Rakovina prsníka (rakovina prsníka)

Rakovina prsníka alebo rakovina mliečnej žľazy sa vyskytuje u každej desiatej ženy. Úmrtnosť medzi postihnutými je približne 50 %. Hlavným dôvodom vysokej úmrtnosti je pokročilé štádium ochorenia. Pacientky so štádiom I a II, keď existuje reálna šanca na úspech operácie a priaznivé dlhodobé výsledky, teda v priemere na Ukrajine tvoria iba 56 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky rakovina prsníka

Príznaky rakoviny prsníka sú dosť variabilné a môžu byť podobné iným ochoreniam mliečnych žliaz. Medzi hlavné príznaky tohto ochorenia patria erózne útvary na bradavke a okolo nej, výtok z bradavky s krvou, narušenie hraníc mliečnej žľazy a trvalé stvrdnutie v žľaze. Stiahnutie bradavky a zvrásnenie kože, opuch prsníka a jeho deformácia môžu byť tiež príznakmi vývoja novotvaru. Treba mať na pamäti, že iba kvalifikovaný odborník dokáže rozlíšiť príznaky a stanoviť diagnózu, takže ak máte akékoľvek príznaky, ktoré vás obťažujú, mali by ste sa poradiť s mamológom.

Charakteristické klinické príznaky:

• nádor je zvyčajne jednostranný;
• veľkosti nádoru od niekoľkých milimetrov do 10 cm alebo viac;
• okraje nádoru sú nejasné, povrch je nerovný, hrboľatý, konzistencia závisí od histotypu;
• charakteristická lokalizácia - horný vonkajší kvadrant;
• asymetria mliečnych žliaz;
• zmeny na koži vo forme „plošiny“, „citrónová kôra“;
• pri Pagetovej chorobe - zmeny podobné ekzému a psoriáze v dvorci očného dvorca a bradavke;
• stiahnutie bradavky;
• krvavý výtok z bradavky;
• palpácia axilárnych, sub- a supraklavikulárnych lymfatických uzlín.

V závislosti od formy a typu ochorenia onkológ-mammológ rozlišuje rakovinu prsníka a rozlišuje nasledujúce formy:

• Pri nodulárnej forme ochorenia môže palpácia odhaliť tvrdý, zaoblený útvar, ktorý nemá jasné hranice a spravidla nespôsobuje bolesť. Následne sa môže pozorovať stiahnutie a zvrásnenie kože, tvorba citrónovej kôry, nízka pohyblivosť alebo úplná nehybnosť novotvaru, zmeny vzhľadu bradavky a zväčšenie veľkosti lymfatických uzlín v oblasti podpazušia.
• V edematóznej forme sa syndróm bolesti často neprejavuje, hrčka sa vyznačuje rýchlym rastom, koža a tkanivá mliečnej žľazy napučiavajú, sčervenajú, zhrubnú a včasné metastázy sa vyskytujú v axilárnych lymfatických uzlinách.
• Forma podobná erysipelu sa vyznačuje jasne vyjadrenou hyperémiou kože a výskytom útvarov na jej povrchu, ktoré pripomínajú plameňové jazyky. Nádor nie je pri palpácii hmatateľný, začervenanie kože môže postihnúť oblasť hrudníka, telesná teplota sa môže zvýšiť na štyridsať stupňov a dochádza k rýchlej metastáze do lymfatických uzlín.
• Pri forme podobnej mastitíde sa pozoruje vysoká teplota, zväčšenie prsníka alebo jeho jednotlivých segmentov, opuch, hyperémia, rýchly priebeh ochorenia a skorý výskyt metastáz.
• Pagetova choroba (poškodenie bradavky a dvorca okolo nej) sa vyznačuje oddeľovaním buniek v tkanivách a tvorbou vredov na bradavke. S postupom ochorenia sa bradavka ničí a na jej mieste sa objavuje ulcerózna formácia.
• Pri rakovine škrupiny sa prsník zmenšuje, jeho pohyblivosť je obmedzená, koža je zhrubnutá a nerovnomerná, podobne ako škrupina, a môžu byť postihnuté obe mliečne žľazy.
• Latentná forma sa môže prejaviť ako zväčšené lymfatické uzliny v axilárnej oblasti, zatiaľ čo samotný novotvar sa spravidla nedá nahmatať.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etapy

