Myxedém u dospelých a detí: pretibiálny, primárny, idiopatický

V endokrinológii sa myxedém považuje za najzávažnejšiu formu dysfunkcie štítnej žľazy a ťažkú hypotyreózu s kriticky nízkou hladinou syntézy hormónov štítnej žľazy alebo jej úplným zastavením.

Myxedém je tiež stav spojený so zhrubnutím a opuchom kože, ktorý je spôsobený metabolickými poruchami v dôsledku dlhodobého nedostatku hormónov štítnej žľazy.

Podľa ICD-10 sa táto patológia vzťahuje na nešpecifikovanú hypotyreózu a má kód E03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia

Subklinické formy hypertyreózy sa pozorujú u 6 – 8 % žien (vrátane 2,5 % tehotných žien) a 3 % mužov. Zároveň je myxedém, ako ukazujú štatistiky Európskej asociácie štítnej žľazy, častejší u žien s ochoreniami štítnej žľazy (2 %) ako u mužov (0,2 %).

Výskyt hypotyreózy sa zvyšuje s vekom a je najčastejší u ľudí nad 50 rokov. Nízke hladiny TSH sa vyskytujú u 3 % populácie nad 80 rokov.

Najčastejšou príčinou tejto patológie na celom svete je nedostatok jódu. A v regiónoch, kde nie je problém s jeho nedostatkom, sa častejšie diagnostikuje autoimunitná a iatrogénna hypotyreóza. Na prvom mieste v autoimunitnom poškodení štítnej žľazy sú obyvatelia Japonska.

Pretibiálny myxedém je diagnostikovaný u maximálne 5 % pacientov s Gravesovou chorobou v pomerne starom veku. A komplikácia myxedému vo forme myxedematóznej kómy sa v dvoch tretinách prípadov vyvíja u žien, ktorých priemerný vek je 70 – 75 rokov. U Európanov frekvencia kómy v dôsledku závažných patológií štítnej žľazy nepresahuje 0,22 osoby na milión obyvateľov ročne, v Japonsku je toto číslo päťkrát vyššie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny myxedém

Tento stav je spojený s ďalšími príznakmi zníženej funkcie štítnej žľazy a hlavné príčiny myxedému priamo súvisia s primárnou alebo sekundárnou hypotyreózou, teda s nedostatočnou produkciou hormónov štítnej žľazy - tyroxínu (T4) a trijódtyronínu (T3).

Primárna hypotyreóza, ktorá môže viesť k myxedému, sa vyskytuje v prípadoch tyreoidektómie (odstránenie štítnej žľazy); ožarovania (vrátane terapie rádioizotopmi jódu); geneticky podmienenej autoimunitnej tyreoiditídy (Hashimotova tyreoiditída). Nedostatočnosť štítnej žľazy sa pozoruje pri nedostatku alebo nadbytku jódu, ako aj v prítomnosti dedičných enzymopatií (najčastejšie pri nedostatku periférneho tkanivového metaloenzýmu tyroxín-5-dejodinázy, čo vedie k zníženiu odpovede tkanivových receptorov na tyroxín a trijódtyronín).

Dlhodobé užívanie lítia, rekombinantného alfa interferónu, kyseliny acetylsalicylovej, systémových kortikosteroidov, antiarytmík (amiodarón alebo Cordinil) a niektorých protinádorových cytostatík (inhibujúcich kinázy) môže viesť k inhibícii syntézy a uvoľňovania hormónov štítnej žľazy – iatrogénnej hypotyreóze.

Pri sekundárnej (hypofyzárnej) hypotyreóze sú príčiny vzniku myxedému spojené s čiastočnou dysfunkciou hypofýzy a narušením procesu produkcie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (tyreotropínu alebo TSH) jej predným lalokom. Môže ísť o vrodené formy deficitu hormónov hypofýzy (s genetickými mutáciami), ako aj o následky úrazov, chirurgických zákrokov, zvýšených dávok žiarenia, popôrodnej ischemickej nekrózy hypofýzy ( Sheehanov syndróm ), mozgových nádorov ( adenómy hypofýzy ).

Problémom môže byť aj nedostatočná syntéza hormónu tyreoliberínu hypotalamom – uvoľňujúceho faktora, ktorý stimuluje syntézu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu hypofýzy.

