Poranenia čriev: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Najväčší počet traumatických poranení čriev sa vyskytol počas vojny - išlo najmä o strelné poranenia a uzavreté poranenia v dôsledku nárazu tlakovej vlny. Počas Veľkej vlasteneckej vojny predstavovali poranenia hrubého čreva 41,5 % všetkých poranení dutých orgánov. Zo všetkých uzavretých poranení brušných orgánov bolo 36 % uzavretých poranení čriev; v 80 % prípadov bolo poškodené tenké črevo a v 20 % hrubé črevo.

V čase mieru sú poranenia čriev oveľa menej časté.

Boli vykonané pokusy o klasifikáciu traumatických poranení čriev. Tieto klasifikácie však nenašli uplatnenie kvôli svojej zložitosti. Podľa nášho názoru je pre praktickú prácu najprijateľnejšia klasifikácia navrhnutá A. M. Aminevom (1965), ktorá je založená na etiologickom princípe a anatomickej lokalizácii poranení konečníka a hrubého čreva. Nevýhodou tejto klasifikácie je nedostatok indikácií poškodenia tenkého čreva.

Poškodenie čriev v dôsledku uzavretej brušnej traumy v čase mieru sa pozoruje pri dopravných nehodách, pádoch z výšky, silnom stlačení, napríklad medzi nárazníkmi vagónov. Stupeň poškodenia čriev sa môže líšiť: pomliaždenie črevnej steny, viacnásobné a jednorazové ruptúry až po úplnú priečnu ruptúru čreva.

V prípadoch, keď sila nepôsobí kolmo na brucho (šikmý smer): črevo sa môže odtrhnúť od mezentéria v bodoch fixácie (proximálny jejunum a distálne ileum).

Keďže poranenia pri uzavretej brušnej traume sú zvyčajne kombinované, vznikajú značné ťažkosti pri diagnostike. Medzi klinické príznaky ruptúry čreva patrí akútna bolesť brucha v čase poranenia, rýchly pulz, citlivosť a napätie svalov brušnej steny počas palpácie brucha. Perkusia odhalí zmenšenie veľkosti pečeňových tupostí v dôsledku hromadenia plynu v subdiafragmatickom priestore. Zjavné príznaky peritonitídy sa objavujú nejaký čas po poranení.

Otvorené poranenia čriev vznikajú v dôsledku poranení brucha (strelná zbraň, nôž alebo akýkoľvek ostrý predmet).

Klinický obraz akútnych poranení dominuje bolesť brucha rôznej intenzity, vracanie, zvýšená pulzová frekvencia (nad 100 za 1 minútu), napätie brušných svalov a ostrá bolesť pri palpácii. Poklepanie brucha odhaľuje tuposť v bedrových oblastiach v dôsledku hromadenia tekutiny (rozliatie krvi, črevného obsahu alebo zápalového výpotku). Zaznamenáva sa retencia stolice. Plyny neprechádzajú. Nadúvanie brucha a absencia peristaltického šumu pri auskultácii naznačujú prítomnosť črevnej parézy.

Významné miesto v diagnostike otvorených a uzavretých poranení čriev má röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny, ktoré umožňuje identifikovať výskyt voľného plynu, hromadenie tekutiny v bočných častiach brucha a paralytickú črevnú obštrukciu.

Liečba poranení čriev je chirurgická. Metóda chirurgického zákroku sa volí v závislosti od povahy poškodenia.

Okrem vyššie opísaných poranení čriev existujú aj poranenia klasifikované A. M. Aminevom (1965) a B. L. Kandelisom (1980) ako domáce poranenia (poškodenie čriev počas lekárskych zákrokov, zlomeniny panvových kostí, operácie iných orgánov, poškodenie čriev cudzími telesami, popáleniny čriev atď.).

AM Aminev rozdeľuje poškodenie čriev počas lekárskych zákrokov do 3 skupín:

1. drobné poranenia (odtrhnutie, praskliny, natrhnutie prechodného záhybu análneho krúžku a sliznice). Takéto typy poranení nevyžadujú liečbu, rýchlo sa hoja;
2. stredne závažné poranenia (extraperitoneálna disekcia konečníka, poškodenie čriev bez narušenia integrity pobrušnice);
3. ťažké poranenia s narušením integrity pobrušnice alebo okolitých orgánov, komplikované infekciou brušnej dutiny alebo bunkových priestorov.

Mechanické poškodenie konečníka možno pozorovať pri rektálnej termometrii, vyšetrení v zrkadlách, očistných a terapeutických klystíroch. Pri rektoskopickom vyšetrení sme často museli vidieť povrchové traumatické poškodenie črevnej steny spôsobené hrotom klystíru, keď bol zákrok vykonaný nedostatočne profesionálne. Spravidla išlo o trojuholníkový defekt sliznice umiestnený pozdĺž prednej steny konečníka vo vzdialenosti 7-8 cm od konečníka.

