Psychogénna bolesť brucha

Psychogénne poruchy tráviaceho systému vrátane bolesti brucha sú bežné v populácii aj u pacientov vyhľadávajúcich lekársku pomoc.

V populácii sa funkčné poruchy gastrointestinálneho traktu vo forme nejasnej alebo epizodickej dyspepsie podľa D. Morgana (1973) vyskytujú u 30 % ľudí. Takéto javy sú obzvlášť časté u detí. Sťažnosti na bolesti brucha v náhodnej vzorke detí sa zistili u 11 – 15 % [Aplay J., 1975]. V štúdiách W. Thomsona, K. Hea-tona (1981) sa 20 % skúmanej dospelej populácie sťažovalo na bolesti brucha (viac ako 6-krát počas roka).

Akútna bolesť brucha je známa ako dramatická situácia vyžadujúca urgentné, najčastejšie chirurgické, vyšetrenie a liečbu. Pomerne často je akútna bolesť brucha príznakom neorganických (psychogénnych, funkčných) gastrointestinálnych porúch. Dôkazom toho je fakt, že 10 – 30 % pacientov operovaných na akútny zápal slepého čreva má vzdialenúHistologické vyšetrenie slepého čreva neodhalilo žiadne zmeny, najčastejšie sú takýmito pacientkami mladé ženy.

Špeciálne štúdie pacientov s bolesťami brucha, operovaných za prítomnosti zdravého slepého čreva, odhalili časté poruchy v duševnej sfére (predovšetkým depresívne prejavy) a veľké množstvo stresujúcich životných udalostí.

V štruktúre morbidity gastrointestinálneho traktu zaujíma funkčná (psychogénna) genéza gastrointestinálnych porúch veľký podiel. Podľa W. Dolleho (1976) sa gastrointestinálne poruchy psychogénneho pôvodu zisťujú u 30 – 60 % pacientov s ochoreniami tráviaceho systému. U pacientov trpiacich rôznymi gastrointestinálnymi ochoreniami s depresívnymi poruchami sa u 64 % nepodarilo nájsť organický substrát, pričom sa zistili bolesti brucha a syndróm dráždivého čreva.

Bolesť brucha, ktorá nie je podmienená organickými zmenami a je opakujúca sa, sa zistila u 90 – 95 % chorých detí s gastrointestinálnymi poruchami. U pacientov s psychogénnymi gastrointestinálnymi poruchami sa bolesť brucha ako hlavný prejav zistila u 30 % pacientov. Psychogénna povaha chronickej bolesti sa zistila u 40 % pacientov s abdominoalgiou.

Bolesť brucha psychogénnej povahy

Tento článok sa bude zaoberať bolesťami brucha (abdominalgiou), ktoré nie sú spojené s organickými ochoreniami gastrointestinálneho traktu a gynekologickej sféry a ktoré predstavujú veľkú diagnostickú ťažkosť v praktickej medicíne. Treba hneď zdôrazniť, že bolesti brucha, o ktorých sa bude hovoriť, majú zvyčajne polyfaktoriálnu etiológiu a patogenézu; hlavnými článkami sú tu psychogénne, neurogénne, endokrinné, metabolické a iné mechanizmy alebo ich kombinácie.

V literatúre sa takéto bolesti často označujú všeobecným termínom „neorganická“, ktorý zdôrazňuje absenciu tradičných morfologických zmien, ktoré sú základom ochorenia, pre organické ochorenia gastrointestinálneho traktu alebo gynekologickej sféry. Lekári k takýmto záverom spravidla dospejú po klinickej analýze a použití moderných metód vyšetrovania brušných orgánov (endoskopia, najčastejšie panendoskopia, rádiografické a röntgenové vyšetrenie, ultrazvuk, počítačová tomografia), ako aj po diagnostickej laparoskopii a biopsii rôznych orgánov.

Použitie týchto moderných, pomerne spoľahlivých výskumných metód ovplyvnilo ďalší vývoj teórie neorganickej bolesti brucha.

Diagnóza neorganickej bolesti brucha je však zložitá otázka, takmer vždy skúšobný kameň pre lekára, ktorý musí vyriešiť skutočnú hádanku - rovnicu s mnohými neznámymi. Lekár sa zvyčajne rozhodne pre jednu alebo druhú diagnózu v závislosti od osobného sklonu, vlastných skúseností alebo klinickej „inšpirácie“.