Existuje známa súvislosť medzi myxedémom a Gravesovou chorobou ( difúzna toxická struma so zvýšenými hladinami hormónov štítnej žľazy - hypertyreóza), ktorej jedným z charakteristických znakov je exoftalmus, ako aj forma tyreoidálnej dermopatie, ako je pretibiálny myxedém (myxedém dolných končatín).

Etiologicky je myxedém u detí tiež spojený s potlačením alebo dysfunkciou štítnej žľazy, pozri viac informácií - Hypotyreóza u detí

Avšak v prítomnosti ťažkej vrodenej hypotyreózy, ktorá sa vyvíja v prípadoch prenatálnej aplázie alebo hyperplázie štítnej žľazy, ako aj v dôsledku hypotyreózy matky alebo intrauterinnej senzibilizácie receptorov TSH, sa u plodu, novorodenca a dieťaťa v prvých rokoch života vyvíja kretinizmus - stav závažného zaostávania fyzického a duševného vývoja.

Idiopatický myxedém môže byť dôsledkom idiopatickej atrofie štítnej žľazy alebo sporadickej hypotyreózy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rizikové faktory

V podstate sú hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj myxedému prítomnosť hypotyreózy (primárnej alebo sekundárnej) u pacienta, keďže etiologická a patogenetická korelácia myxedému a hypotyreózy, ako aj myxedému a Gravesovej choroby, je zrejmá.

Ako poznamenávajú endokrinológovia, stav myxedému je často spôsobený nedostatkom liečby hypotyreózy a zhoršujú ho infekcie, extrémna hypotermia tela, iné endokrinné a hormonálne patológie (najmä u žien), traumatické poranenia mozgu a užívanie určitých liekov.

Medzi rizikové faktory patrí nedostatok aminokyselín (tyrozín, treonín, tryptofán, fenylalanín), ktoré sú nevyhnutné pre syntézu tyroxínu a trijódtyronínu.

Ženy, ľudia nad 50 rokov, pacienti s akýmikoľvek autoimunitnými poruchami a tí, ktorí majú v tele nedostatok zinku a selénu, sú vystavení riziku hypotyreózy – a teda aj myxedému. Je známe, že ióny zinku a selénu sú potrebné na premenu tyroxínu na aktívny trijódtyronín a táto biochemická reakcia je slabo prejavená počas vnútromaternicového vývoja plodu, u dojčiat a u ľudí nad 70 rokov.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patogenézy

V kontexte extratyreoidálnych prejavov dysfunkcie hormónov štítnej žľazy a ich nedostatočnej účasti na regulácii celkového metabolizmu spočíva patogenéza myxedému - vo forme dermatologickej lézie štítnej žľazy - v ukladaní a akumulácii sulfátovaných a nesulfátovaných glykozaminoglykánov (kyselina hyalurónová, chondroitínsulfát) produkovaných bunkami spojivového tkaniva v koži. Komplex týchto hydrofilných zlúčenín viaže vodu v medzibunkovej matrici, čo spôsobuje edém rôznych lokalizácií pri myxedeme.

Predpokladá sa, že uvoľnenie antigénu z buniek funkčne neaktívnej štítnej žľazy, ktorý indukuje produkciu protilátok proti receptorom hypofyzárneho tyreotropínu, vedie k aktivácii fibroblastov a zvýšenej syntéze glykozylovaných proteoglykánov. A pri Gravesovej chorobe imunokompetentné lymfocyty reagujú na tyreostimulačné receptory štítnej žľazy a tyreoglobulínu, infiltrujú jej tkanivá - s fibróznymi zmenami a akumuláciou glykozaminoglykánov.

[ 24 ], [ 25 ]

Príznaky myxedém

U pacientov s ťažkou hypotyreózou, ktorá dosiahla štádium myxedému, sa objavujú prvé príznaky:

• bledosť, suchosť a drsnosť pokožky (najmä v oblasti chodidiel, kolien, dlaní a lakťov);
• silný opuch tkanív okolo očí (opuchnuté viečka zužujú svoj otvor) a v oblasti krku nad kľúčnymi kosťami;
• opuch celej tváre.

