Psychogénna bolesť brucha - Príčiny a príznaky

Brušná migréna

Bolesť brucha pri abdominálnej migréne sa najčastejšie vyskytuje u detí a dospievajúcich, ale často sa vyskytuje aj u dospelých pacientov. Ako abdominálne ekvivalenty migrény môže byť bolesť brucha sprevádzaná vracaním a hnačkou. Vracanie je zvyčajne pretrvávajúce, imperatívne, so žlčou, neprináša úľavu; bolesť je silná, difúzna, môže byť lokalizovaná v oblasti pupka, sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, bledosťou, studenými končatinami. Vegetatívne sprievodné klinické prejavy môžu mať rôznu závažnosť, niekedy ich jasný prejav tvorí pomerne jasný obraz jedného alebo druhého variantu vegetatívnej krízy. Trvanie bolesti brucha sa v týchto situáciách líši - od pol hodiny do niekoľkých hodín alebo dokonca niekoľkých dní. Trvanie vegetatívnych sprievodných prejavov sa tiež môže líšiť. Je dôležité zdôrazniť, že prítomnosť hyperventilačných zložiek v štruktúre vegetatívnych prejavov môže viesť k prejavom a zintenzívneniu tetanických príznakov, ako sú necitlivosť, stuhnutosť, svalové kontrakcie a kŕče v distálnych končatinách (karpálne, karpopedálne kŕče).

Analýza vzťahu medzi bolesťou brucha a cefalgickými prejavmi migrény má veľký význam pre klinickú diagnostiku. Možné sú teda rôzne varianty uvedených vzťahov: bolesť brucha sa môže zistiť súčasne so záchvatom cefalgickej migrény; cefalgické a abdominálne paroxyzmy sa môžu striedať; bolesť brucha môže byť v klinickom obraze hlavnou. V druhom prípade je diagnostika migrenóznej povahy bolesti brucha značne komplikovaná.

Pri stanovovaní diagnózy je potrebné zohľadniť nasledujúce znaky bolesti brucha tohto charakteru: prítomnosť určitej súvislosti s migrénou (pulzujúca, vyvolaná emóciami, meteorologickými faktormi, sprevádzaná fotofóbiou, intoleranciou hluku atď.), prevažne mladý vek, prítomnosť migrény v rodinnej anamnéze, paroxyzmálny priebeh, relatívne trvanie (hodiny alebo dokonca dni) paroxyzmu, určitý účinok antimigrénovej terapie, detekcia príznakov discirkulácie v cievach brušnej dutiny (napríklad zrýchlenie lineárnej rýchlosti prietoku krvi v brušnej aorte počas Dopplerografie), najmä počas paroxyzmu.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s viscerálnou (brušnou) formou epilepsie.

Treba tiež poznamenať, že špeciálne štúdie vykonané na takýchto pacientoch odhaľujú známky porúch vegetatívneho pozadia, reaktivity a podpory, hyperventilačno-tetanických prejavov a subklinických porúch minerálneho metabolizmu.

Epilepsia s brušnými záchvatmi

Bolesť brucha, ktorej jadrom sú epileptické mechanizmy, je napriek svojej dobrej známosti diagnostikovaná extrémne zriedkavo. Samotný fenomén bolesti, rovnako ako pri väčšine foriem bolesti brucha, nemôže naznačovať povahu bolesti, preto má pre diagnostiku zásadný význam analýza klinického kontextu, „syndromického prostredia“. Najdôležitejšou vecou v klinickom obraze bolesti brucha epileptického charakteru je paroxysmálna povaha a krátke trvanie (sekundy, minúty). Trvanie bolesti spravidla nepresahuje niekoľko minút. Predtým, ako sa bolesť objaví, môžu pacienti pociťovať rôzne nepríjemné pocity v epigastrickej oblasti.

Vegetatívne a psychické poruchy s bolesťami brucha môžu mať rôznu intenzitu. Nástup paroxyzmu sa môže prejaviť výraznou panikou (hrôzou), ktorá fenomenologicky pripomína prejavy panického záchvatu, ale náhly nástup a krátke trvanie umožňujú ľahké ich odlíšenie od skutočných panických porúch. Vegetatívne príznaky (bledosť, potenie, palpitácie, tlak na hrudníku, dýchavičnosť atď.) sú veľmi živé, ale krátkodobé. Provokujúcimi faktormi vzniku tohto paroxyzmu môžu byť rôzne stresy, preťaženie, nadmerná únava, svetelné podnety (TV, ľahká hudba). Niekedy má bolesť výrazný kŕčový (bolestivé kŕče) charakter. Počas paroxyzmu pacient v niektorých prípadoch pociťuje psychomotorickú úzkosť, rôzne, najčastejšie klinické, pohyby brušných svalov, dolnej čeľuste. Niekedy môže dôjsť k úniku moču a stolice. V niektorých prípadoch je obdobie po paroxyzme celkom charakteristické: výrazný astenický stav, ospalosť, letargia.