• Nulté štádium sa vyznačuje tým, že nádor sa nachádza v oblasti svojho výskytu a nepresahuje jeho hranice.
• Prvá fáza sa vyznačuje poškodením blízkych tkanív, veľkosť novotvaru zvyčajne nepresahuje dva centimetre, lymfatické uzliny nie sú ovplyvnené.
• V druhej fáze môže veľkosť novotvaru dosiahnuť päť centimetrov, postihnuté sú lymfatické uzliny v axilárnej oblasti na strane poškodeného orgánu, v tejto fáze lymfatické uzliny nerastú spolu a s okolitými tkanivami.
• Tretie štádium sa delí na dva typy - A a B. Pri type A veľkosť nádoru presahuje päť centimetrov, lymfatické uzliny sú značne zväčšené a zrastené navzájom alebo s blízkymi tkanivami. Pri type B nádor postihuje kožu mliečnych žliaz, hrudníka alebo lymfatických uzlín a môže mať rôzne veľkosti. Zaznamenáva sa aj hyperémia, zvrásnenie a sčervenanie kože, prsník alebo jeho jednotlivé segmenty zhustnú a zväčšia sa. Podobné príznaky sa pozorujú aj pri rozvoji mastitídy.
• V štvrtom štádiu nádor postihuje lymfatické uzliny v podpazuší a vo vnútri hrudníka a rozširuje sa aj za jeho hranice. Nádor sa môže rozšíriť aj do lymfatických uzlín nachádzajúcich sa nad kľúčnou kosťou, ako aj poškodiť pečeň, pľúca, mozog atď.

[ 12 ], [ 13 ]

Formuláre

V súčasnosti existujú dve akceptované klinické klasifikácie rakoviny prsníka.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikácia podľa štádií

• 1 - malý nádor s priemerom do 2 cm sa nachádza v hrúbke postihnutého orgánu, nešíri sa do okolitého tkaniva a pokožky a bez histologicky overeného poškodenia regionálneho lymfatického systému
• 2a - Priemer nádoru nie je > 5 cm, zasahuje do tkaniva, je prítomná adhézia na kožu: príznak vrások, bez metastáz
• 2b - Priemer nádoru nie je > 5 cm, zasahuje do tkaniva, je prítomná adhézia na koži: príznak vrásčitosti s poškodením jednotlivých axilárnych lymfatických uzlín
• 3a - Veľkosť > 5 cm v priemere. Zrastenie, vrastanie a ulcerácia kože. Preniknutie novotvaru do podkladových fasciálno-svalových vrstiev, ale bez regionálnych metastáz
• 3b - Nádory akejkoľvek veľkosti s viacerými axilárnymi alebo subklaviálnymi a subskapulárnymi metastázami
• 3c - Nádory akejkoľvek veľkosti s metastázami do supraklavikulárnych lymfatických uzlín alebo identifikovanými parasternálnymi metastázami
• 4 - Rozsiahle postihnutie orgánov s disemináciou cez kožu alebo rozsiahlou ulceráciou. Veľkosť nádorovej uzliny (uzlín) je akákoľvek, uzliny sú pevne fixované na hrudníku, s metastázami alebo bez metastáz do regionálnych lymfatických uzlín. Prítomnosť vzdialených metastáz.

