Ochorenia štítnej žľazy

Tyreoidálny syndróm je komplex symptómov spôsobený patológiou štítnej žľazy. Existuje mnoho ochorení, ale do popredia vystupujú ochorenia štítnej žľazy, ktoré majú výrazný klinický obraz. Vzhľadom na zákon spätnej väzby pre všetky endokrinné ochorenia by sa mal syndróm vyšetriť spolu s endokrinológom, gynekológom, mamológom a ďalšími úzkymi špecialistami-diagnostikami, najmä s terapeutom a neurológom, pretože ochorenia štítnej žľazy sú sprevádzané poruchou srdcovej činnosti a funkcie nervového systému. Struma môže byť sporadická, keď sú prípady izolované pre danú oblasť, a endemická; keď sa ochorenie vyskytuje u 10 % dospelej populácie a u 20 % dospievajúcich.

[ 1 ], [ 2 ]

Formuláre

[ 3 ]

Adenómy štítnej žľazy

Benígne ochorenia štítnej žľazy, často úzko patogeneticky spojené s patológiou prsníka a gynekologickými ochoreniami, najmä s adenómami a fibroadenómami.

V závislosti od sekrécie hormónov štítnej žľazy môže mať adenóm hypertyreoidnú (toxickú), normothyroidnú a hypotyreoidnú formu. Pri toxickom adenóme sa na rozdiel od difúznej toxickej strumy nevyskytuje oftalmopatia. Vo väčšine prípadov subjektívne pocity pri tomto ochorení štítnej žľazy chýbajú a pri vonkajšom vyšetrení sa nezistia žiadne funkčné poruchy. Palpácia odhalí elastický mäkký útvar (zriedkavo niekoľko) okrúhleho alebo oválneho tvaru, jasne ohraničený od okolitých tkanív kapsulou, hladký, elastický, pohyblivý, bezbolestný. Konzistencia závisí od trvania adenómu: najprv mäkký, potom hustejší, ako kapsula fibrosizuje. Ultrazvuk a magnetická rezonancia poskytujú informácie o prítomnosti, umiestnení adenómu a stave jeho kapsuly. Funkčný stav sa hodnotí tyreogramom s použitím izotopu jódu-131 (súčasne sa vykonáva aj scintigrafia) a obsahu hormónov štítnej žľazy v krvnej plazme. Morfologická forma (mikrofolikulárna, makrofolikulárna, tubulárna) sa určuje údajmi z punkčnej biopsie.

Taktika je pre každý prípad individuálna, dohodnutá s endokrinológom, absolútne chirurgická liečba je indikovaná pri veľkých adenómoch, toxickej forme a prítomnosti akýchkoľvek komplikácií.

[ 4 ], [ 5 ]

Difúzna toxická struma

Autoimunitné ochorenia štítnej žľazy, sprevádzané jej hyperfunkciou a hypertrofiou. Počas vyšetrenia a palpácie je zväčšená, difúzna, pohyblivá, rôznej hustoty.

Podľa zákona spätnej väzby je pri tyreotoxikóze inhibovaná funkcia iných endokrinných orgánov. V prvom rade je inhibovaná funkcia hypofýzy, čo vedie k narušeniu neurohumorálnej regulácie a dysfunkcii nervového systému, sympatického aj vegetatívneho. Pohlavné orgány u žien - rôzne formy dysmenorey, mastopatia; u mužov - testikulárna impotencia, gynekomastia. Nadobličky - znížená funkcia až po rozvoj hypokorticizmu. Pečeň a obličky - znížená funkcia a morfologické zmeny až po rozvoj tukovej alebo granulárnej dystrofie. Pankreas - labilita tvorby inzulínu s prechodom do insuficiencie, dystrofické zmeny tkaniva. To určuje rozvoj dyspeptických porúch vo forme hnačky, nevoľnosti, vracania, úbytku hmotnosti. Zároveň sa zaznamenáva hyperfunkcia týmusu, ktorá spočiatku dáva obraz myopatie, sprevádzanej ťažkou svalovou slabosťou, až po rozvoj myasténie.