Diagnostické kritériá bolesti brucha epileptického pôvodu: paroxysmálna povaha, krátke trvanie záchvatu, iné prejavy epilepsie (iné typy záchvatov), výrazné afektívno-vegetatívne prejavy, prítomnosť množstva epileptických javov v štruktúre samotného záchvatu, stupor po záchvate bolesti. Elektroencefalografické vyšetrenie s rôznymi provokačnými metódami (vrátane deprivácie spánku v noci) môže byť veľkou pomocou pri objasňovaní epileptického pôvodu bolesti, ako aj pri dosahovaní pozitívneho účinku pri liečbe antikonvulzívami alebo pri zastavení záchvatu bolesti intravenóznym podaním seduxénu.

Pre účely klinickej diagnózy je potrebné rozlišovať medzi bolesťami brucha epileptického charakteru a brušnou formou migrény, tetánie, hyperventilácie a panických záchvatov.

Diferenciálna diagnostika abdominálnej epilepsie a migrény je obzvlášť náročná. Krátke trvanie záchvatu, zmeny v EEG a určitý účinok užívania antikonvulzív nám však umožňujú rozlíšiť tieto formy ochorenia s určitou mierou pravdepodobnosti.

Patogenéza bolesti brucha epileptického pôvodu je spojená s rôznymi situáciami. Na jednej strane môže ísť o prejav jednoduchého parciálneho záchvatu s vegetatívno-viscerálnymi poruchami v rámci fokálnych záchvatov (podľa najnovšej medzinárodnej klasifikácie epileptických záchvatov - 1981); na druhej strane o prejav vegetatívno-viscerálnej aury.

Abdominálna forma spazmofílie (tetánie) Viscerálna, vrátane abdominálnej, forma spazmofílie alebo tetánie je založená na fenoméne zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti, ktorá sa prejavuje viscerálnymi kŕčmi v orgánoch s hladkým svalstvom. V tomto ohľade je dôležitým znakom bolesti brucha najčastejšie jej periodická, spastická a bolestivá (kŕčová) povaha. Bolesť sa môže prejavovať paroxysmálne (niekedy je intenzita bolesti veľmi výrazná) aj trvalo. V druhom prípade sa pacienti sťažujú na „koliku“, pocit sťahovania, stláčania, kŕče v bruchu. Bolestivé brušné záchvaty môžu byť okrem charakteristickej bolesti sprevádzané nevoľnosťou a vracaním. Časté vracanie môže viesť k ešte väčšiemu zvýšeniu viscerálnych kŕčov v dôsledku straty tekutín a elektrolytov. Takáto analýza štruktúry pocitov bolesti, najmä paroxyzmálnych, dokáže odhaliť okrem špecifických, kŕčových pocitov bolesti aj ďalšie klinické javy, ktoré majú veľký význam pri identifikácii povahy bolesti brucha: ide o svalovo-tonické javy v končatinách (fenomén ruky pôrodníka, kŕče v nohách alebo kombinované karpopedálne kŕče), pocity spojené s dýchaním (hrudka v hrdle, ťažkosti s dýchaním). Charakteristická je aj prítomnosť rôznych typov distálnej parestézie (necitlivosť, brnenie, pocit plazenia sa) počas paroxyzmov aj mimo nich. Ak si lekár myslí, že pacient môže mať tetanické prejavy, mal by stanoviť príznaky naznačujúce zvýšenú neuromuskulárnu dráždivosť. Existujú určité diagnostické kritériá na identifikáciu tetanického syndrómu.

1. Klinické príznaky:
   • senzorické poruchy (parestézia, bolesť prevažne v distálnych častiach končatín);
   • svalovo-tonické javy (zníženie, kŕče, karpopedálne kŕče);
   • „pozaďové“ príznaky zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti, príznaky Chvosteka, Trousseaua, Trousseau-Bonsdorfa atď.;
   • trofické poruchy (tetanický katarakta alebo zakalenie šošovky, zvýšená krehkosť nechtov, vlasov, zubov, trofické poruchy kože);
2. Elektromyografické znaky (opakujúca sa aktivita vo forme dubletov, tripletov, multipletov počas ischémie ramena v kombinácii s hyperventiláciou).
3. Biochemické (najmä elektrolytové) poruchy (hypokalciémia, hypomagneziémia, hypofosfatémia, nerovnováha monovalentných a bivalentných iónov).
4. Účinok terapie zameranej na korekciu minerálnej nerovnováhy (podávanie vápnika, horčíka).

Treba poznamenať, že terapia tetanického syndrómu, zníženie zvýšenej neuromuskulárnej excitability, vedúce k výraznej regresii bolesti brucha, sú podľa nášho názoru významným dôkazom prítomnosti patogenetickej súvislosti medzi tetániou a bolesťou brucha, pričom nehovoríme o abdominoalgii na pozadí tetanických prejavov.

