Metódy výskumu refrakcie

Najbežnejšou subjektívnou metódou refrakčného vyšetrenia je metóda založená na určení maximálnej zrakovej ostrosti s korekciou. Oftalmologické vyšetrenie pacienta bez ohľadu na podozrenie na diagnózu začína použitím tohto diagnostického testu. V tomto prípade sa postupne riešia dve úlohy: určenie typu klinickej refrakcie a posúdenie stupňa (veľkosti) klinickej refrakcie.

Maximálna zraková ostrosť by sa mala chápať ako úroveň dosiahnutá správnou, úplnou korekciou ametropie. Pri adekvátnej korekcii ametropie by sa maximálna zraková ostrosť mala blížiť k tzv. normálnej a označovať ako úplná alebo zodpovedajúca „jednej“. Treba mať na pamäti, že niekedy, vzhľadom na zvláštnosti štruktúry sietnice, môže byť „normálna“ zraková ostrosť väčšia ako 1,0 a dosahovať 1,25; 1,5 a dokonca 2,0.

Metodika implementácie

Na vykonanie štúdie je potrebný tzv. rám okuliarov, sada skúšobných šošoviek a testovacie objekty na posúdenie zrakovej ostrosti. Podstatou metódy je určiť vplyv skúšobných šošoviek na zrakovú ostrosť, pričom optická sila šošovky (alebo tých - v prípade astigmatizmu), ktorá poskytne maximálnu zrakovú ostrosť, bude zodpovedať klinickej refrakcii oka. Základné pravidlá pre vykonanie štúdie možno formulovať nasledovne.

• Pri zrakovej ostrosti rovnej 1,0 je možné predpokladať prítomnosť emetropickej, hypermetropickej (kompenzovanej akomodačným napätím) a slabej myopickej refrakcie. Napriek tomu, že väčšina učebníc odporúča začať vyšetrenie aplikáciou šošovky +0,5 D na oko, je vhodné najprv použiť šošovku -0,5 D. Pri emetropii a hypermetropii takáto šošovka pri cykloplegii spôsobí zhoršenie zraku a za prirodzených podmienok môže zraková ostrosť zostať nezmenená v dôsledku kompenzácie sily tejto šošovky akomodačným napätím. Pri slabej myopii je možné bez ohľadu na stav akomodácie pozorovať zvýšenie zrakovej ostrosti. V ďalšej fáze vyšetrenia by sa mala do skúšobného rámu umiestniť šošovka +0,5 D. Pri emetropii sa v každom prípade zaznamená zníženie zrakovej ostrosti; pri hypermetropii sa pozoruje zlepšenie v podmienkach vypnutej akomodácie; a pri zachovanej akomodácii môže zrak zostať nezmenený, pretože šošovka kompenzuje iba časť latentnej hypermetropie.
• Ak je zraková ostrosť menšia ako 1,0, možno predpokladať krátkozrakosť, hypermetropiu a astigmatizmus. Vyšetrenie by sa malo začať aplikáciou šošovky s -0,5 D na oko. Pri krátkozrakosti sa zaznamená tendencia k zvýšenej zrakovej ostrosti, zatiaľ čo v iných prípadoch sa zrak buď zhorší, alebo zostane nezmenený. V ďalšej fáze sa použitím šošovky s +0,5 D odhalí hypermetropická refrakcia (zrak buď zostane nezmenený, alebo sa spravidla zlepší). Ak neexistuje tendencia k zmene zrakovej ostrosti na pozadí korekcie sférickými šošovkami, možno predpokladať astigmatizmus. Na objasnenie diagnózy je potrebné použiť špeciálne šošovky zo skúšobnej sady - tzv. valce, v ktorých je opticky aktívna iba jedna z častí (je umiestnená pod uhlom 90° k osi valca vyznačenej na astigmatickej šošovke). Treba poznamenať, že presné subjektívne určenie typu a najmä stupňa astigmatizmu je pomerne prácny proces (napriek tomu, že na tento účel boli navrhnuté špeciálne testy a metódy). V takýchto prípadoch by výsledky objektívnych refrakčných štúdií mali slúžiť ako základ pre stanovenie diagnózy.
• Po stanovení typu klinickej refrakcie sa určí stupeň ametropie a výmenou šošoviek sa dosiahne maximálna zraková ostrosť. Pri určovaní veľkosti (stupňa) ametropie sa dodržiava toto základné pravidlo: z viacerých šošoviek, ktoré rovnako ovplyvňujú zrakovú ostrosť, sa pri myopickej refrakcii vyberie šošovka s najnižšou absolútnou mohutnosťou a pri hypermetropickej refrakcii šošovka s najvyššou.