Vzhľadom na náročnosť diagnostikovania neorganickej bolesti brucha a vysoký potenciál diagnostických chýb sa v minulosti zriedkavo vykonávalo hodnotenie bolesti brucha ako nesúvisiacej s ochoreniami brucha; možno to bolo úplne opodstatnené. V tomto štádiu by mali byť klinické prístupy k hodnoteniu bolesti brucha aktívnejšie. Na túto možnosť naznačujú nasledujúce okolnosti:

1. Výskum fenoménu bolesti v posledných rokoch ukázal, že pocit bolesti je mimoriadne zložitý a viacúrovňový jav z hľadiska mechanizmov psychogenézy. Bolesť, ktorá má určitú lokalizáciu v rámci orgánu alebo systému, má zároveň aj „supraorgánový“ charakter, čo sa najzreteľnejšie prejavuje pri chronickej bolesti.
2. V posledných rokoch sa čoraz viac ukazuje, že pozitívna diagnostika pri určovaní povahy ochorenia je absolútne nevyhnutná. Na diagnostiku napríklad psychogénneho ochorenia je okrem spoľahlivého vylúčenia organického základu ochorenia potrebná aj prítomnosť faktov preukazujúcich psychogénnu genézu tohto utrpenia.
3. Pokrok v štúdiu psychosomatických základov mnohých ochorení nielenže otvára veľké perspektívy v pochopení potreby jednotného pohľadu na fenomén človeka a štúdium jeho chorôb, ale umožňuje aj formovanie určitého pojmového aparátu u praktizujúcich lekárov. Zameranie sa iba na hľadanie a nachádzanie materiálneho substrátu ochorenia bez zohľadnenia psychosomatickej jednoty konkrétneho pacienta zužuje diagnostický prístup lekára a bráni mu v pochopení a videní možných ciest terapie. Najčastejšie sa s takýmito situáciami stretávame u lekárov chirurgických odborov.

Nedostatok skúseností a schopnosť lekára vykonávať jemnú, neštandardnú a nekonvenčnú analýzu pri hľadaní kauzálnych vzťahov medzi bolesťou a patológiou akéhokoľvek orgánu, najmä ak sa v ňom zistia drobné poruchy, vedie k tomu, že mnohí pacienti s bolesťami brucha neorganického pôvodu sa „z pacientov stávajú obeťami chirurgického excesu“ [strongorten-strongrivine J., 1986].

Klasifikácia bolesti brucha z pohľadu neurológa

V snahe systematizovať existujúce typy bolesti brucha je potrebné zdôrazniť tie aspekty, ktoré patria do kompetencie neurológa. Psychovegetatívne a neurologické mechanizmy zohrávajú odlišnú úlohu v patogenéze jedného alebo druhého typu bolesti brucha. Neurologický pohľad na tento problém sa však stáva čoraz potrebnejším vzhľadom na úspechy praktickej aj teoretickej neurológie. Samozrejme, medzi triedami psychogénnych bolestí brucha a bolestí spojených s organickými ochoreniami gastrointestinálneho traktu existuje celá skupina bolestí brucha, pri ktorých nie sú zjavnou príčinou bolesti ani psychogénne, ani organické faktory. Navrhovaná klasifikácia je založená na patogenetickom princípe psychosomatickej jednoty v širšom zmysle slova. Analýza je zameraná na fenomén bolesti brucha a analýza sa vykonáva z pozície širokého neurologického prístupu, berúc do úvahy modernú klasifikáciu vegetatívnych porúch.

1. Bolesť brucha spojená s mozgovými (suprasegmentálnymi) autonómnymi poruchami
   • Bolesť brucha psychogénneho pôvodu
   • Bolesť brucha zmiešanej povahy (psychogénna s endogénnymi inklúziami)
   • Bolesť brucha ako prejav duševného (endogénneho) ochorenia
   • Brušná migréna
   • Epilepsia s brušnými záchvatmi
   • Abdominálna forma spazmofílie (tetánia)
   • Bolesť brucha u pacientov s hyperventilačným syndrómom
   • Periodické ochorenie
2. Bolesť brucha spojená s periférnymi (segmentálnymi) autonómnymi poruchami
   • Poranenie solar plexu
   • „Žalúdočné“ tabetické krízy
   • Porfýria
   • Bolesť brucha vertebrogénneho pôvodu
   • Skleróza multiplex
   • Syringomyelia
   • Nádory mozgu a miechy
3. Bolesť brucha spôsobená gastrointestinálnymi ochoreniami neznámej etiológie.
   • Syndróm dráždivého čreva.
   • Dyspepsia.