Komplex symptómov dysfunkcie nervového systému sa prejavuje najskôr a často určuje závažnosť a prognózu ochorenia štítnej žľazy: emočná labilita, nespavosť, bolesti hlavy, závraty; úzkosť, potenie, palpitácie a tachykardia, dýchavičnosť, tras rúk a celého tela. U pacientov s tyreotoxikózou sa vyvíja oftalmopatia: oči sú doširoka otvorené (Dalrympleov príznak), vypúlené, lesklé, žmurkanie je zriedkavé (Stellwagov príznak), oči zostávajú doširoka otvorené aj počas smiechu (Brahmov príznak), pohyby očných buliev sú rýchlejšie ako pohyby viečok, takže pri pohľade nadol je medzi horným viečkom a dúhovkou viditeľný pás bielka (Eoherov príznak), horné viečko zaostáva za dúhovkou pri pohľade nadol za predmet (Graefeho príznak), konvergencia očných buliev je narušená (Moebiov príznak), viečka sú pigmentované (Jellinekov príznak), trhajú sa a pohybujú sa nerovnomerne smerom nadol, nie rovnobežne s očnými buľvami (Bostonov príznak), horné viečko kŕčovito klesá a zaostáva za očnou buľvou (Popovov príznak), sú edematózne a opuch v hornom viečku má charakteristický „nadýchaný“ vzhľad a na dolnom viečku sa tvorí vakovitý edém (Enrothov príznak) a opuch je hustý a... horné viečko sa ťažko otvára naruby (Giffordov príznak).

Taktika: endokrinológ vykonáva komplexnú liekovú terapiu, kým sa tyreotoxikóza nezmierni, potom sa problém rieši individuálne:

1. pokračovanie v liečbe tohto ochorenia štítnej žľazy liekmi;
2. liečba rádioaktívnym jódom;
3. vykonanie strumektómie.

Operácia je indikovaná pre veľké veľkosti orgánov, intoleranciu liekov na liečbu, nemožnosť dlhodobej liečby a nedostatok účinku konzervatívnej terapie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nodulárna struma

Najčastejšie ochorenia štítnej žľazy, ktoré sú založené na nedostatku jódu v tele. Často endemické.

Podľa zákona spätnej väzby sa pri chronickom nedostatku jódu v tele aktivuje hypofýza, ktorá stimuluje funkciu štítnej žľazy, čo vedie k jej hyperplázii v určitých oblastiach, kde sa tvoria cysty a vláknité kalcifikácie, ktoré spôsobujú tvorbu uzlín. Kôra nadobličiek je utlmená, čo sa prejavuje psychickou nestabilitou, najmä v stresových situáciách, a zvýšenou citlivosťou na bolesť. Funkcie samotnej štítnej žľazy nie sú dlhodobo narušené. Rast je veľmi pomalý (roky a desaťročia), čo ju odlišuje od rakoviny.

Hyperplázia môže byť difúzna, nodulárna a zmiešaná. Pri palpácii difúzna hyperplázia odhaľuje hladký povrch a elastickú konzistenciu; nodulárna hyperplázia odhaľuje hustý, bezbolestný, pohyblivý elastický útvar v hrúbke; zmiešaná hyperplázia odhaľuje uzliny alebo uzol na pozadí hyperplázie. Regionálne lymfatické uzliny nie sú do procesu zapojené.

Hlavným klinickým príznakom ochorenia štítnej žľazy je zväčšenie orgánu, ktoré sa používa na určenie stupňa vývoja nodulárnej strumy:

• 0. stupeň - nie je viditeľný a nie je určený palpáciou;
• Stupeň I - nie je viditeľný počas vyšetrenia, ale pri palpácii počas prehĺtania sa určí isthmus a laloky sa dajú palpovať;
• II. stupeň – štítna žľaza je viditeľná pri vyšetrení počas prehĺtania, je jasne definovaná palpáciou, ale nemení konfiguráciu krku;
• Stupeň III - zväčšená štítna žľaza mení konfiguráciu krku vo forme „hrubého krku“;
• IV. stupeň - štítna žľaza je viditeľná počas vyšetrenia a mení konfiguráciu krku vo forme vyčnievajúcej strumy;
• Stupeň V - zväčšený orgán vedie k kompresii priedušnice, mediastinálnych orgánov a neurovaskulárnych kmeňov.

Diagnóza sa potvrdzuje ultrazvukom a magnetickou rezonanciou. Tyreografia odhaľuje zvýšenú absorpciu jódu a skenogramy odhaľujú rovnomerné zväčšenie štítnej žľazy v difúznej forme a „studené“ a „teplé“ oblasti v prítomnosti uzlín. Hladiny jódu viazaného na bielkoviny a tyroxínu sú normálne, zatiaľ čo trijódtyronín je zvyčajne zvýšený.

Taktika: liečba tohto ochorenia štítnej žľazy je prevažne konzervatívna endokrinológom a terapeutom; indikáciami pre operáciu sú prítomnosť uzlín, najmä „studených“, rýchly rast strumy, struma v štádiu 4-5, podozrenie na malignitu.

Usherov syndróm sa môže vyskytovať sporadicky. Prítomnosť strumy bez poruchy funkcie, ktorá je sprevádzaná opakujúcim sa opuchom hornej pery a horných viečok. Nevyžaduje si liečbu, opuch sám zmizne do týždňa.