Treba poznamenať, že na stanovenie maximálnej zrakovej ostrosti možno použiť skúšobnú kontaktnú korekciu s rigidnou kontaktnou šošovkou, ktorá koriguje nielen ametropiu, ale aj aberácie predného povrchu rohovky. V ambulantných podmienkach sa namiesto tohto testu odporúča vykonať test s diafragmou. V tomto prípade sa počas subjektívnej refrakčnej štúdie zraková ostrosť určuje pomocou skúšobných okuliarových šošoviek a diafragmy s priemerom 2,0 mm, ktoré sa súčasne umiestnia do skúšobného rámu. Opísaná metóda má však množstvo nevýhod, ktoré je ťažké odstrániť. Po prvé, počas štúdie je potrebné zamerať sa na úroveň zrakovej ostrosti, ktorej zníženie môže byť spôsobené nielen prítomnosťou ametropie, ale aj patologickými zmenami v optických médiách a neuroreceptorovom aparáte. Okrem toho nie je metóda použiteľná pri absencii kontaktu s pacientom (napríklad u malých detí), ako aj pri simulácii a zhoršení. V týchto prípadoch sú informatívnejšie objektívne metódy refrakčného výskumu, najmä skiaskopia, konvenčná a automatická refraktometria a oftalmometria.

Presnejšie údaje o klinickej refrakcii možno získať pomocou špeciálnych zariadení - refraktometrov. V zjednodušenej forme možno princíp fungovania týchto zariadení prezentovať ako registráciu svetelných signálov odrazených od sietnice, ktorých zaostrenie závisí od typu a stupňa klinickej refrakcie.

V konvenčných refraktometroch (Hartinger, Rodenstock) sa nastavenie, požadovaná poloha a typ testovacej značky zariadenia vykonáva manuálne. V posledných rokoch sa tieto zariadenia v klinike prakticky nepoužívajú.

Pokročilejšie z hľadiska objektivizácie štúdie sú automatické refraktometre, v ktorých sa analýza infračerveného svetelného lúča odrazeného od sietnice vykonáva automaticky pomocou špeciálnej elektronickej jednotky. Vlastnosti techniky refrakčnej štúdie na týchto zariadeniach sú podrobne opísané v návode na obsluhu každého z nich. Hlavné je, že refrakčné štúdie na automatických refraktometroch zvyčajne vykonáva stredne kvalifikovaný zdravotnícky personál a výsledky sa vydávajú ako výpis na špeciálnom formulári podľa nasledujúcich hlavných parametrov: hodnota sférickej ametropie, hodnota astigmatizmu, poloha jedného z hlavných meridiánov. Napriek relatívne vysokým nákladom na automatické refraktometre sa v posledných rokoch postupne stali neoddeliteľnou súčasťou štandardného vybavenia oftalmologickej ordinácie.

Častou nevýhodou refraktometrov rôznych typov je tzv. inštrumentálna akomodácia, jav, v dôsledku ktorého sa údaje získané počas štúdie môžu posunúť smerom k myopickej refrakcii. Dôvodom je impulz k akomodačnému napätiu, spôsobený umiestnením optickej časti zariadenia v malej vzdialenosti od vyšetrovaného oka. V niektorých prípadoch je na objektivizáciu refraktometrických údajov potrebná cykloplégia. Najnovšie modely automatických refraktometrov sú vybavené zariadeniami, ktoré znižujú možnosť inštrumentálnej akomodácie.

Vyššie opísané metódy sú určené na určenie klinickej refrakcie oka.

Oftalmometria

Podľa zahraničnej terminológie je keratometria objektívna metóda na štúdium iba refrakcie rohovky. Podstatou metódy je meranie zrkadlových obrazov premietaných na rohovku pomocou testovacích značiek zariadenia (oftalmometra), ktorých rozmery, za inak rovnakých podmienok, závisia od polomeru zakrivenia predného povrchu rohovky. Počas štúdie sa určuje poloha hlavných meridiánov rohovky (v stupňoch), ako aj optická sila (v dioptriách) a polomer zakrivenia predného povrchu rohovky (v mililitroch) v uvedených meridiánoch. Treba poznamenať, že medzi týmito poslednými ukazovateľmi existuje jasný vzťah: čím menší je polomer zakrivenia rohovky, tým väčšia je jej optická sila.

Niektoré modely automatických refraktometrov majú jednotku, pomocou ktorej sa v priebehu štúdie, súbežne s klinickou refrakciou (t. j. celkovou refrakciou oka), hodnotí aj refrakcia rohovky.

Hoci výsledky oftalmometrie nemožno použiť na posúdenie klinickej refrakcie oka ako celku, v mnohých situáciách môžu mať dôležitý a dokonca zásadný význam.