Patogenéza bolesti brucha pri tetánii je spojená s hlavným javom, ktorý je základom klinických prejavov - zvýšenou neuromuskulárnou dráždivosťou. Bola preukázaná súvislosť medzi zvýšenou neuromuskulárnou dráždivosťou a výskytom svalových kontrakcií a kŕčov v priečne pruhovaných aj hladkých svaloch (viscerálna forma spazmofílie alebo tetánie), s porušením (čisto subklinickým) minerálnej rovnováhy, s autonómnou dysfunkciou. V tomto prípade môžu byť rôzne úrovne nervového systému (periférna, spinálna, mozgová) „generátorom“ zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti.

Bolesť brucha u pacientov s hyperventilačným syndrómom zaznamenali mnohí výskumníci. Bolesť brucha bola nedávno identifikovaná ako samostatný klinický prejav v rámci hyperventilačných porúch. Bolesť brucha je najčastejšie lokalizovaná v epigastrickej oblasti, má charakter „žalúdočných kŕčov“ a v mnohých ohľadoch sa podobá bolesti opísanej pri tetánii. Je dôležité zdôrazniť, že syndróm bolesti brucha je vpísaný do špecifického klinického kontextu, ktorého zváženie pomáha identifikovať patofyziologický základ utrpenia. U pacientov sa najčastejšie vyskytujú dva varianty tohto klinického kontextu. Prvým sú iné gastrointestinálne poruchy (nevoľnosť, vracanie, škvŕkanie v bruchu, zápcha, hnačka, hrča v krku). Osobitné miesto medzi nimi zaujíma prejav spojený s „inváziou“ vzduchu do gastrointestinálneho traktu v dôsledku zvýšeného dýchania a častého prehĺtania, charakteristický pre pacientov s hyperventilačným syndrómom. Ide o pocit nadúvania, plynatosti, grganie vzduchom alebo jedlom, aerofágiu, pocit distenzie v žalúdku, v bruchu, tiaže, tlaku v epigastrickej oblasti. Druhým variantom klinických javov je porucha iných systémov: emocionálne poruchy, dýchacie (nedostatok vzduchu, nespokojnosť s inhaláciou atď.), nepríjemné pocity zo srdca (bolesť srdca, palpitácie, extrasystoly) a iné poruchy.

V štruktúre početných prejavov hyperventilačného syndrómu sa často vyskytujú príznaky zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti (tetánie). To zrejme súvisí s identitou viacerých znakov abdominálneho syndrómu, a to s kŕčovým charakterom bolesti. Veľký význam má analýza syndrómového „prostredia“ prejavov bolesti, hyperventilačný test, ktorý reprodukuje množstvo ťažkostí prítomných u pacientov, ktoré v čase vyšetrenia chýbajú, pozitívny test „dýchania do celofánového vrecka“, prítomnosť príznakov zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti a zníženie koncentrácie oxidu uhličitého v alveolárnom vzduchu.

Patogenéza bolesti brucha v kontexte hyperventilačných porúch je spojená s niekoľkými mechanizmami. Vyjadrená vegetatívna dysfunkcia je prirodzene sprevádzaná zhoršenou motilitou žalúdka a čriev, čo vedie k prudkému poklesu prahu vegetatívneho vnímania. Tento faktor spolu so zvýšenou neuromuskulárnou dráždivosťou a humorálnymi zmenami v dôsledku hyperventilácie (hypokapnia, alkalóza, minerálna nerovnováha atď.) určuje tvorbu silných intraceptívnych impulzov za podmienok znížených prahov (vegetatívne vnímanie, senzorické, bolesť). Vyššie uvedené mechanizmy, predovšetkým biologickej povahy, v kombinácii s radom psychologických charakteristík afektívnej a kognitívnej povahy, sú zrejme vedúce pri vzniku bolesti brucha u pacientov s hyperventilačnými poruchami.

Periodické ochorenie

V roku 1948 E. M. Reimanl opísal 6 prípadov ochorenia, ktoré nazval „periodické ochorenie“. Ochorenie sa vyznačovalo periodicky sa vyskytujúcimi záchvatmi akútnej bolesti v bruchu a kĺboch, sprevádzanými zvýšením teploty na vysoké čísla. Takéto stavy trvali niekoľko dní, po ktorých bez stopy zmizli, ale po určitom čase sa opäť objavili.

Periodické ochorenie postihuje pacientov takmer všetkých národností, ale najčastejšie sa prejavuje u zástupcov určitých etnických skupín, najmä u obyvateľov stredomorského regiónu (Arméni, Židia, Arabi). Brušný variant periodického ochorenia je hlavný a najvýraznejší.

Paroxyzmy bolesti brucha pri tomto ochorení majú okrem periodicity aj určitú stereotypiu. Charakteristický klinický obraz sa prejavuje svojráznymi paroxyzmami bolesti brucha, ktorých intenzita pripomína obraz akútneho brucha. V tomto prípade sa vyvíja obraz difúznej serozitídy (peritonitídy). Lokalizácia bolesti môže byť rôzna (epigastrická oblasť, podbruško, pravé hypochondrium, okolo pupka alebo celé brucho) a meniť sa od ataku k ataku. Častým sprievodným príznakom bolesti brucha je zvýšenie teploty, niekedy až na vysoké čísla (42 °C).

