Rádioterapia pri rakovine prostaty

Predpokladá sa, že dlhodobé výsledky rádioterapie pri rakovine prostaty sú rovnaké ako pri chirurgickej liečbe a kvalita života nie je ovplyvnená. Od roku 1990 sa možnosti rádioterapie rozšírili vďaka zavedeniu kontaktného ožarovania a volumetrického plánovania. V posledných rokoch špecializované centrá čoraz viac využívajú moduláciu intenzity ožarovania.

Porovnávacie štúdie účinnosti rádioterapie (externej alebo kontaktnej) a prostatektómie pri lokalizovanom karcinóme prostaty zatiaľ neboli získané.

Chirurg a rádiológ sa podieľajú na výbere liečebnej taktiky. Malo by sa zohľadniť štádium ochorenia, Gleasonov index podľa Yandexu, hladina PSA, predpokladaná dĺžka života a vedľajšie účinky liečby. Pacient by mal dostať všetky informácie o diagnóze a možnostiach liečby. Konečné rozhodnutie robí pacient. Rovnako ako pri radikálnej prostatektómii sa Gleasonov index považuje za najdôležitejší prognostický faktor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Technika ožarovania rakoviny prostaty

Volumetrické plánovanie radiačných polí sa vykonáva na základe CT vyšetrenia vykonaného v polohe, v ktorej bude pacient ožarovaný. Prideľuje sa klinický objem (objem nádoru), ktorý spolu s okolitými zdravými tkanivami tvorí terapeutický objem. Viaclistové kolimátory automaticky dávajú radiačnému poľu požadovaný tvar. Vizualizácia radiačných polí umožňuje porovnanie skutočných polí so simulovanými v reálnom čase a korekciu odchýlok presahujúcich 5 mm. Volumetrické plánovanie pomáha zvýšiť dávku a tým aj účinnosť ožiarenia bez zvýšenia rizika komplikácií. Modulácia intenzity ožiarenia je možná na lineárnom urýchľovači vybavenom moderným viaclistovým kolimátorom a špeciálnym programom: pohyb chlopní kolimátora rovnomerne rozdeľuje dávku v radiačnom poli a vytvára konkávne izodózové krivky. Rádioterapiu (bez ohľadu na techniku) plánuje a vykonáva rádiológ, dozimetrista, inžinier-fyzik a programátor.

Rádioterapia rakoviny prostaty T _1-2c N ₀ M ₀

Pre pacientov s nízkym onkologickým rizikom T _{1-2b (} Gleasonov index menej ako 6, hladina PSA menej ako 10 ng/ml) je dávka externého ožiarenia 70-72 Gy; jej zvýšenie výsledky nezlepšuje.

Pri stredne rizikovej skupine (T2b _, hladina PSA 10 – 20 ng/ml alebo Gleasonovo skóre 7) zvýšenie dávky na 76 – 81 Gy významne zlepšuje 5-ročné prežívanie bez relapsu bez toho, aby spôsobilo závažné neskoré reakcie na ožarovanie. Randomizované štúdie ukázali, že zvýšenie dávky žiarenia je v skupine so stredne rizikovou skupinou opodstatnené. Jedna štúdia porovnávala účinok 70 a 78 Gy (s konvenčným a volumetrickým plánovaním) u 305 pacientov s nádormi T1 _{– 3} a hladinou PSA vyššou ako 10 ng/ml. Pri mediáne doby sledovania 40 mesiacov bolo 5-ročné prežívanie bez relapsu 48 % a 75 %. Ďalšia štúdia zahŕňala 393 pacientov s nádormi _{T1b – 2b} (v 15 % prípadov bolo Gleasonovo skóre nižšie ako 6, hladina PSA nižšia ako 15 ng/ml). V prvej skupine pacienti podstúpili ožiarenie prostaty protónovým lúčom v dávke 19,8 izogie, po čom nasledovalo ožiarenie väčšieho objemu žľazy v dávke 50,4 Gy. V druhej skupine bola dávka ožiarenia protónovým lúčom zvýšená na 28,8 izogie. Pri mediáne doby sledovania 4 roky bolo 5-ročné prežitie bez relapsu v prvej skupine významne vyššie ako v druhej. Optimálna dávka ešte nebola stanovená, ale pre každodennú prax možno odporučiť dávku 78 Gy.