• V diagnostike astigmatizmu možno ako východiskový bod použiť výsledky oftalmometrie. V každom prípade by sa mali, ak je to možné, objasniť refraktometricky a nevyhnutne subjektívnym vyšetrením refrakcie. Posledná uvedená okolnosť súvisí s možným vplyvom kryštalického astigmatizmu na parametre všeobecného astigmatizmu.
• Údaje získané počas oftalmometrie (najmä o refrakcii rohovky) spolu s dĺžkou predozadnej osi sa používajú v rôznych vzorcoch používaných na výpočet parametrov refrakčných operácií (napríklad radiálnej keratotómie) a optickej sily vnútroočných šošoviek (IOL) používaných na korekciu ametropie rôzneho pôvodu (napríklad hyperopie, ktorá sa zvyčajne vyskytuje po odstránení katarakty ).
• Presné určenie polomeru zakrivenia predného povrchu rohovky je nevyhnutné pri výbere takého dôležitého parametra kontaktných šošoviek, ako je základný polomer ich zadného (k oku smerujúceho) povrchu. Toto meranie je relatívne vzaté nevyhnutné na dosiahnutie zhody predného povrchu rohovky a zadného povrchu kontaktnej šošovky.
• Informačný obsah oftalmometrie je pomerne vysoký v prípadoch nepravidelného rohovkového astigmatizmu, ktorý je zvyčajne získaný - vzniká v dôsledku rôznych lézií rohovky (traumatické, zápalové, dystrofické atď.). V tomto prípade je možné počas štúdie zistiť výrazné zvýšenie alebo naopak oslabenie lomu rohovky, porušenie vzájomne kolmého usporiadania jej hlavných meridiánov a skreslenie tvaru zrkadlového obrazu testovacích značiek na rohovke.

Oftalmometria sa dá použiť na štúdium refrakcie rohovky iba v centrálnej zóne (priemer 2,5 – 3 mm). Avšak aj pri absencii astigmatizmu sa tvar celého povrchu rohovky líši od sférického a možno ho geometricky znázorniť ako rotačný paraboloid. V praxi to znamená, že aj v rámci jedného meridiánu sa polomer zakrivenia rohovky mení: postupne sa zväčšuje smerom od stredu k periférii rohovky, zatiaľ čo refrakcia rohovky sa zodpovedajúcim spôsobom znižuje. Znalosť parametrov rohovky v paracentrálnych a dokonca aj periférnych oblastiach je nevyhnutná v mnohých klinických situáciách: pri výbere kontaktných šošoviek a keratorefrakčných operáciách, pri určovaní stupňa vplyvu rôznych ochorení rohovky na jej refrakčné vlastnosti atď.

Keratotopografické metódy na štúdium refrakcie celého povrchu rohovky

Výskumné metódy, ktoré zahŕňajú posúdenie zakrivenia a lomu celého povrchu rohovky, sa nazývajú keratotopografické, pretože ich možno použiť na získanie predstavy o vzťahu medzi lomom rôznych oblastí rohovky (konvenčne topografia).

Približné posúdenie refrakcie celého povrchu rohovky je možné vykonať pomocou takej jednoduchej metódy, ako je keratoskopia, počas ktorej sa pomocou jednoduchého zariadenia (keratoskopu) na rohovku premieta obraz sústredne usporiadaných kruhov. Keratoskop je disk s osvetlenými striedajúcimi sa bielymi a čiernymi sústrednými kruhmi. Ak má rohovka tvar blízky guľovitému, obraz je tvorený z pravidelne usporiadaných kruhov. Pri astigmatizme majú tieto obrazy tvar oválu a pri nepravidelnom astigmatizme je ich usporiadané usporiadanie narušené. Pomocou keratoskopu je možné získať iba kvalitatívne posúdenie guľovitosti rohovky.

Fotokeratografické vyšetrenie

Fotokeratografické vyšetrenie topografie rohovky zahŕňa matematické spracovanie fotokeratogramov (snímky zrkadlových obrazov kruhov). Okrem toho je možné vykonať meranie refrakcie rôznych oblastí rohovky pomocou konvenčného oftalmometra vybaveného špeciálnym nadstavcom na zmenu fixácie pohľadu pacienta (tzv. fixačná holometria).

Najinformatívnejšou metódou štúdia refrakcie rohovky je však počítačová keratotopografia. Špeciálne zariadenia (keratotopografy) umožňujú vykonať podrobnú objektívnu analýzu lomu a zakrivenia v rôznych oblastiach rohovky. Keratotopografy majú niekoľko počítačových programov na spracovanie výsledkov štúdie. Obzvlášť vizuálnu možnosť spracovania údajov poskytuje aj tzv. farebné mapovanie: farba a intenzita sfarbenia rôznych oblastí rohovky závisí od jej refrakcie.

Otázka postupnosti aplikácie subjektívnych a objektívnych metód refrakčného výskumu je dôležitá. Je zrejmé, že s dostupnosťou automatických refraktometrov môže objektívna refraktometria predchádzať subjektívnemu hodnoteniu refrakcie. Práve subjektívne testy by však mali mať zásadný význam nielen pri stanovení konečnej diagnózy, ale aj pri výbere adekvátnej metódy korekcie ametropie.