Brušný záchvat môže byť na samom začiatku alebo dokonca ako prekurzory sprevádzaný emocionálnymi a vegetatívnymi prejavmi u 85 – 90 % pacientov. Ide o pocit úzkosti, strachu, celkovú malátnosť, pulzujúcu bolesť hlavy, bledosť alebo hyperémia tváre, studené končatiny, zívanie, polyúria, kolísanie krvného tlaku, bolesť srdca, palpitácie, potenie. Počas vrcholu paroxyzmu sú pacienti pripútaní na lôžko kvôli silnej bolesti, pričom najmenšie pohyby bolesť zvyšujú. Palpácia odhaľuje prudké napätie svalov prednej brušnej steny; zaznamenáva sa ostro pozitívny Schetkin-Blumbergov príznak.

Vzhľadom na to, že bolesť brucha môže byť okrem horúčky sprevádzaná aj zvýšením sedimentácie erytrocytov (ESR) a leukocytózou, pacienti s periodickým ochorením často (47,8 %) podstupujú chirurgické zákroky, niektorí z nich (32,2 %) - opakované. U takýchto pacientov je brucho pokryté početnými chirurgickými jazvami („geografické brucho“), čo má určitú diagnostickú hodnotu. Z gastrointestinálneho traktu pacientov najčastejšie trápi nevoľnosť, vracanie, silná defekácia a ďalšie prejavy. Dôležitým aspektom bolesti brucha pri periodickom ochorení je trvanie záchvatu - 2-3 dni. Väčšina pacientov zaznamenáva množstvo faktorov, ktoré u nich môžu vyvolať záchvat: negatívne emócie, prepracovanosť, prekonaná choroba alebo chirurgický zákrok, menštruácia, konzumácia určitých potravín (mäso, ryby, alkohol) atď.

Hlavné kritériá pre diagnostiku bolesti brucha pri periodickom ochorení sú založené na analýze samotného záchvatu: rytmicky sa opakujúce záchvaty bolesti, ich trvanie (2-3 dni), prítomnosť difúznej seróznej peritonitídy, pleuritída, úplné vymiznutie bolesti v interiktálnom období. Medzi ďalšie kritériá ochorenia patria: nástup ochorenia v ranom detstve alebo počas puberty, etnická predispozícia a dedičná záťaž, komplikácie s amyloidnou nefrózou, časté artropatie, zmeny v priebehu ochorenia počas tehotenstva a laktácie, zvýšená sedimentácia erytrocytov, leukocytóza, eozinofília, autonómne poruchy atď.

Periodické ochorenie sa odlišuje od apendicitídy, pankreatitídy, cholecystitídy, porfýrie atď.

Etiológia a patogenéza periodického ochorenia sú stále neznáme. Početné teórie (infekčné, genetické, imunologická, endokrinná, hypotalamická atď.) zrejme odrážajú rôzne aspekty patogenézy tohto ochorenia. Mechanizmy tvorby symptómov sú založené na periodickom narušení priepustnosti cievnej steny a tvorbe seróznych výpotkov, serozitíde (peritonitída, pleuritída, zriedkavo perikarditída). Špeciálna štúdia neurologických aspektov periodického ochorenia odhalila u pacientov v interparoxyzmálnom období príznaky autonómnej dysfunkcie, organickú mikrosymptomatológiu, ktorá naznačovala zapojenie hlbokých mozgových štruktúr a účasť hypotalamických mechanizmov na patogenéze ochorenia.

Bolesť brucha spojená s periférnymi (segmentálnymi) autonómnymi poruchami

Lézie solar plexu (solaritída) s výskytom známych klinických prejavov, podrobne opísaných domácimi vegetológmi, sú v súčasnosti extrémne zriedkavé, prakticky ide o kazuistiku. Takéto opisy (s výnimkou traumatických a onkologických situácií) sa v svetovej literatúre prakticky nenachádzajú. Dlhoročné klinické skúsenosti Všeruského centra pre patológiu autonómneho nervového systému naznačujú, že u väčšiny pacientov s diagnózou „solaritída“, „solaralgia“, „solaropatia“ atď. sa po dôkladnej analýze nepreukázali žiadne presvedčivé príznaky lézií solar plexu, ako ani lézií iných vegetatívnych plexov. Prevažná väčšina takýchto pacientov má bolesti brucha psychogénnej povahy, trpí brušnou migrénou alebo myofasciálnou bolesťou, alebo má brušné prejavy hyperventilácie a tetánie. Uvedené príčiny bolesti môžu byť nezávislými klinickými syndrómami, ale najčastejšie sú súčasťou štruktúry psychovegetatívneho syndrómu trvalého alebo (častejšie) paroxyzmálneho charakteru.