Vo vysoko rizikovej skupine (T2c _, Gleasonovo skóre vyššie ako 7 alebo hladina PSA vyššia ako 20 ng/ml) zvýšenie dávky žiarenia zvyšuje prežívanie bez relapsu, ale nezabraňuje relapsom mimo panvy. Podľa randomizovanej štúdie, ktorá zahŕňala 206 pacientov (hladina PSA 10 – 40 ng/ml, Gleasonovo skóre najmenej 7 alebo rozšírenie nádoru za kapsulu; medián doby sledovania 4,5 roka), pridanie hormonálnej terapie k rádioterapii s volumetrickým plánovaním počas 6 mesiacov významne zvyšuje prežívanie, znižuje riziko úmrtia súvisiaceho s nádorom a predlžuje čas do začatia hormonálnej terapie.

Adjuvantná rádioterapia pri rakovine prostaty _T3

Adjuvantná rádioterapia je úspešnejšia u pacientov s dôkazom extrakapsulárnej invázie alebo pozitívnych chirurgických okrajov ako u pacientov s inváziou semenných vačkov alebo metastázami do lymfatických uzlín. Ak nádor presahuje kapsulu prostaty (pT3), riziko lokálnej recidívy dosahuje 10 – 50 %. Ako už bolo uvedené, riziko závisí od hladiny PSA, Gleasonovho skóre a prítomnosti nádorových buniek na okraji resekcie. Adjuvantná rádioterapia je dobre tolerovaná: závažné komplikácie močových ciest sa môžu vyskytnúť v 3,5 % prípadov; močová inkontinencia a striktúry v anastomotickej zóne sa nevyskytujú častejšie ako bez ožarovania. Päťročné prežitie bez relapsu je 12,2 % (v kontrolnej skupine – 51,8 %).

Ak je hladina PSA 1 mesiac po operácii pod 0,1 ng/ml a je zistená invázia kapsuly alebo semenného vačku (pT ₃ N ₀ ), nádorové bunky sú na okraji resekcie, je indikovaná adjuvantná rádioterapia. Začína sa ihneď po normalizácii močenia a hojení rán (po 3-4 týždňoch). Ďalšou možnosťou je dynamické pozorovanie v kombinácii s ožarovaním (pri hladine PSA vyššej ako 0,5 ng/ml). Keďže pri obsahu PSA vyššom ako 1 ng/ml sa účinnosť rádioterapie výrazne znižuje. Dávka žiarenia do lôžka odstránenej prostaty by mala byť najmenej 64 Gy. Rádioterapia sa zvyčajne vykonáva ihneď po operácii.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rádioterapia nádorov T _3-4 N ₀ M ₀ a T _1-4 N ₁ M ₀

Napriek úspechu včasnej diagnostiky sa takéto nádory v Rusku, žiaľ, pozorujú častejšie ako v rozvinutých krajinách. Vzhľadom na vysoké riziko mikrometastáz by ožarovacie pole malo zahŕňať nielen zväčšené (N ₁ ), ale aj zvonka nezmenené panvové lymfatické uzliny (N ₀ ). Izolované použitie rádioterapie je v takýchto prípadoch neúčinné, preto sa vzhľadom na hormonálne závislú povahu rakoviny prostaty kombinuje s hormonálnou terapiou.

Početné štúdie potvrdzujú výhody kombinovanej terapie: zníženie rizika vzdialených metastáz (v dôsledku deštrukcie mikrometastáz), zvýšenie účinku na primárny nádor - potenciálny zdroj nových metastáz (zvýšením apoptózy na pozadí ožiarenia).