Osmotický edém postihuje jazyk (spôsobuje jeho zhrubnutie) a sliznice hrtana, čo spolu vedie k chrapotu, ťažkostiam s artikuláciou a nezrozumiteľnej reči.

Pomerne zriedkavá, lokálne obmedzená forma autoimunitnej tyreoiditídy alebo Gravesovej choroby - pretibiálny myxedém (tyreoidálna dermopatia alebo lokalizovaný myxedém) - je hustý opuch holení. Opuchy vyzerajú ako zaoblené, rôznej veľkosti a nad kožu vyvýšené útvary, umiestnené frontálne a laterálne na koži a v podkožnom tkanive pod kolenami (bližšie k členkom). Lézie sú zvyčajne svetlé, ale je možná ich hyperpigmentácia (až do žltooranžovej farby) a zvýšená keratinizácia; poškodená koža je zhutnená a na nej sú viditeľné vlasové folikuly a zreteľný vzor kožnej textúry. Plocha takýchto opuchov sa postupne zväčšuje, nohy pod kolenami sa zhrubnú, koža sa stáva modrastou. Možný je zápal kože v opuchnutých oblastiach.

Ďalším typom kožného prejavu hypotyreózy (v zriedkavých prípadoch hypertyreózy) je difúzny tuberózny myxedém. Má vzhľad voskovitých uzlíkov na pozadí opuchnutej kože tváre a krku, horných končatín, hrudníka, chrbta a genitálnej oblasti.

Klinické príznaky myxedému (definovaného ako celkový stav závažného nedostatku tyroxínu, trijódtyronínu alebo tyreotropínu) zahŕňajú:

• rednutie vlasov a vypadávanie vlasov (obzvlášť viditeľné na obočí);
• zápcha;
• zníženie telesnej teploty ráno (kvôli nedostatku tyroxínu sa rýchlosť termogenézy spomaľuje) a zvýšená chladnosť;
• zníženie srdcovej frekvencie;
• ťažkosti s dýchaním, spánkové apnoe;
• hromadenie tekutiny v brušnej dutine ( ascites ), v pľúcach (pleurálny výpotok) a v hrudnej dutine v blízkosti srdca (perikardiálny výpotok);
• bolesť svalov, parestézia a kŕče;
• absencia potenia;
• zvýšená únava, spomalené duševné reakcie, zhoršenie pamäti, depresia (u starších pacientov sa tieto príznaky podobajú Alzheimerovej chorobe ).

Myxedém u detí (infantilný myxedém) sa vyskytuje po narodení a je charakterizovaný pomalým vývojom a rastom počas dojčenského veku. Okrem toho sa môže objaviť voskový opuch kože, ktorý spôsobuje opuch pier a nosa dieťaťa. Tento stav sa nazýva aj Brissotov infantilizmus.

Komplikácie a následky

Myxedém, ktorý je sám o sebe komplikovanou formou hypotyreózy, vedie k závažným komplikáciám.

Ide o rozvoj ischemickej choroby srdca a kardiovaskulárneho zlyhania, psychózy, osteoporózy, ako aj zvýšenej náchylnosti na infekcie. U žien je myxedém plný neplodnosti, potratov, mŕtvo narodených detí alebo narodenia dieťaťa s vrodenými chybami.

Zriedkavým, ale najzávažnejším a život ohrozujúcim dôsledkom tohto stavu u dospelých je myxedém alebo hypotyreoidná kóma (kód E03.5 podľa ICD-10) – s úplnou stratou vedomia, hypoxiou, hyperkapniou, hypoventiláciou, poklesom krvného tlaku a hypotermiou. Úmrtnosť v dôsledku zástavy srdca pri myxedémovej kóme je najmenej 20 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika myxedém

Diagnóza myxedému, ktorú vykonávajú endokrinológovia, je založená na komplexnom vyšetrení vrátane vyšetrenia pacienta a laboratórnych krvných testov na:

• hladiny hormónov T4, T3 a TSH;
• tyreoglobulín;
• Protilátky proti receptoru TSH;
• hladiny glukózy, kreatínkinázy a prolaktínu.

