózna alebo megaloblastická anémia (Addisonova choroba), nešpecifická ulcerózna kolitída, Cushingova choroba, sklerodermia, difúzna toxická struma, Hashimotova tyreoiditída, nešpecifická aortoarteritída (Takayasuov syndróm), Sjögrenov syndróm, hyperparatyreóza (nadbytok parathormónu), Simmondsova choroba (panhypopituitarizmus), Goodov syndróm (kombinovaná imunodeficiencia B- a T-buniek).

Príznaky tymómy

V 30 – 50 % prípadov nie sú žiadne príznaky rastu nádoru v epitelovom tkanive týmusu a, ako poznamenávajú rádiológovia, tymóm sa náhodne objaví na röntgenovom snímku hrudníka (alebo CT vyšetrení) počas vyšetrenia vykonaného z iného dôvodu.

Ak sa nádor prejaví, prvé príznaky sa prejavujú vo forme nepríjemných pocitov a tlaku v hrudníku a retrosternálnom priestore, ktoré môžu byť sprevádzané dýchavičnosťou, pretrvávajúcim kašľom, bolesťou na hrudníku nešpecifikovanej povahy a ďalšími príznakmi syndrómu hornej dutej žily.

Pacienti s myasténiou gravis s tymómom sa sťažujú na únavu a slabosť (napríklad ťažkosti so zdvihnutím ruky pri česaní vlasov), dvojité videnie (diplopia), ťažkosti s prehĺtaním (dysfágia) a pokles horných viečok (ptóza). [ 3 ], [ 4 ]

Etapy

Rast tymómu a stupeň jeho invazívnosti sú určené štádiami:

I – nádor je úplne zapuzdrený a neprerastá do tukového tkaniva mediastina;

IIA – prítomnosť nádorových buniek mimo kapsuly – mikroskopická penetrácia cez kapsulu do okolitého tukového tkaniva;

IIB – makroskopická invázia cez kapsulu;

III – makroskopická invázia susedných orgánov;

IVA – sú prítomné pleurálne alebo perikardiálne metastázy;

IVB – prítomnosť lymfatických alebo hematogénnych metastáz v extratorakálnych oblastiach.

Formuláre

Správanie týchto nádorov je nepredvídateľné a väčšina z nich sa môže vyvinúť do rakoviny a šíriť sa mimo žľazy. Tymómy teda môžu byť benígne alebo malígne; malígny (alebo invazívny) tymóm je nádor, ktorý sa správa agresívne. Väčšina západných odborníkov klasifikuje tymóm ako malígnu neopláziu. [ 5 ]

Po zlúčení a systematizácii predtým existujúcich klasifikácií nádorov týmusu experti WHO rozdelili všetky typy tymómov v závislosti od ich histologického typu.

Typ A je medulárny tymóm pozostávajúci z neoplastických epitelových buniek týmusu (bez jadrovej atypie); vo väčšine prípadov je nádor zapuzdrený a má oválny tvar.

Typ AB je zmiešaný tymóm, ktorý má zmes vretenových a okrúhlych epitelových buniek alebo lymfocytových a epitelových zložiek.

Typ B1 je kortikálny tymóm, pozostávajúci z buniek podobných epitelovým bunkám žľazy a jej kôry, ako aj z oblastí podobných dreni týmusu.

Typ B2 je kortikálny tymóm, ktorého novovytvorené tkanivo má opuchnuté epitelové retikulárne bunky s vezikulárnymi jadrami a súbormi T buniek a B buniek folikulov. Nádorové bunky sa môžu hromadiť v blízkosti ciev týmusu.

Typ B3 – epitelový alebo skvamoidný tymóm; pozostáva z lamelárne rastúcich polygonálnych epitelových buniek s atypiou alebo bez nej, ako aj z nenádorových lymfocytov. Považuje sa za dobre diferencovaný karcinóm týmusu.

Typ C – karcinóm týmusu s histologickou atypiou buniek.

Keď sa tymóm správa agresívne a invazívne, niekedy sa nazýva malígny.

Komplikácie a následky

Dôsledky a komplikácie tymómu sú spôsobené schopnosťou týchto novotvarov rásť do blízkych orgánov, čo vedie k narušeniu ich funkcií.