Profylaktické ožarovanie panvových lymfatických uzlín

Metastázy do panvových lymfatických uzlín zhoršujú prognózu, ale randomizované štúdie vykonané v 70. a 80. rokoch 20. storočia nepotvrdili účinnosť ich profylaktického ožiarenia. Radiačná expozícia lymfatických uzlín neovplyvňuje riziko lokálnej recidívy a prežitie. Partinove nomogramy a špeciálny vzorec umožňujú posúdiť riziko metastáz do lymfatických uzlín;

Riziko metastáz (%) = 2/3 PSA + (Gleasonovo skóre 6) x 10.

Biopsia lymfatických uzlín sa môže vykonať aj počas laparoskopie alebo laparotómie.

Modulácia intenzity ožiarenia

Modulácia intenzity žiarenia umožňuje zvýšiť dávku na 80 Gy s rovnomerným rozložením v nádore a bez ďalšieho poškodenia zdravých tkanív. Najväčšie skúsenosti s používaním modulácie má Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v New Yorku: v rokoch 1996 – 2001 dostalo 772 pacientov rádioterapiu v dávke 81 – 86,4 Gy. Pri mediáne doby pozorovania 2 roky (6 – 60 mesiacov) bolo riziko vzniku stredne závažnej radiačnej proktitídy 4 %, cystitídy 15 %; trojročné prežitie bez relapsu v skupine s nízkym, stredným a vysokým rizikom bolo 92 %, 86 % a 81 %. Metóda umožňuje zvýšiť radiačné frakcie, čím sa skracuje čas liečby (napríklad 70 Gy sa podáva v 28 frakciách po 2,5 Gy počas 5,5 týždňa).

Komplikácie rádioterapie pri rakovine prostaty

Pravdepodobnosť vzniku komplikácií po ožiarení závisí od zvolenej dávky, techniky ožiarenia, objemu ožiarených tkanív a tolerancie (rádiosenzitivity) zdravých tkanív vystavených žiareniu. Zvyčajne sa zaznamenávajú akútne vedľajšie účinky (počas 3-mesačného ožiarenia) a neskoré radiačné komplikácie (vyskytujúce sa do 1 mesiaca až 1 roka po ožiarení). Akútne reakcie (proktitída, hnačka, krvácanie, dysurické poruchy) vymiznú do 2-6 týždňov po ukončení ožiarenia.

Pred ožiarením sú pacienti vždy informovaní o riziku neskorých radiačných komplikácií močových ciest a gastrointestinálneho traktu (GIT), ako aj o erektilnej dysfunkcii. V štúdii Európskej organizácie pre výskum a liečbu nádorov (EORTT), ktorá sa uskutočnila v rokoch 1987 – 1995, dostalo 415 pacientov (90 % s nádormi T3 – 4 ₎ rádioterapiu v dávke 70 Gy; neskoré komplikácie boli zaznamenané u 377 pacientov (91 %). Stredne závažné komplikácie (zmeny v močových cestách a GIT; lymfostáza v dolných končatinách) boli zaznamenané u 86 pacientov (23 %): u 72 pacientov boli stredne závažné, u 10 pacientov závažné a u 4 pacientov (1 %) boli fatálne. Celkovo, napriek hláseným fatálnym výsledkom, boli závažné neskoré komplikácie zriedkavé, vyskytli sa u menej ako 5 % pacientov.

Podľa prieskumu pacientov spôsobuje rádioterapia s volumetrickým plánovaním a moduláciou intenzity impotenciu menej často ako chirurgický zákrok. Nedávna metaanalýza ukázala, že pravdepodobnosť udržania erekcie jeden rok po vonkajšej rádioterapii, prostatektómii šetriacej kavernózne nervy a štandardnom chirurgickom zákroku je 55 %, 34 % a 25 %. Pri analýze štúdií s dobou sledovania dlhšou ako dva roky tieto čísla klesli na 52 %, 25 % a 25 %, t. j. rozdiel medzi rádioterapiou a chirurgickým zákrokom sa zväčšil.

[ 10 ], [ 11 ]