[ 18 ], [ 19 ]

Klasifikácia rakoviny prsníka pomocou TNM

• T1 - Nádor menší ako 2 cm bez postihnutia kože, bradavky (okrem Pagetovej choroby) a fixácie k hrudnej stene
• T2 - Nádor 2-5 cm s obmedzenou retrakciou, zvrásnenou kožou, retrakciou bradavky so subarzolárnou lokalizáciou nádoru, Pagetova choroba presahujúca bradavku
• TZ - Nádor 5-10 cm alebo kožné lézie v tej či onej forme alebo fixácia k prsnému svalu
• T4 - Nádor väčší ako 10 cm alebo kožné lézie akejkoľvek formy, ktoré presahujú veľkosť nádoru, ale nachádzajú sa v postihnutom orgáne, alebo fixácia mliečnej žľazy k hrudnej stene

Regionálne lymfatické uzliny

• N0 - Regionálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné
• N1 - Husté, dislokované lymfatické uzliny sú hmatateľné
• N2 - Axilárne lymfatické uzliny sú veľké, zrastené, organicky pohyblivé

Vzdialené metastázy

• M0 - Jednostranný opuch supraklavikulárnych alebo infraklavikulárnych lymfatických uzlín alebo paže
• M1 - Žiadne vzdialené metastázy

Prítomnosť vzdialených metastáz - kožné lézie mimo mliečnej žľazy, metastázy v opačnom podpazuší, metastázy v druhej mliečnej žľaze, metastázy v iných orgánoch

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klasifikácia rakoviny prsníka podľa WHO (1981)

1. Preinvazívne (intraduktálne a lobulárne).
2. Invazívne (duktálne, lobulárne, mukózne, medulárne, tubulárne, adenoidno-cystické, sekrečné, apokrinné, metaplastické).
3. Pagetova choroba (rakovina bradavky).

Podľa histologickej štruktúry sa rozlišujú:

• Intraduktálny a intralobulárny neinfiltrujúci karcinóm, tzv. karcinóm in situ;
• Infiltrujúci karcinóm;
• Špeciálne histologické varianty karcinómov:
  • miechový;
  • papilárny;
  • mriežka;
  • sliznica;
  • dlaždicobunečná bunka;
  • Pagetova choroba.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Klinické formy rakoviny prsníka

Klinické formy rakoviny prsníka sú veľmi rozmanité. Často sa mýlia príznaky fibroadenómu prsníka, ktoré môžu napodobňovať závažnejšie ochorenie. Existujú nodulárne (najčastejšie), difúzne formy malígneho nádoru a Pagetov karcinóm. Pri nodulárnej forme môže byť nádor guľovitý, hviezdicovitý alebo zmiešaný. Nádorový uzol má hustú konzistenciu, zvyčajne bezbolestný, pohybuje sa iba s tkanivom prsnej žľazy. Často sa už v skorých štádiách nad ním zistí príznak zvrásnenia kože, príznak plošiny alebo príznak retrakcie. Významné lokálne rozšírenie procesu sa prejavuje opuchom kože (príznak „pomarančovej kôry“), vrastaním kože, ulceráciou, intradermálnymi diseminmi, retrakciou bradavky. Nodulárne obmedzene rastúce formy rakoviny sa vyznačujú pomalším priebehom a menšou intenzitou metastáz ako difúzne.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikácie a následky

Metastázy sa začínajú vyvíjať prakticky od okamihu vzniku malígneho nádoru. Jeho bunky vstupujú do lúmenu krvných alebo lymfatických ciev a presúvajú sa do iných oblastí, po ktorých začnú rásť a tvoriť metastázy, ktoré sa vyznačujú rýchlou alebo postupnou progresiou. Metastázy pri rakovine prsníka sa vyskytujú v podpazuší, pod kľúčnymi kosťami a nad kľúčnymi kosťami (lymfogénne metastázy). Hematogénne metastázy sa často tvoria v kostiach, pľúcach, pečeni a obličkách. Rakovina prsníka môže spôsobiť skryté metastázy, ktoré sa môžu prejaviť až sedem až desať rokov alebo aj viac po odstránení primárneho nádoru.

Metastázy sa vyskytujú predovšetkým cez lymfatický systém.