Zápal štítnej žľazy

Akútna hnisavá tyreoiditída - tieto ochorenia štítnej žľazy sú extrémne zriedkavé, zvyčajne s priamym poranením orgánu alebo ako komplikácia punkčnej biopsie, menej často ako prechodná forma so submandibulárnymi abscesmi alebo erysipelmi krku, ešte menej často s tonzilitídou; keď infekcia preniká lymfogénnou cestou, ale môže sa vyskytnúť aj pri iných hnisavých procesoch, keď sa embólia do orgánu dostane hematogénnou cestou.

Začína akútne a je sprevádzaný rozvojom hnisavej resorpčnej horúčky.

Lokálny proces sa môže prejaviť ako absces alebo flegmón. Bolesť je prudko vyjadrená, vyžaruje do uší, zadnej časti hlavy, kľúčnych kostí. Koža nad zápalovou zónou je hyperemická, edematózna, zhutnená, palpácia je prudko bolestivá, môže sa vyskytnúť fluktuácia, regionálne lymfatické uzliny sú zväčšené, husté, bolestivé pri palpácii. Proces sa môže rozšíriť do priedušnice a hrtana, mediastina.

Taktika: tieto ochorenia štítnej žľazy vyžadujú okamžitú hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici na chirurgickú liečbu.

Subakútna tyreoiditída (de Quervainova) je infekčno-alergický proces so senzibilizáciou na vírusovú infekciu. Spravidla sa vyskytuje pri iných infekčno-alergických HLA-dependentných ochoreniach, ale charakteristická je prítomnosť antigénu B-15.

V závislosti od priebehu ochorenia sa rozlišujú: rýchlo progredujúca forma; formy s pomalým progresom ochorenia; so známkami tyreotoxikózy: pseudoplastická forma s výrazným zhutnením a zväčšením.

Tieto ochorenia štítnej žľazy začínajú akútne na pozadí existujúcej alebo prekonanej respiračnej infekcie. Nie sú žiadne známky hnisavej intoxikácie, celkový stav pacientov sa mení len málo. Trápi ich bolesť, ktorá sa zosilňuje pri prehĺtaní, otáčaní krku a môže vyžarovať do uší a hlavy. Štítna žľaza je zväčšená, hustá, bolestivá na pohmat, pohyblivá, koža nad ňou môže byť mierne hyperemická, vlhká. Regionálne lymfatické uzliny nie sú zväčšené, hladina jódu viazaného na bielkoviny a tyreoidínu v krvi sa zvyšuje, ale absorpcia izotopov jódu sa naopak znižuje.

Taktika: liečba tohto ochorenia štítnej žľazy je konzervatívna endokrinológom, ale priebeh je dlhý, až šesť mesiacov, a to aj pri aktívnej liečbe.

Autoimunitná tyreoiditída (Hashimotova tyreoiditída) je chronické ochorenie štítnej žľazy, ktoré sa vyvíja v dôsledku autoimunizácie tela tyreoidálnymi autoantigénmi. Patológia je veľmi zriedkavá, ak sa struma vyvinie v nezmenenom orgáne, proces sa definuje ako tyreoiditída, keď sa vyvinie na pozadí bývalej strumy, definuje sa ako strumitída.

Charakteristickým znakom je funkčná fáza priebehu ochorenia štítnej žľazy: hypertyreóza sa nahrádza euthyroidným stavom, ktorý prechádza do hypotyreózy. Priebeh je pomalý. Preto je klinický obraz rôznorodý a nešpecifický v prejavoch. Subjektívne pocity sú prevažne vo forme pocitu zúženia v krku, bolesti hrdla a hrče v hrdle pri prehĺtaní, chrapotu. Na začiatku ochorenia štítnej žľazy sú príznaky hypertyreózy: podráždenosť, slabosť, palpitácie a môže sa vyskytnúť oftalmopatia. V neskorom štádiu hypotyreózy sú prejavy: zimnica, suchá koža, strata pamäti, spomalenie.

Objektívne vyšetrenie odhalí zväčšenú štítnu žľazu s jedným alebo viacerými zhutneniami, je pohyblivá a nie je zrastená s okolitými tkanivami, bezbolestná, regionálne lymfatické uzliny môžu byť zväčšené a zhutnené. V krvi sú charakteristické zmeny leukocytového vzorca: lymfocytóza a pokles monocytov, hyperproteinémia, ale so znížením alfa a beta globulínov. Obsah hormónov štítnej žľazy a absorpcia izotopov jódu závisia od štádia ochorenia. Pri punkcii sa zisťujú zhluky lymfocytov, lymfoblastov, plazmatických buniek, zaznamenáva sa degenerácia folikulárnych buniek. Imunitné testovanie (Boydenova reakcia) odhaľuje vysoký titer protilátok proti tyreoglobulínu. Pre diferenciálnu diagnostiku sa vykonáva test s prednizolónom (15-20 mg denne - 7-10 dní), ktorý zaznamenáva rýchly pokles hustoty, ktorý nie je daný žiadnou inou patológiou.