Patogenéza bolesti brucha psychogénneho pôvodu je spojená s tvorbou komplexu patologických cerebrobrušných súvislostí (priamych a inverzných). Afektívne poruchy, najčastejšie úzkostno-depresívneho charakteru, neurotického charakteru v dôsledku ich prepojenia s vegetatívnymi a endokrinnými, humorálnymi reakciami, vedú k narušeniu vegetatívno-viscerálnej (gastrointestinálnej) regulácie a súčasne znižujú prahy vegetatívneho (viscerálneho) intraceptívneho vnímania. To vedie k zvýšeniu úzkosti, čo ďalej zvyšuje vegetatívnu dysfunkciu. Organizáciu percepčnej aktivity narúša množstvo faktorov, ako je hyperventilácia, zvýšená neuromuskulárna dráždivosť, zvýšená motilita gastrointestinálneho traktu (to sme dokázali štúdiom dynamiky senzorických a bolestivých prahov).

Patogenéza psychogénnej bolesti brucha

Hlavné kritériá pre diagnostiku bolesti brucha:

1. prítomnosť bolesti brucha bez organických zmien vo vnútorných orgánoch alebo pri určitých zmenách, ktoré nedokážu vysvetliť závažnosť bolesti (algicko-organická disociácia);
2. súvislosť a zapojenie psychických faktorov do fenoménu bolesti:
   • prítomnosť určitej časovej súvislosti medzi objektívnymi stresujúcimi udalosťami v živote pacienta, nástupom a priebehom (zintenzívnenie, zhoršenie, zníženie, vymiznutie, zmena) bolesti brucha;
   • prítomnosť určitého prepojenia medzi dynamikou psychogénnej situácie, subjektívnymi zážitkami pacienta a priebehom bolesti brucha;
   • prítomnosť faktorov, ktoré by mohli vysvetliť lokalizáciu bolesti (prítomnosť anamnézy bolesti brucha v okolí pacienta - model symptómov), patologické (choroba, úraz) a fyziologické (tehotenstvo) stavy, prítomnosť v štruktúre psychogénnych situácií, ktoré by prispeli k patologickej fixácii pozornosti na oblasť brucha atď.;
3. Bolesť brucha nie je príznakom duševnej (psychiatrickej) choroby.

Psychogénna bolesť brucha - diagnostika

Bolesť brucha pri abdominálnej migréne sa najčastejšie vyskytuje u detí a dospievajúcich, ale často sa vyskytuje aj u dospelých pacientov. Ako abdominálne ekvivalenty migrény môže byť bolesť brucha sprevádzaná vracaním a hnačkou. Vracanie je zvyčajne pretrvávajúce, imperatívne, so žlčou, neprináša úľavu; bolesť je silná, difúzna, môže byť lokalizovaná v oblasti pupka, sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, bledosťou, studenými končatinami. Vegetatívne sprievodné klinické prejavy môžu mať rôznu závažnosť, niekedy ich jasný prejav tvorí pomerne jasný obraz jedného alebo druhého variantu vegetatívnej krízy. Trvanie bolesti brucha sa v týchto situáciách líši - od pol hodiny do niekoľkých hodín alebo dokonca niekoľkých dní. Trvanie vegetatívnych sprievodných prejavov sa tiež môže líšiť. Je dôležité zdôrazniť, že prítomnosť hyperventilačných zložiek v štruktúre vegetatívnych prejavov môže viesť k prejavom a zintenzívneniu tetanických príznakov, ako sú necitlivosť, stuhnutosť, svalové kontrakcie a kŕče v distálnych končatinách (karpálne, karpopedálne kŕče).

Psychogénna bolesť brucha - príčiny a príznaky

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]