Špeciálna štúdia dlhotrvajúcej a pretrvávajúcej bolesti brucha bez známok organického poškodenia periférneho autonómneho nervového systému a bez somatických organických porúch umožnila stanoviť hlavnú úlohu mentálneho faktora v vzniku uvedenej bolesti. Hĺbková analýza mentálnej sféry, autonómneho nervového systému a starostlivé dynamické meranie senzorických a bolestivých prahov v uvedenej skupine pacientov, ako aj u pacientov s organickými ochoreniami gastrointestinálneho traktu a v kontrolnej skupine umožnili identifikovať množstvo charakteristických vzorcov v patogenéze bolesti brucha, čo dokazuje nepochybnú psychovegetatívnu genézu tzv. solaritov. K tomu treba dodať, že adekvátnym štúdiom poškodenia periférneho autonómneho nervového systému by mali byť moderné špeciálne testy, podrobne opísané v časti venovanej metódam štúdia periférnej autonómnej insuficiencie. Príznaky ako bolesť v epigastrickej oblasti (trvalá alebo paroxyzmálna), bolestivé „vegetatívne“ body, „neuroinfekcie“ prekonané v minulosti atď. nemôžu slúžiť ako vážne kritérium pre diagnostiku „solaritídy“ alebo „solaralgie“, pretože sú to prirodzené situácie u pacientov s psychovegetatívnym syndrómom psychogénnej povahy.

Vo väčšine prípadov sú lézie solar plexu v podstate syndrómy solárneho podráždenia, ktoré sú dôsledkom rôznych ochorení brušných orgánov a iných systémov. Rakovina pankreasu a iných brušných orgánov sa často skrýva za príznakmi lézií solar plexu. Ďalšou príčinou môže byť trauma tejto oblasti. Tuberkulóza a syfilis môžu tiež postihnúť solar plexus lokálne aj prostredníctvom celkového toxického vplyvu.

„Žalúdočné“ tabetické krízy. Napriek tomu, že neskoré štádium syfilisu – tabes darsalis – je pomerne zriedkavé, neurológ by mal mať na pamäti aj túto patológiu. „Žalúdočná kríza“ zvyčajne napodobňuje bolesť pri žalúdočnom vrede, ochorení žlčových a obličkových kameňov alebo dokonca črevnej nepriechodnosti. Bolesť brucha zvyčajne začína bez prodromálneho obdobia, náhle a rýchlo dosahuje svoju maximálnu závažnosť. Bolesť je veľmi silná, neznesiteľná, ťahajúca, „trhajúca“, kŕčovitá. Najčastejšie je bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti, ale môže vyžarovať do ľavého hypochondria alebo bedrovej oblasti a môže byť difúzna. Pravidelne sa zintenzívňujúca bolesť môže trvať niekoľko dní a náhle ustúpiť. Neexistuje žiadna súvislosť medzi bolesťou a príjmom potravy a bežné lieky proti bolesti nemajú žiadny účinok.

Pri zaznamenaných záchvatoch bolesti brucha sú možné aj ďalšie gastrointestinálne poruchy: nevoľnosť, vracanie, ktoré však stav pacienta nezmierňujú. Palpácia brucha je bezbolestná, brucho je mäkké, avšak počas palpácie sa môžu vyskytnúť reflexné, alebo presnejšie mentálne (úzkostné) kontrakcie brušných svalov. Okrem bolesti brucha sa môžu objaviť aj prchavé bolesti v končatinách.

Možné sú aj viacrozmerné všeobecné a vegetatívne poruchy, ako je asténia, hypertermia, tachykardia, hypotenzia, niekedy mdloby, oligúria atď. Sérologické vyšetrenia a analýza neurologických symptómov sú dôležité pre rozpoznanie povahy opísaných bolestí, čo môže naznačovať prítomnosť skrytých alebo zjavných príznakov luetického poškodenia nervového systému u pacienta.

Patogenéza paroxyzmov bolesti pri tabes dorsalis nie je zatiaľ úplne objasnená. Selektívne lézie zadných stĺpcov, zadných koreňov a membrán miechy sa najčastejšie nachádzajú na dolnej hrudnej, bedrovej a sakrálnej úrovni (dolné tabes). Mechanizmus postihnutia zadných stĺpcov miechy zostáva nejasný. Spomedzi existujúcich hypotéz najbežnejšia predstava vysvetľuje mechanizmus poškodenia zadných stĺpcov ich kompresiou v miestach prechodu proliferatívnych procesov postihnutých zadných koreňov a membrán cez pia mater. Je možné, že tieto organické procesy narúšajú procesy nociceptívno-antinociceptívneho systému (podľa teórie hradlovej kontroly), čím vytvárajú množstvo podmienok pre vznik paroxyzmálnych prejavov bolesti.