Napriek tomu, že rektoskopia sa považuje za rutinné vyšetrenie a široko sa používa v klinickej aj ambulantnej praxi, v niektorých prípadoch ju môžu sprevádzať komplikácie, z ktorých najzávažnejšou je perforácia konečníka a sigmoidálneho hrubého čreva.

Perforáciu môže spôsobiť niekoľko dôvodov: porušenie vyšetrovacej techniky, výrazné patologické zmeny v črevnej stene, nepokojné správanie pacienta počas vyšetrenia.

Klinické prejavy komplikácií závisia od veľkosti perforácie, ako aj od virulencie črevnej mikroflóry a stupňa očisty čriev pred vyšetrením.

V momente poškodenia črevnej steny počas rektoskopie pacient pociťuje miernu bolesť v podbrušku, niekedy nevoľnosť. Tieto príznaky čoskoro vymiznú. Až po 2 hodinách sa objavia príznaky rozvinutej komplikácie.

V poslednom desaťročí sa v klinickej praxi široko používa metóda ako fibrokolonoskopia. Význam tejto metódy pre diagnostiku ochorení hrubého čreva je ťažké preceňovať. Existujú však správy o komplikáciách počas kolonoskopie, z ktorých najnebezpečnejšie sú perforácia a krvácanie.

Perforácia čreva môže vzniknúť v dôsledku poranenia čreva endoskopom, roztiahnutia čreva vháňaným vzduchom alebo patologických zmien v črevnej stene (rakovina, nešpecifická ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, divertikulárna choroba).

Krvácanie sa pozoruje počas biopsie cievnych útvarov (hemangiómov), po viacerých biopsiách u pacientov s ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou a tiež po elektrokoagulácii polypov.

Podľa odborníkov je akákoľvek komplikácia po kolonoskopii dôsledkom porušenia vyšetrovacej techniky. Prax ukazuje, že frekvencia komplikácií klesá s tým, ako endoskopista získava skúsenosti a zlepšuje sa vyšetrovacia technika.

Poškodenie análnej oblasti a konečníka ostrými a tupými predmetmi je typ poranenia, ktorý je pomerne zriedkavý. V literatúre 19. storočia sa na označenie takéhoto poranenia používal termín „pád na kôl“. Opisujú sa prípady pádu na rúčku mopu, lyžiarsku palicu, rúčku dáždnika. Poranenie má za následok akútnu bolesť v konečníku, až po bolestivý šok, a krvácanie. Dochádza k nutkaniu na defekáciu a prechodu stolice a plynov cez ranu. Poranenia tohto typu majú za následok rozsiahle a vážne poškodenie, ako je pretrhnutie stien konečníka a zvierača, perforácia panvového peritonea a poškodenie okolitých orgánov.

Sú opísané prípady poškodenia konečníka a sigmoidálneho hrubého čreva počas gynekologických a urologických operácií, lekárskych potratov a pôrodníctva. Poranenie konečníka vedie k infekcii, ktorá má za následok početné komplikácie (cystitída, pyelitída, flegmóna, rektovaginálne a iné fistuly, peritonitída).

Poškodenie čriev cudzími telesami. Ako je známe, cudzie telesá sa do čriev dostávajú po prehltnutí, zavedením cez konečník, preniknutím zo susedných orgánov a tvorením v črevnom lúmene (fekálne kamene).

Malé prehltnuté predmety sa zvyčajne pohybujú tráviacim traktom bez prekážok a sú prirodzene vylúčené. Núdzová situácia nastáva, keď cudzie teleso poškodí črevo alebo vedie k vzniku obštrukčnej obštrukcie.

Ostré cudzie telesá môžu spôsobiť perforáciu ktorejkoľvek časti čreva s tvorbou abscesu, ktorý sa počas vyšetrenia a dokonca aj počas operácie môže zameniť za malígny nádor.

Cudzie telesá sa niekedy dostanú do konečníka cez anus počas lekárskych zákrokov (najčastejšie hrotom klystíru), rektálnej masturbácie a sú tiež dôsledkom trestných činov. Cudzie telesá môžu preniknúť do čriev aj zo susedných orgánov a tkanív, napríklad pri strelných poraneniach.

Kazuistika zahŕňa prípady, keď obrúsky a gázové tampóny, ktoré zostali v brušnej dutine počas operácie, prenikli do čreva cez vzniknutú preležaninu a prirodzene vyšli von cez konečník.

Na záver by sme mali spomenúť cudzie telesá, ktoré sa tvoria v črevnom lúmene – fekálne kamene. Predpokladá sa, že pri normálnej funkcii čriev je tvorba fekálnych kameňov nepravdepodobná. Na vytvorenie kameňa a jeho dlhodobé zotrvanie v črevnom lúmene sú potrebné určité podmienky. Jednou z hlavných podmienok je ťažkosť s evakuáciou črevného obsahu, ku ktorej dochádza z viacerých dôvodov (jazvové striktúry čreva, zhoršená inervácia, atónia čreva).