Regionálne lymfatické uzliny sú:

Axilárne (na postihnutej strane) a interpektorálne (Rotgerove lymfatické uzliny); nachádzajú sa pozdĺž axilárnej žily a jej prítokov a sú rozdelené do nasledujúcich úrovní:

• Úroveň 1 (dolná axilárna) - lymfatické uzliny umiestnené laterálne od laterálneho okraja malého prsného svalu;
• Úroveň 2 (stredná axilárna) - lymfatické uzliny umiestnené medzi mediálnym a laterálnym okrajom menšieho prsného svalu a interpektorálne (Rotgerove lymfatické uzliny);
• Úroveň 3 (apikálna axilárna) - lymfatické uzliny umiestnené mediálne od mediálneho okraja malého prsného svalu, vrátane podkľúčkových a apikálnych.

Vnútorné mliečne lymfatické uzliny (ipsilaterálne k postihnutému miestu) sa nachádzajú v endotorakálnej fascii v medzirebrových priestoroch pozdĺž sternálneho okraja. Akékoľvek iné lymfatické uzliny postihnuté metastázami, vrátane supraklavikulárnych, krčných alebo kontralaterálnych vnútorných mliečnych lymfatických uzlín, sa označujú ako vzdialené metastázy – Ml.

V čase stanovenia diagnózy sa regionálne metastázy zistia u 50 % pacientov.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika rakovina prsníka

Rakovina prsníka sa diagnostikuje podľa celosvetovo zavedených štandardov:

• Inšpekcia, palpácia;
• Biopsia je štúdium buniek žľazy, biopsia môže byť čiastočná alebo úplná (v prípade resekcie patologického sektora). Vykonáva sa pomocou tenkej ihly;
• Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetrenie žľazy a podpazušia;
• Mamografia je hlavnou súčasťou diagnostiky na určenie myómov, cýst, fibroadenómov, lokalizácie nádoru. Toto röntgenové vyšetrenie je absolútne bezbolestné a veľmi informatívne;
• Imunohistochemická analýza – stanovenie receptorov na estrogény, progesterón, t. j. rezistencia nádoru na hormonálnu liečbu. Materiálom na štúdium je nádorové tkanivo odobraté biopsiou;
• Analýza nádorových markerov.

Návšteva mamológa alebo gynekológa by mala byť povinná, aj keď samovyšetrenie neodhalí alarmujúce príznaky charakterizujúce malígny nádor. Takéto preventívne vyšetrenie by sa malo vykonávať aspoň raz ročne a ženy staršie ako 50 rokov by ho mali absolvovať raz za šesť mesiacov. Konzultácia by sa mala naplánovať na obdobie medzi 5. a 12. dňom menštruačného cyklu, pričom počítanie by sa malo začať od prvého dňa. Vyšetrenie sa vykonáva vizuálne a palpáciou. Vyšetreniu sa venuje aj symetria žliaz, prítomnosť možných zmien na koži, bradavkách a v podpazuší, kde sa nachádzajú lymfatické uzliny.

Röntgen žliaz - mamografia. Vyberá sa aj obdobie medzi 5. a 12. dňom cyklu, spravidla je mamografia predpísaná v deň vyšetrenia lekárom. Mamografia je povinná pre ženy staršie ako 40 rokov.

Často sa predpisuje aj duktografia alebo kontrastná mamografia. Takto sa vyšetrujú vývody žľazy na skryté patológie, ktoré môžu byť asymptomatické. Ak sa v vývodoch skrýva rakovina prsníka, röntgenový snímok ju zobrazí ako oblasť, ktorá nie je vyplnená kontrastom.

Ultrazvukové skenovanie pomáha špecifikovať stav a štruktúru skúmaného tesnenia. Týmto spôsobom možno rozlíšiť cysty, adenómy, benígne tesnenia, ktoré majú podobné príznaky ako malígne novotvary. Ak diagnóza stále nie je špecifikovaná pomocou vyššie uvedených metód, predpíše sa biopsia.

Biopsia môže diagnózu buď potvrdiť, alebo vylúčiť. Biopsia zahŕňa odber materiálu tenkou ihlou, tkanivo sa potom podrobí mikroskopickému vyšetreniu. Existujú prípady, keď odber materiálu ihlou nie je možný, vtedy sa tkanivo získa pomocou rezu alebo v dôsledku excízie (resekcie) patologickej oblasti žľazy.