Taktika: liečba ochorení štítnej žľazy je prevažne konzervatívna endokrinológom. Chirurgická liečba je indikovaná, ak existuje podozrenie na malignitu, kompresiu krčných orgánov, rýchly rast, nedostatok účinku z liečby liekmi.

Chronická fibrózna tyreoiditída (Riedelova struma) – tieto ochorenia štítnej žľazy sú mimoriadne zriedkavé a podľa mnohých endokrinológov sú konečným štádiom Hashimotovej tyreoiditídy. Postupuje pomaly, príznaky sú mierne a objavujú sa až pri stlačení priedušnice, pažeráka, ciev a nervov krku. Štítna žľaza sa vyznačuje tvorbou veľmi hustej („kamenistej“ konzistencie) strumy, ktorá je zrastená s okolitými tkanivami a je nepohyblivá. Od rakoviny sa líši iba pomalým rastom a absenciou onkosyndrómu.

Taktika: odporučenie chirurgickej nemocnice na chirurgickú liečbu ochorenia štítnej žľazy.

Hypotyreóza

Ochorenie charakterizované znížením alebo úplnou stratou funkcie.

Hypotyreóza môže byť: vrodená - s apláziou alebo hypopláziou; získaná - po strumektómii, s tyreoiditídou a strumitídou, autoimunitnými ochoreniami, s vystavením ionizujúcemu žiareniu a niektorým liekom (merkazolyl, jodidy, kortikosteroidy, beta-blokátory); terciárna - s poškodením hypotalamu a hypofýzy (inhibícia funkcie podľa zákona spätnej väzby). Z iných endokrinných orgánov sa zaznamenáva inhibícia kôry nadobličiek s rozvojom hypokorticizmu. Patogenéza je spôsobená porušením intracelulárneho metabolizmu bielkovín, tukov a sacharidov.

Klinický obraz ochorenia štítnej žľazy sa vyvíja postupne, s malým počtom príznakov a významné zmeny v tele sa tvoria až v neskorších štádiách ochorenia. Subjektívne sa prejavuje ako chlad, znížená pamäť a pozornosť, letargia, ospalosť a ťažkosti s rečou. Pri vyšetrení sa zistí priberanie na váhe, bledá a suchá pokožka, amimia, pastozita a opuch tváre, suchá pokožka, časté vypadávanie vlasov na hlave a bezochlpenie tela, zväčšenie a opuch jazyka a prítomnosť hustého, nestlačiteľného opuchu. Toto ochorenie štítnej žľazy sa vyznačuje Behrovým príznakom - nadmernou keratinizáciou a zhrubnutím epidermy na kolenách, lakťoch, zadnej strane chodidiel a vnútorných členkoch, pričom koža nadobúda špinavosivú farbu. Hlas je nízky, „vŕzgavý“. Krvný tlak má tendenciu k hypotenzii, ale môže sa vyskytnúť aj hypertenzia, tlmené srdcové ozvy, bradykardia. Často sa vyvíja cholecystopankreatoduodenálny syndróm.

Pri ťažkej hypotyreóze sa pozoruje pokles voľného tyroxínu a jódu viazaného na bielkoviny, trijódtyronínu. Hladina tyreotropínu sa zvyšuje. Na získanie spoľahlivých výsledkov absorpčnej kapacity izotopov jódu je potrebné prestať užívať lieky na niekoľko dní, kým sa zistí významný pokles funkcie. Krvné testy odhalia: normochrómnu anémiu, leukopéniu, lymfocytózu. Hladina cholesterolu je zvýšená. V subklinickom štádiu ochorenia štítnej žľazy sa na potvrdenie diagnózy vykonáva test hormónu uvoľňujúceho tyreotropín (intravenózne 500 mcg), čo spôsobuje ešte väčšie zvýšenie hladiny tyreotropínu v krvnej plazme.

Taktika: liečba ochorení štítnej žľazy je konzervatívna endokrinológom. Z chirurgického hľadiska je nevyhnutná detekcia hypotyreózy na zabezpečenie adekvátnej anestetickej starostlivosti (príprava hormonálneho pozadia a nadobličiek) a patogenetické zdôvodnenie cholecysto-pankreato-duodenálneho syndrómu a zníženej črevnej motility z hľadiska diferenciálnej diagnostiky s organickou patológiou.

Diferenciálna diagnostika tohto ochorenia štítnej žľazy sa vykonáva s patologickými procesmi sprevádzanými jej zväčšením a zhutnením.