V strede fekálneho kameňa sa nachádzajú husté nestráviteľné častice. Patria sem kôstky ovocia, suspenzia síranu bárnatého, žlčové kamene atď. Postupne sa kamene „obaľujú“ vo výkaloch, nasiaknu soľami a získavajú značnú hustotu. Niektoré druhy dlhodobo užívaných liekov (hydrogénuhličitan sodný, dusičnan bizmutitý, horečnaté soli) môžu prispieť k zhutneniu kameňov. Takéto husté kamene nasiaknuté soľami sa nazývajú pravé koprolity, na rozdiel od falošných, ktoré nemajú čas nasiaknuť soľami a zostanú mäkšie. Falošné koprolity môžu po olejových klystíroch samy vyjsť cez konečník alebo ich možno odstrániť cez konečník prstom (úplne alebo čiastočne). Príkladom falošných koprolitov sú fekálne kamene tvorené u starších pacientov trpiacich atóniou čriev.

Na odstránenie skutočných koprolitov veľkej veľkosti je potrebné uchýliť sa k operáciám (laparotómia, proktotómia). Nerozpoznané fekálne kamene môžu spôsobiť perforáciu čriev alebo viesť k črevnej obštrukcii.

Spontánne ruptúry konečníka. Patria sem traumatické ruptúry konečníka v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku. Bezprostrednou príčinou takejto traumy je zvyčajne výrazné jednorazové zvýšenie vnútrobrušného tlaku počas zdvíhania závaží, defekácie, močenia, úderu do brucha, kašľa, pádu alebo počas pôrodu. Patologicky zmenený konečník je náchylnejší na ruptúru. Preto sa spontánne ruptúry najčastejšie pozorujú u ľudí trpiacich rektálnym prolapsom, pretože pri tejto patológii sa črevná stena stenčuje a sklerotzuje.

Medzi príznaky prasknutého čreva patrí ostrá bolesť v podbrušku a konečníku v momente prasknutia, krvácanie z konečníka. Často dochádza k vypadávaniu slučiek tenkého čreva cez konečník.

Chemické popáleniny konečníka a hrubého čreva. Popáleniny sliznice konečníka a hrubého čreva vznikajú, keď sa amoniak, koncentrovaná kyselina sírová alebo určité látky náhodne zavedú do konečníka na terapeutické účely.

Medzi charakteristické klinické príznaky chemických popálenín konečníka a hrubého čreva patrí bolesť lokalizovaná v podbrušku a pozdĺž hrubého čreva, časté nutkanie na stolicu a výtok krvi a krvavých filmov z konečníka. V závažných prípadoch sa pozoruje vracanie, zimnica a horúčka.

Podľa údajov V. I. Oskretova a kol. (1977) zavedenie 50-100 ml amoniaku do konečníka v experimente spôsobilo popálenie konečníka a distálneho sigmoidálneho hrubého čreva, 400 ml - popálenie celého hrubého čreva.

Liečba pacientov s chemickými léziami sliznice hrubého čreva začína výplachom čriev teplou vodou (3-5 l) alebo neutralizačným roztokom (ak je známa látka, ktorá spôsobila popáleninu). Okrem toho sa podávajú analgetiká, sedatíva a kardiovaskulárne látky. Potom sa predpisujú olejové mikroklyzmy (rybí olej, rakytníkový olej, šípky, tampóny s Višnevského masťou). V prípade ťažkých popálenín (nekróza črevnej steny) je liečba chirurgická.

Ruptúry čreva v dôsledku pôsobenia stlačeného vzduchu sú v literatúre známe už od začiatku 20. storočia. Toto poranenie prvýkrát opísal G. Stone v roku 1904. Najčastejšie je takéto poškodenie dôsledkom neopatrnej manipulácie s hadicou z valca so stlačeným vzduchom. Prúd vzduchu preniká cez konečník do čreva, pretrhne ho a vyplní brušnú dutinu. V tomto prípade zvyčajne nie je poškodená ampula konečníka, chránená počas nafukovania stenami malej panvy. Ruptúry sa vyskytujú v supraampulárnej oblasti, ktorá sa nachádza nad panvovou bránicou, a v rôznych častiach hrubého čreva.

Najčastejšie sú ruptúry lokalizované v oblasti ohybov (rektosigmoidálny rez, zakrivenie sigmoidálneho hrubého čreva, slezinný ohyb). V dôsledku poranenia sa stolica rozstrekuje po brušnej dutine pod vplyvom stlačeného vzduchu. Ak sa parietálny peritoneum pretrhne súčasne s črevom, dochádza k intermuskulárnemu a subkutánnemu emfyzému. Zvyšujú sa javy extra- alebo intraperitoneálneho krvácania spojeného s poškodením ciev. Oneskorenie operácie prispieva k rozvoju panvovej peritonitídy.

[ 1 ], [ 2 ]