Ak sa diagnostikuje malígny nádor žľazového tkaniva mliečnej žľazy, môže sa predpísať súbor ďalších vyšetrení. V závislosti od diagnózy štádia vývoja onkologického procesu sa predpisuje ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, panvových orgánov, MRI alebo CT a vyšetrenie kostrového systému.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Liečba rakovina prsníka

Hlavné terapeutické intervencie sa delia na lokálno-regionálne (chirurgický zákrok, rádioterapia) a systémové (chemoterapia, hormonálna terapia).

Liečba rakoviny prsníka zahŕňa komplexný prístup a zahŕňa chirurgický zákrok, chemoterapiu a rádioterapiu a hormonálnu liečbu. Výber metódy závisí od mnohých okolností, najmä od štruktúry nádoru, rýchlosti jeho vývoja, prítomnosti metastáz, veku pacientky, fungovania vaječníkov atď. Liečebný režim predpisuje iba skúsený odborník po dôkladnom vyšetrení. V počiatočných štádiách je možné malígny nádor úplne vyliečiť. Pri liečbe sa používajú nasledujúce metódy:

• Lumpektómia. Nádor sa odstráni spolu s priľahlými nepostihnutými tkanivami, pričom mliečna žľaza sa čiastočne zachová. Tento zákrok sa vykonáva výlučne v štádiu nula malígnych novotvarov a u mladých žien sa kombinuje s metódami rádioterapie.
• Sektorová resekcia postihnutého orgánu zahŕňa čiastočné odstránenie mliečnej žľazy a úplné odstránenie lymfatických uzlín v oblasti podpazušia, vykonáva sa v nultom a prvom štádiu ochorenia a kombinuje sa so sedeniami rádioterapie.
• Počas mastektómie sa odstráni mliečna žľaza a niektoré lymfatické uzliny, pričom sa zachová prsný sval. Pri rozšírenej mastektómii sa spolu so žľazou odstránia aj lymfatické uzliny v podkľúčnej a axilárnej oblasti. Pri rozšírenej radikálnej mastektómii s mliečnou žľazou a lymfatickými uzlinami sa čiastočne odstránia rebrá, hrudná kosť a prsný sval. Tento zákrok sa vykonáva v prípadoch, keď nádor prerastá do okolitého tkaniva.
• Chemoterapia pri rakovine prsníka pomáha eliminovať abnormálne bunky, ktoré sa mohli rozšíriť do iných oblastí. Táto liečba sa zvyčajne podáva dva týždne až dva mesiace po operácii počas troch až šiestich mesiacov.
• Hormonálna terapia je nevyhnutná na zastavenie vplyvu pohlavných hormónov (hlavne estrogénov) na malígne bunky, čo prispieva k ich rozvoju. Na tieto účely sa ženám predpisuje tamoxifen a v niektorých prípadoch sa odstraňujú vaječníky.
• Rádioterapia má lokálny účinok a pôsobí na lymfatickú drenáž. Pred operáciou sa predpisuje rádioterapia na zmenšenie veľkosti nádoru a elimináciu jeho najagresívnejších buniek. V pooperačnom období rádioterapia pomáha eliminovať nádorové bunky, ktoré môžu zostať v postihnutej oblasti aj mimo nej. Vedľajšie účinky rádioterapie sú plné popálenín kože, zápalu pľúc a zlomenín rebier.

Liečba rakoviny prsníka podľa štádií

Výber metódy liečby závisí predovšetkým od štádia ochorenia.

V štádiách I a IIa je indikovaná chirurgická liečba bez použitia ďalších terapeutických metód.

Rozsah chirurgickej liečby:

• Radikálna mastektómia podľa Holstel-Mayera.
• Rozšírená radikálna mastektómia.
• Poetiho operácia je radikálna mastektómia so zachovaním veľkého prsného svalu.
• Mastektómia s odstránením axilárnych lymfatických uzlín.
• Mastektómia.
• Radikálna resekcia mliečnej žľazy v kombinácii s parasternálnou lymfadenektómiou (endoskopická verzia).