Porfýria je rozsiahla skupina ochorení rôznych etiológií, ktorých základom je porucha metabolizmu porfyrínov. Jedným z najbežnejších variantov porfýrie je akútna intermitentná porfýria. Hlavným príznakom tejto formy ochorenia je abdominálny syndróm: periodicky sa vyskytujúca koliková bolesť v bruchu trvajúca niekoľko hodín až niekoľko dní. K bolesti sa môže čoskoro pridať vracanie, zápcha a menej často hnačka.

Patognomickým znakom porfýrie je vylučovanie červeného moču, ktorého intenzita závisí od závažnosti ochorenia. Špeciálna analýza odhalí pozitívnu reakciu na porfobilinogén v stolici a uroporfyrín v moči. Neskôr sa objavujú rôzne príznaky postihnutia nervového systému.

Diagnóza bolesti brucha spojenej s porfýriou je založená na kombinácii silnej bolesti s psychickými a neurologickými prejavmi, zmenami farby moču (červená farba pri absencii hematúrie, pozitívna kvalitatívna reakcia na porfobilinogén), prítomnosťou kožných zmien, zvážením faktorov (užívanie viacerých liekov), ktoré vyvolávajú záchvaty, a prítomnosťou rodinnej anamnézy.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s bolesťami brucha spôsobenými otravou olovom (olovená kolika), prekomatóznym stavom spôsobeným diabetes mellitus a neskorou periarteritídou. Klinický obraz všetkých týchto stavov je kombináciou bolesti brucha a poškodenia nervového systému (najmä jeho periférnej časti). Správna diagnóza je však možná len s prihliadnutím na klinické znaky a paraklinické údaje.

Etiológia a patogenéza porfýrie nie sú dostatočne študované. Najčastejšie sa vyskytujú geneticky podmienené porfýrie. Pozorujú sa aj difúznejšie lézie nervového systému - vo forme polyradikuloneuropatie alebo dokonca encefalomyelopolyradikuloneuropatie. Charakteristickým znakom neuropatií je ich prevažne motorický deficit. Horné končatiny môžu byť postihnuté závažnejšie ako dolné a proximálne svaly viac ako distálne. Možná je paréza tvárových a očných svalov. V niektorých prípadoch sa vyvinú kŕčové záchvaty. U niektorých pacientov môže byť postihnutý aj svalový systém (myopatická porfýria).

Bolesť brucha vertebrogénneho pôvodu

Bolesť brucha môže byť spojená s poškodením nervových útvarov (zadných koreňov) spondylogénneho pôvodu. Najčastejšie ide o degeneratívne zmeny v chrbtici, ale môžu sa vyskytnúť aj rôzne iné ochorenia (spondylóza, tuberkulóza, nádory, traumatické zmeny v chrbtici atď.).

Bolesť brucha nie je difúzna, ale lokalizovaná v inervačnej zóne konkrétneho segmentu miechy. Najčastejšie sa bolesť prejavuje na povrchu tela, v brušných svaloch, ale môže byť aj hlboká, viscerálna. Dôležitou charakteristikou syndrómu bolesti je jej súvislosť s pohybom trupu. Vstávanie z postele, ohýbanie, nakláňanie trupu, otáčanie môže spôsobiť alebo zhoršiť bolesť. Bolesť úzko súvisí aj so zmenami vnútrobrušného tlaku, ktoré sa prejavujú pri kašli, defekácii, namáhaní. Bolesť môže byť často jednostranná, môže sa kombinovať s bolesťou v dolnej časti chrbta alebo v chrbte. Bolesť je spravidla trvalá, môže byť tupá a pri provokácii sa stáva ostrou, ale priebeh bolesti môže byť aj paroxysmálny.

Vertebrogénny abdominálny syndróm sa osobitne vyznačuje ako jeden z bežných syndrómov poškodenia hrudnej a bedrovej chrbtice. Jeho frekvencia sa u pacientov s osteochondrózou chrbtice pohybuje od 10 do 20 %. Hlavné klinické prejavy sú rovnaké ako tie, ktoré sú opísané vyššie. Zároveň sa pozornosť venuje skutočnosti, že bolesť má boľavý, pulzujúci, praskavý alebo nudný charakter. Okrem bolesti brucha sa pacienti zvyčajne sťažujú na obmedzený pohyb v postihnutej časti chrbtice, pocit stuhnutosti v nej a stuhnutosť.

Existujú tri typy vertebrogénneho abdominálneho syndrómu: hrudný, bedrový a lumbosakrálny. Počas objektívneho vyšetrenia pacientov možno zistiť určité zmeny vo svaloch brušnej steny: zmenu tonusu (hypotónia, hypertenzia), zóny neuroosteofibrózy. Pohyby chrbtice sú spravidla obmedzené vo frontálnej a sagitálnej rovine, môžu sa vyskytnúť deformácie stavcov. Zisťuje sa napätie paravertebrálnych svalov a bolestivosť postihnutých vertebrálno-motorických segmentov. Na röntgenových snímkach sa odhaľujú degeneratívne zmeny. Diagnóza bolesti brucha vertebrogénneho pôvodu je založená na klinických charakteristikách bolesti: obmedzenie zodpovedajúce určitým segmentom, jednostrannosť, úzka súvislosť s pohybom a kolísanie vnútrobrušného tlaku; prítomnosť príznakov vertebrogénneho ochorenia - zmena tonusu, konfigurácia svalov brušnej steny a paravertebrálnej oblasti, obmedzenie pohybu. Dôležité sú výsledky röntgenového vyšetrenia.