Používa sa inštrumentálna diagnostika: ultrazvuk, scintigrafia a magnetická rezonancia štítnej žľazy, röntgen hrudníka (na vizualizáciu pleurálnych a perikardiálnych výpotkov). Pri podozrení na sekundárnu hypotyreózu je potrebná magnetická rezonancia mozgu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika tohto stavu je mimoriadne dôležitá na odlíšenie od iných porúch: adrenálnej, pečeňovej alebo obličkovej insuficiencie; mozgovej príhody, sepsy alebo syndrómu nedostatočnej sekrécie antidiuretického hormónu (ADH).

Liečba myxedém

Rovnako ako pri hypotyreóze, aj myxedém sa lieči hormonálnou substitučnou terapiou (u väčšiny pacientov celoživotne).

Lieky používané na myxedém:

• Levothyroxín sodný (iné obchodné názvy: L-tyroxín, Levoxyl, Euthyrox, Eferox) - dávkovanie určuje lekár na základe výsledkov testov na hladiny hormónov štítnej žľazy;
• Tyreoidín (Thyroid, Tiranoy, Tirotan) – denná dávka od 50 do 200 mg (dávkovanie sa vypočíta na základe telesnej hmotnosti);
• Tibon (trijódtyronín, liothyronín, cytomel).

Uvedené lieky sa užívajú perorálne vo vhodných dávkach, čo pomáha zastaviť progresiu patológie.

Na zmiernenie príznakov ochorenia, najmä dermopatie štítnej žľazy (pretibiálny myxedém), sa používajú lokálne kortikosteroidy vo forme mastí, krémov a gélov - pod okluzívnym obväzom (počas niekoľkých týždňov). Do postihnutých oblastí sa tiež injekčne aplikuje hyaluronidáza, ktorá rozkladá usadeniny glykozaminoglykánov v koži a podkožnom tkanive. Na zníženie opuchu nôh sa odporúča nosenie kompresného pančuchového oblečenia.

Ľudové prostriedky

Endokrinológovia považujú ľudovú liečbu hypotyreózy a myxedému za problematickú. Stav myxedému v skutočnosti nie je vhodný na samoliečbu.

Niektorým pacientom však prospieva bylinná liečba, ako je žltý horec (nálev z koreňa); morka srdcovitá (odvar z odnože znižuje opuchy); echinacea (odporúčaná pri Gravesovej chorobe a Hashimotovej tyreoiditíde); lykopus európsky; nátržník biely. Eleuterokok, ktorý má adaptogénny účinok na organizmus, sa odporúča pri všetkých patológiách štítnej žľazy, hoci neposkytuje špecifický terapeutický účinok.

Pred použitím týchto bylín by ste sa mali poradiť s endokrinológom, pretože ich užívanie nie je užitočné pre každého a môže stav len zhoršiť. Hnedé riasy (Ascophyllum nodosum) obsahujúce jód teda nemôžu nahradiť príjem hormónov štítnej žľazy, ale v prípadoch miernej dysfunkcie štítnej žľazy (na ktorú sa myxedém nevzťahuje) môžu stimulovať syntézu endogénnych hormónov štítnej žľazy. Pamätajte, že riasy sú kontraindikované pre ľudí s hypertyreózou, tehotné a dojčiace ženy.

Viac informácií v materiáli - Liečba ochorení štítnej žľazy ľudovými prostriedkami

Homeopatia ponúka liek Lymphomyosot - viaczložkové kvapky obsahujúce alkohol, ktoré sa odporúčajú užívať (10 kvapiek trikrát denne) na zlepšenie odtoku lymfy v nohách.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prevencia

Najlepším spôsobom, ako zvládnuť akúkoľvek poruchu, je predchádzať jej vzniku, ale problémom je, že neexistujú žiadne špecifické spôsoby, ako zabrániť progresii hypotyreózy do myxedému. Preto by pacienti s hypotyreózou mali pravidelne navštevovať svojho lekára, aby im urobil krvné testy a uistil sa, že dávkovanie náhradných liekov je vhodné a ochorenie nepostupuje.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Predpoveď

Ak sa hypotyreóza nelieči, prognóza endokrinológov je sklamaním: v neskorých štádiách tohto ochorenia sa vyvíja myxedém, ktorý môže spôsobiť akútne príznaky a mať fatálne následky.

Ak sú však hladiny hormónov štítnej žľazy správne regulované, intenzita všetkých príznakov myxedému sa dá znížiť a niektoré príznaky sa dajú úplne vyliečiť.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]