Pri malígnych novotvaroch v štádiách III, IIIa a IIIb je indikovaná kombinovaná liečba - radikálna mastektómia s predoperačným ožarovaním alebo chemoterapiou.

Počas rádioterapie sa ožaruje mliečna žľaza a oblasti regionálnych metastáz.

Pri chemoterapii sa odporúča používať nasledujúce režimy:

• CMF (cyklofosfamid, metotrexát, 5-fluóruracil);
• AC (doxorubipín, cyklofosfamid);
• RAS (5-fluóruracil, doxorubipín, cyklofosfamid);
• ICE (ifosfamid, karboplatina, etopozid);
• Paklitaxel.

Pri malígnych novotvaroch v štádiu IIIb sa používa komplexná liečba: predoperačná rádioterapia, radikálna mastektómia a hormonálna terapia.

Princíp hormonálneho účinku spočíva v spomalení vývoja nádorových buniek alebo vyvolaní ich regresie pôsobením na hormonálne receptory. Hormonálna terapia sa môže vykonávať pomocou nasledujúcich metód:

• chirurgické odstránenie zdroja hormónov (ooforektómia, adrenalektómia, hypofyzektómia) alebo potlačenie funkcie orgánov ožiarením;
• podávanie hormónov na potlačenie funkcie endokrinnej žľazy (estrogény, androgény, kortikosteroidy);
• zavedenie antagonistov hormónov, ktoré súťažia na bunkovej úrovni (antiestrogény - tamoxifén; bromokriptín).

V štádiu IV, najmä pri prítomnosti viacerých vzdialených metastáz, liečba zahŕňa hormonálnu a chemoterapiu.

V posledných rokoch sa liečba rakoviny prsníka na celom svete čoraz viac zameriava na operácie zachovávajúce orgány.

Považuje sa za preukázané, že pacienti s ochorením v štádiu T1-2, N0-1 sú vhodní na liečbu zachovávajúcu orgány.

Objem operácie by mal zodpovedať ablastickým technikám, t. j. dostatočný na odstránenie celého nádoru s priľahlými tkanivami. Prax týkajúca sa regionálnych lymfatických uzlín zostáva kontroverzná. Adjuvantná polychemoterapia vykonávaná v pooperačnom období zvyšuje šance na priebeh bez relapsu.

Prevencia

V komplexe preventívnych opatrení zameraných na včasné odhalenie rakoviny prsníka zohráva samovyšetrenie hlavnú úlohu. Je vhodné, aby si žena v prvej fáze menštruačného cyklu raz mesačne prehmatala mliečne žľazy. Počas vyšetrenia je potrebné venovať pozornosť prítomnosti útvarov v hrúbke žľazy a identifikovať jej bolestivé oblasti.

Z inštrumentálnych metód preventívneho vyšetrenia mliečnych žliaz sa používa röntgenová mamografia a sonomamografia. Mamografia by sa mala vykonávať 5. až 12. deň od začiatku menštruačného cyklu. Štúdia je indikovaná ženám nad 40 rokov - pravidelne raz za 2 roky, po 50 rokoch - ročne.

Sonomamografia by sa mala vykonať:

• pri vyšetrení mliečnych žliaz u žien mladších ako 30 rokov;
• keď sa zistia rádiologicky husté formácie mliečnych žliaz a existuje podozrenie na malígny novotvar;
• ako je indikované u detí a dospievajúcich, tehotných a dojčiacich žien.

Rakovina prsníka je dnes jedným z najnebezpečnejších ženských ochorení. Zvláštnosťou tejto patológie je možnosť predchádzať tomuto ochoreniu a zastaviť ho, ak je diagnostikovaná včas. Preto je potrebné pravidelne vykonávať samopalpáciu žliaz a ešte vhodnejšie sú plánované preventívne vyšetrenia u špecialistu.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]