Výskyt bolesti brucha pri osteochondróze chrbtice sa realizuje prostredníctvom vegetatívne-iritačných mechanizmov, visceromotorických reakcií, ktoré do značnej miery určujú výskyt neurodystrofických zmien v brušných svaloch.

Otázka patogenetických mechanizmov paroxyzmálnych prejavov bolesti je dôležitá. Okrem lokálnych a reflexných reakcií majú veľký význam mozgové, najmä hlboké, štruktúry mozgu, ktoré integrujú mentálne, vegetatívne a endokrinno-humorálne funkcie zapojené do javu chronickej bolesti v týchto situáciách. Bolesť brucha pri organických ochoreniach mozgu a miechy. Bolesť brucha v určitom štádiu vývoja neurologického ochorenia môže zastávať dôležité miesto v klinických prejavoch ochorenia. Najčastejšie sa bolesť brucha môže vyskytnúť pri skleróze multiplex, syringomyélii a mozgových nádoroch. Akútna bolesť brucha bola opísaná a vyskytuje sa aj pri akútnej encefalitíde, cievnych léziách nervového systému, encefalopatii a iných ochoreniach. V prípade poškodenia miechy akejkoľvek etiológie (nádor, myelitída, meningomyelitída atď.) môže postihnutie koreňov viesť k vzniku bolesti brucha, ktorej charakteristika bola uvedená v príslušnej časti. Bolesť brucha pri nádoroch štvrtej komory je veľmi intenzívna, sprevádzaná spontánnym vracaním bez predchádzajúcej nevoľnosti (mozgové vracanie). Nádory temporálnej (najmä v oblasti insuly) a hornej parietálnej lokalizácie môžu spôsobiť silnú viscerálnu, najčastejšie epigastrickú bolesť v oblasti brucha. Bolesť brucha pri skleróze multiplex a syringomyélii zriedkavo pôsobí ako vedúci syndróm v klinických prejavoch; najčastejšie je súčasťou pomerne výrazných neurologických porúch. Diagnóza sa stanovuje na základe vylúčenia somatického ochorenia a detekcie ochorenia nervového systému. Liečba bolesti brucha úzko súvisí s liečbou základného ochorenia.

Bolesť brucha pri gastrointestinálnych ochoreniach nejasnej etiológie V posledných rokoch sa čoraz viac ukazuje, že psychické faktory a autonómna dysfunkcia zohrávajú kľúčovú úlohu v patogenéze tzv. anorganických (funkčných) gastrointestinálnych ochorení. Analýza modernej literatúry o tejto problematike odhaľuje dve situácie, v ktorých môže byť abdominálny syndróm hlavným alebo jedným z hlavných prejavov ochorenia. Ide o syndróm dráždivého čreva a syndróm gastrickej dyspepsie. Hoci sú tieto dva patologické stavy do značnej miery identické, stále sa od seba líšia. Spája ich neznáma etiológia a nejasná patogenéza. Vzhľadom na nepochybnú úlohu psychovegetatívnych mechanizmov v patogenéze oboch stavov, prítomnosť bolesti brucha v ich klinických prejavoch naznačuje, že moderná vegetológia by mala byť zahrnutá do klinickej a vedeckej analýzy týchto stavov.

Syndróm dráždivého čreva je chronický patologický stav charakterizovaný bolesťami brucha v kombinácii s dysfunkciou čriev (hnačka, zápcha) bez straty chuti do jedla a úbytku hmotnosti, trvajúci najmenej 3 mesiace bez organických zmien v gastrointestinálnom trakte, ktoré by mohli vysvetliť existujúce poruchy. V americkej populácii sa syndróm dráždivého čreva vyskytuje u 8 – 17 % vyšetrených a medzi gastroenterologickými pacientmi je toto percento výrazne vyššie – 50 – 70. Pomer žien a mužov je 1,5:1. Najčastejšie sa syndróm vyskytuje v tretej dekáde života, hoci prípady ochorenia v detstve a starobe nie sú nezvyčajné. Bolestivý syndróm sa vyznačuje rôznymi prejavmi: od difúznej tupej bolesti až po akútnu, spastická; od konštantnej až po paroxyzmálnu bolesť brucha. U dospelých je bolesť najčastejšie lokalizovaná v ľavom dolnom kvadrante brucha, ale často aj v ľavom a pravom hypochondriu, okolo pupka (periumbilická bolesť je typická najmä pre deti), bolesť môže byť aj difúzna. Trvanie bolestivých epizód je od niekoľkých minút do niekoľkých hodín. Bolesť brucha môže pacienta trápiť celý deň, ale zaspávanie a spánok nie sú narušené. Paroxyzmálna bolesť je nepravidelná v trvaní aj v trvaní. V 90 % prípadov je bolesť sprevádzaná črevnou dysfunkciou (hnačka alebo zápcha). Hnačka je možná so zvýšenou bolesťou a bez ohľadu na prejavy bolesti.

