MODY-diabetes

Čo je diabetes MODY? Ide o dedičnú formu diabetu spojenú s patológiou produkcie inzulínu a zhoršeným metabolizmom glukózy v tele v mladom veku (do 25 rokov). Ochorenie má podľa ICD-10 kód E11.8.

V súčasnosti sa v endokrinológii používa termín MODY diabetes (Maturity Onset Diabetes of the Young) na definovanie monogénneho juvenilného diabetu – Monogénny diabetes u mladých – dedičných porúch v sekrécii pankreatického hormónu inzulínu, ktoré sa môžu prejaviť vo veku 10 až 40 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Podľa WHO má 1 – 2 % mladých pacientov s diabetes mellitus 2. typu nezávislým od inzulínu v skutočnosti juvenilný monogénny diabetes. Podľa hrubých odhadov postihuje diabetes MODY 70 až 110 ľudí na milión na celom svete.

Podľa štatistík Americkej diabetologickej asociácie predstavuje diabetes MODY až 5 % všetkých diagnostikovaných prípadov diabetu v Spojených štátoch.

Britskí endokrinológovia odhadujú prevalenciu monogénneho diabetu u mladých ľudí na 2 % všetkých diabetikov v krajine (t. j. približne 40 tisíc pacientov). Odborníci však poznamenávajú, že tieto údaje nie sú presné a navyše viac ako 80 % prípadov MODY je v súčasnosti diagnostikovaných ako bežnejšie typy ochorenia. Jedna zo správ britského diagnostického testovacieho centra uvádza údaj 68 – 108 prípadov na milión. Medzi Britmi sú najbežnejšími typmi diabetu MODY 3 (52 % prípadov) a MODY 2 (32 %).

Výskum vykonaný v Nemecku dospel k záveru, že až 5 % identifikovaných prípadov diabetu 2. typu pravdepodobne predstavuje fenotyp diabetu MODY a u pacientov mladších ako 15 rokov je toto číslo 2,4 %.

Podľa niektorých údajov sa u pacientov v ázijských krajinách pozoruje výrazne vyššia prevalencia diabetu MODY.

Podľa klinických štatistík sa najčastejšie diagnostikuje diabetes mellitus typu MODY 1, 2 a 3. A také odrody ako MODY 8 (alebo syndróm diabetu a exokrinnej dysfunkcie pankreasu), MODY 9, 10, 11, 13 a 14 sa zisťujú extrémne zriedkavo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny MODY-diabetes

Výskum identifikoval kľúčové príčiny diabetu MODY, a to geneticky podmienené ochorenie inzulín-sekrečnej funkcie endokrinných beta buniek pankreasu, sústredených v pankreatických ostrovčekoch (Langerhansových ostrovčekoch). Patológia sa dedí autozomálne dominantným spôsobom, teda ak má jeden z rodičov mutantnú alelu. Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj diabetu MODY sú rodinná anamnéza diabetu v dvoch alebo viacerých generáciách. To zvyšuje pravdepodobnosť prenosu genetickej poruchy na dieťa - bez ohľadu na telesnú hmotnosť, životný štýl, etnický pôvod atď.

Pre každý typ diabetu MODY boli identifikované špecifické patologické zmeny vrátane rôznych substitúcií aminokyselín, ktoré ovplyvňujú klinické príznaky ochorenia a vek jeho prejavu. A v závislosti od génu, v ktorom došlo k dedičným mutáciám, sa rozlišujú fenotypy alebo typy diabetu MODY. Doteraz boli mutácie identifikované v trinástich rôznych génoch: GCK, HNF1A, HNF4A, IPF1, HNF1B, NEUROD1, CEL, ABCC8, KCNJ11, INS, Pax4, KLF11, BLK.

Príčiny MODY diabetu 1 sú teda mutácie v géne HNF4A (hepatocytový nukleárny faktor 4-alfa). A MODY diabetes 2 sa vyvíja v dôsledku abnormality v géne enzýmu glukokinázy (GCK), ktorý je nevyhnutný na premenu glukózy na glykogén. Gén HNF4A reguluje množstvo inzulínu produkovaného pankreasom v reakcii na hladinu glukózy v krvi. U pacientov s týmto typom monogénneho diabetu (prejavuje sa od novorodeneckého obdobia do 16 – 18 rokov) sa hladina glukózy v krvi môže zvýšiť na 6 – 8 mmol/l, pretože citlivosť beta buniek pankreasu na glukózu je znížená.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenézy

Patogenéza diabetu MODY 3 je spojená s mutáciou v homeoboxovom géne HNF1A, ktorý kóduje hepatocytový nukleárny faktor 1-alfa. Diabetes sa prejavuje v adolescencii, vykazuje nízky renálny prah pre glukózu (glykozúria), ale s vekom sa hladina cukru v krvi zvyšuje.