Metastázy sú zvyčajne obmedzené na lymfatické uzliny, pohrudnicu, osrdcovník alebo bránicu a extratorakálne (mimo hrudníka) metastázy – do kostí, kostrových svalov, pečene, brušnej steny – sú zriedkavé.

V prítomnosti tymómu majú pacienti takmer štvornásobne zvýšené riziko vzniku rakoviny a sekundárne malígne neoplazmy sa môžu nachádzať v pľúcach, štítnej žľaze a lymfatických uzlinách.

Okrem toho sa tymóm – aj po úplnej resekcii – môže recidívovať. Ako ukazuje klinická prax, recidívy tymómu sa vyskytujú v 10 – 30 % prípadov 10 rokov po odstránení.

Diagnostika tymómy

Okrem anamnézy a vyšetrenia zahŕňa diagnostika tymómu celú škálu vyšetrení. Predpísané testy sú zamerané na identifikáciu sprievodných ochorení a prítomnosti paraneoplastického syndrómu, ako aj na určenie možného šírenia nádoru. Ide o všeobecný a kompletný klinický krvný test, analýzu protilátok, hladinu hormónov štítnej žľazy a parathormónu, ACTH atď. [ 6 ]

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa vizualizáciu pomocou povinného röntgenového vyšetrenia hrudníka (v priamej a laterálnej projekcii), ultrazvuku a počítačovej tomografie. Môže byť tiež potrebné vykonať hrudnú magnetickú rezonanciu alebo PET (pozitrónová emisná tomografia).

Na röntgenovom snímku sa tymóm javí ako oválny, rovnomerne alebo mierne zvlnený tieň – laločnaté zhutnenie mäkkého tkaniva, mierne posunuté do strany vzhľadom na stred hrudníka.

Na CT sa tymóm javí ako rozsiahla akumulácia neoplastického tkaniva v mediastinálnej oblasti.

Pomocou biopsie tenkou ihlou aspiračnej biopsie (pod kontrolou CT) sa získa vzorka nádorového tkaniva na histologické vyšetrenie. Hoci schopnosť najpresnejšie určiť typ novotvaru je možná iba pri pooperačnej histológii - po jeho odstránení: kvôli histologickej heterogenite tymómov, čo komplikuje ich klasifikáciu do špecifického typu.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by mala brať do úvahy možnosť, že pacient má: tymomegáliu, hyperpláziu týmusu, tymolipóm, lymfóm, nodulárnu formu retrosternálnej strumy, perikardiálnu cystu alebo tuberkulózu intratorakálnych lymfatických uzlín.

Liečba tymómy

Liečba epitelového nádoru týmusu v štádiu I sa spravidla začína chirurgickým odstránením tymómu (úplnou mediálnou sternotómiou) so súčasnou resekciou týmusu – tymektómiou. [ 7 ]

Chirurgická liečba nádorov v štádiu II zahŕňa aj úplné odstránenie týmusu s možnou adjuvantnou rádioterapiou (pri vysokorizikových nádoroch).

V štádiách IIIA-IIIB a IVA sa kombinuje: chirurgický zákrok (vrátane odstránenia metastáz v pleurálnej dutine alebo pľúcach) – pred alebo po chemoterapii alebo rádioterapii. Perfúzna chemoterapia, cielená a rádioterapia sa môžu použiť v prípadoch, keď odstránenie nádoru neprináša očakávaný účinok alebo je nádor obzvlášť invazívny. [ 8 ]

Chemoterapia používa doxorubicín, cisplatinu, vinkristín, sunitinib, cyklofosfamid a ďalšie protirakovinové lieky. Chemoterapia sa podáva všetkým neoperovateľným pacientom. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba tymómu v štádiu IVB sa vykonáva podľa individuálneho plánu, pretože všeobecné odporúčania neboli vyvinuté.

Predpoveď

Tymómy rastú pomaly a šanca na úspešné vyliečenie je oveľa vyššia, ak sa nádor zistí v skorých štádiách.

Je zrejmé, že pri tymómoch v štádiu III-IV je prognóza v porovnaní s nádormi v štádiu I-II menej priaznivá. Podľa štatistík Americkej onkologickej spoločnosti, ak sa päťročná miera prežitia v štádiu I odhaduje na 100 %, v štádiu II na 90 %, potom pri tymómoch v štádiu III je to 74 % a v štádiu IV menej ako 25 %.