Viacerí autori dokonca rozlišujú dva varianty syndrómu dráždivého čreva: s prevahou bolesti a s prevahou hnačky. Ráno pacienti niekoľkokrát (3-4-krát) vyprázdňujú črevá. Pri zápche sa stolica môže podobať „ovčím výkalom“, mať malý objem a akt defekácie je bolestivý. Chuť do jedla spravidla netrpí, telesná hmotnosť sa nemení. Niektorí pacienti majú intoleranciu na množstvo potravín.

Vyskytujú sa astenické, mierne depresívne a úzkostné poruchy, známky vegetatívnej dysfunkcie. Endoskopické vyšetrenia odhaľujú hyperalgéziu slizníc sigmoidálneho hrubého čreva. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje spastický stav rôznych častí čreva.

Diagnóza syndrómu dráždivého čreva je založená na klinických a paraklinických štúdiách. V moderných publikáciách venovaných tomuto problému sú medzi klinickými lekármi najpopulárnejšie nasledujúce diagnostické kritériá s určitým zameraním na hľadanie psychosomatického základu utrpenia:

1. Prítomnosť bolesti brucha bez organických zmien v gastrointestinálnom trakte.
2. Poruchy čriev (hnačka s riedkou stolicou alebo zápcha s malým objemom, guľovitou, tabletkovitou stolicou, podobnou „ovčím výkalom“).
3. Klinické prejavy sú konštantné alebo prerušované a trvajú viac ako 3 mesiace.
4. Absencia iných ochorení u pacienta, ktoré by mohli vysvetliť pôvod existujúcich porúch.

Etiológia a patogenéza nie sú jasné. Psychické zmeny vo forme úzkostných a depresívnych porúch sa vyskytujú u 70 – 90 % pacientov so syndrómom dráždivého čreva. Príznaky panických porúch u týchto pacientov miznú počas liečby antidepresívami súčasne s normalizáciou gastrointestinálnych funkcií, čo naznačuje existenciu súvislosti medzi týmito dvoma stavmi. Existujú aj určité dôkazy o úlohe hyperventilačných mechanizmov v patogenéze syndrómu dráždivého čreva.

Dyspepsia je definovaná ako bolesť brucha, diskomfort alebo nevoľnosť, ktorá sa vyskytuje prerušovane, trvá najmenej mesiac, nie je spojená s fyzickou aktivitou a neustúpi do 5 minút odpočinku [Talley N., Piper D., 1987].

Neulcerózna dyspepsia je dyspepsia, pri ktorej podrobné klinické vyšetrenie neodhalí organické zmeny a panendoskopia vylučuje akútny alebo chronický peptický vred, ezofagitídu a zhubné nádory.

Esenciálna dyspepsia bola definovaná ako neulcerózna dyspepsia, pri ktorej bolo ochorenie žlčových ciest vylúčené rádiologickým vyšetrením, syndróm dráždivého čreva a gastroezofageálny reflux boli vylúčené klinickými kritériami a neboli prítomné žiadne iné gastrointestinálne ochorenia alebo poruchy, ktoré by mohli vysvetliť klinické prejavy.

Existujú aj iné definície dyspepsie, napríklad jej zváženie v rámci syndrómu trávenia - poruchy procesov dutinového trávenia v žalúdku, tenkom alebo hrubom čreve.

Bolestivý syndróm pri dyspepsii je do značnej miery identický s bolesťou pri syndróme dráždivého čreva. Zvyčajne sa spája s pocitom ťažkosti, tlaku a plnosti po jedle v epigastrickej oblasti, grganím vzduchom alebo jedlom, nepríjemnou kovovou chuťou v ústach a niekedy so zníženou chuťou do jedla. Pacientov tiež trápi dunenie, nadúvanie a zvýšená peristaltika. Častejšie sa objavuje hnačka a niekedy zápcha. Takéto poruchy, napriek tomu, že pacientov obťažujú a spôsobujú im početné utrpenie a spôsobujú astenické a vegetatívne poruchy, významne neovplyvňujú sociálnu aktivitu pacientov vo všeobecnosti.

Okrem diskusie o faktoroch spôsobujúcich poruchy enzymatickej aktivity v dôsledku prekonaných ochorení (gastritída, duodenitída, enteritída, kolitída) sa veľký význam pripisuje psychogénnym účinkom. Ukázalo sa, že psychosomatické mechanizmy môžu ovplyvniť tonus a motorické funkcie gastrointestinálneho traktu a spôsobiť poruchy rôzneho charakteru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]