Diabetes MODY 4 vzniká v dôsledku mutácie v géne IPF1 (kódujúcom faktor 1 promótora inzulínu v pankrease) a je sprevádzaný významnými funkčnými poruchami vo funkcii tohto orgánu. Diabetes MODY 5 vzniká v dôsledku mutácie v géne HNF1B (hepatocytový nukleárny faktor 1-beta); MODY 6 – v dôsledku mutácie v géne neurogénneho diferenciačného faktora 1 (Neurod1); MODY 7 – v géne KLF11 (regulujúcom hladiny expresie inzulínu v beta bunkách pankreasu).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky MODY-diabetes

Klinické príznaky diabetu MODY závisia od jeho genetického podtypu. Niektoré formy ochorenia – napríklad MODY 1 – sa prejavujú typickým obrazom hyperglykémie: polyúria (zvýšené močenie), polydipsia (zvýšený smäd) a laboratórne potvrdené ukazovatele zvýšenej hladiny cukru v krvi.

Kvôli nedostatku inzulínu pri diabete MODY 1 je možná progresívna forma, plná hladovania buniek sacharidmi - diabetická ketoacidóza, pri ktorej dochádza k narušeniu rovnováhy pH a zvýšeniu kyslosti krvi a intersticiálnych tekutín, čo je generalizovaná metabolická porucha s hrozbou kómy.

Zároveň môže byť monogénny juvenilný diabetes v mnohých prípadoch asymptomatický – ako pri fenotypoch MODY 2 a MODY 3 – a diagnostikuje sa náhodne, keď sa počas testu z iného dôvodu zistia mierne zvýšené hladiny glukózy.

Priebeh diabetu MODY 2 je teda sprevádzaný miernym zvýšením hladiny glukózy v krvi (nie viac ako 8 mmol/l) pri absencii iných príznakov.

A pri diabete MODY 3 sa prvé príznaky vo forme poruchy metabolizmu sacharidov a hyperglykémie objavujú u adolescentov počas puberty alebo o niečo neskôr. Okrem toho sa sleduje tendencia ku glukozúrii pri úplne normálnej hladine cukru v krvi a pred zistením diabetu sa môže vyvinúť nefropatia. S vekom sa dysfunkcia beta buniek pankreasu a inzulínová rezistencia pečene stávajú zreteľnejšími a v určitom štádiu pacienti potrebujú endogénny inzulín.

Príznaky diabetu MODY 4 sa môžu objaviť v akomkoľvek veku (najčastejšie po 18 rokoch až do staroby) a prejavujú sa ťažkou hyperglykémiou, insuficienciou (čiastočnou agenézou) pankreasu, ako aj malabsorpčným syndrómom (s úbytkom hmotnosti, dehydratáciou, anémiou, hnačkou, svalovou slabosťou, kŕčmi atď.).

Medzi najcharakteristickejšie klinické prejavy diabetu MODY 5 (u pacientov starších ako 10 rokov) špecialisti zdôrazňujú prítomnosť cystických útvarov v obličkách; vysoké hladiny kyseliny močovej v krvi; dysfunkciu pečene; a anatomické defekty genitálií.

Komplikácie a následky

Väčšina fenotypov diabetu MODY – s výnimkou variantu MODY 2 – môže spôsobiť rovnaké krátkodobé a chronické následky a komplikácie ako tie, ktoré sa vyskytujú pri diabete 1. a 2. typu:

• ketoacidóza a diabetická kóma;
• poškodenie sietnice oka s krvácaním a odlúčením sietnice, čo vedie k slepote;
• diabetická angiopatia (krehkosť ciev, tendencia k ich upchatiu);
• strata citlivosti v končatinách (polyneuropatia);
• diabetická noha;
• zhoršená funkcia obličiek;
• zle sa hojace trofické vredy kože a podkožných mäkkých tkanív;
• vysoké riziko vzniku kardiovaskulárnych patológií.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika MODY-diabetes

V súčasnosti je diagnostika diabetu MODY komplikovaná skutočnosťou, že presnú diagnózu možno stanoviť iba na základe genetického testovania. Rodinná anamnéza diabetu môže byť nepriamym znakom toho, že tento typ diabetu postihuje konkrétneho pacienta.

A bežné testy zahŕňajú (pozri viac podrobností – Diagnostika cukrovky ):

• krvný test na obsah cukru (odoberaný na lačný žalúdok);
• OTTG test na glukózovú toleranciu (po glukózovej záťaži);
• krvný test na HbA1c (glykozylovaný hemoglobín) a C-peptid;
• krvný test na autoprotilátky proti beta bunkám produkujúcim inzulín;
• analýza moču na obsah cukru;
• test moču na mikroalbumín, amylázu, acetón;
• test stolice na trypsín.

Na diagnostikovanie MODY môže byť potrebná inštrumentálna diagnostika – ultrazvuk pankreasu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je určená na identifikáciu prítomnosti buď diabetu MODY, alebo diabetes mellitus 1. alebo 2. typu, autoimunitných foriem ochorenia, mitochondriálnej dysfunkcie mitochondrií beta buniek Langerhansových ostrovčekov, ako aj patológií metabolizmu sacharidov iných etiológií.

Liečba MODY-diabetes

Všetky typy monogénneho juvenilného diabetu sú celoživotné ochorenia a liečba diabetu MODY je zameraná na udržanie hladiny cukru v krvi čo najbližšie k normálu.

V zásade sa terapeutický účinok pri cukrovke MODY 2 môže obmedziť na zmeny v stravovaní, čítajte viac - Diéta pre cukrovku 2. typu, účinná je aj fyzioterapeutická liečba, ktorá spočíva v dávkovanej fyzickej aktivite. Spoločne to pomáha udržiavať fyziologicky prijateľné hladiny glukózy a cholesterolu v krvi, čo zase znižuje riziko komplikácií a tiež podporuje saturáciu tkanív kyslíkom a spaľovanie prebytočných kalórií (v prítomnosti obezity).

Určitým pokrokom v liečbe diabetu MODY (varianty MODY 1, MODY 3 a MODY 4) je nahradenie inzulínových injekcií perorálnymi hypoglykemickými látkami na báze sulfonylurey. Hoci pri diabete MODY 1, MODY 5, MODY 6 a ďalších sa inzulínovej terapii nemožno vyhnúť.

Deriváty sulfonylmočoviny – gliklazid (iné obchodné názvy – Diamicron, Glimicron, Diabeton, Medoclazide), glibenklamid (Antibet, Gilemal, Glibamid, Glucobene), glicvidón (Glurenorm), glimepirid (Amaryl, Glemaz, Glumedex, Diamerid) – aktivujú beta bunky pankreasu a podporujú sekréciu inzulínu. Pri liečbe diabetu MODY zostávajú tieto lieky hypoglykemickými látkami prvej voľby.

Napríklad endokrinológovia predpisujú liek Gliclazid (v tabletách po 80 mg) jednu tabletu dvakrát denne. Nie je vylúčený vznik alergie na liek. Kontraindikácie zahŕňajú: akútne infekcie, závažné zlyhanie pečene a/alebo obličiek, vek do 18 rokov, tehotenstvo a laktáciu.

Dimetylbiguanid je účinnou látkou lieku Metformin (iné obchodné názvy sú Metformín hydrochlorid, Metospanin, Formetin, Gliformin, Glykon, Glycomet, Glyminfor, Siofor) - inhibuje tvorbu glukózy a znižuje zásoby glykogénu v pečeni. Metformín sa užíva po jedle - jedna tableta (0,5-0,85 g) dvakrát denne.

Tento liek je kontraindikovaný pri infekčných ochoreniach, patológiách pečene a obličiek, akútnom srdcovom zlyhaní, ako aj u detí mladších ako 15 rokov a tehotných žien. Užívanie dimetylbiguanidu môže spôsobiť nevoľnosť, vracanie, hnačku, bolesti brucha; pri dlhodobom užívaní existuje riziko vzniku megaloblastickej anémie.

Hypoglykemický prostriedok Pioglitazón (Pioglit, Diab-norm, Diaglitazone, Amalvia) patrí do triedy glitazónov a pôsobením na pečeň pomáha znižovať jej inzulínovú rezistenciu. Predpisuje sa jedna tableta (15-30 mg) jedenkrát denne. Zoznam kontraindikácií pre tento liek zahŕňa: cukrovku 1. typu, závažné srdcové zlyhanie, tehotenstvo a laktáciu. Neodporúča sa používať Pioglitazón u pacientov mladších ako 18 rokov. Medzi vedľajšie účinky patrí hypoglykémia, anémia, bolesti hlavy a svalov, opuchy, zvýšený bilirubín a znížená hladina vápnika.

Prevencia

Diabetes MODY, rovnako ako väčšina genetických patológií, sa nedá predísť. Ak má pacient predispozície na rozvoj tohto ochorenia, lekári odporúčajú vyhýbať sa obezite: to samozrejme nezabráni ochoreniu, ale pomôže to oddialiť rozvoj príznakov.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Predpoveď

Pacienti s MODY 2 majú najlepšiu prognózu, pretože spôsobuje miernejšiu hyperglykémiu. Iné typy diabetu MODY majú tendenciu časom progredovať.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]