Melioidóza

Melioidóza (alebo Whitmorova choroba) je akútne infekčné ochorenie bakteriálnej etiológie; často sa prejavuje ako komunitná pneumónia alebo sepsa; má vysokú úmrtnosť. Baktérie sú rozšírené v pôde a vode v trópoch. Do ľudského tela sa dostávajú priamym kontaktom s kontaminovaným zdrojom, najmä počas obdobia dažďov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Charakteristiky rozšírenia alebo epidemiológia melioidózy sú dobre preskúmané: infekcia je endemická v juhovýchodnej Ázii. Napríklad v Thajsku je 36 prípadov melioidózy na 100 000 obyvateľov. V Austrálii sa táto baktéria prenáša v tropických klimatických pásmach – na severe kontinentu. V mnohých ázijských krajinách je baktéria B. pseudomallei tak rozšírená, že sa dokonca zisťuje v laboratórnych kultúrach. Približne 75 % registrovaných prípadov melioidózy sa zistí počas tropických období dažďov.

V súčasnosti sa melioidóza čoraz častejšie diagnostikuje v krajinách Latinskej Ameriky a jednotlivé prípady (medzi turistami a imigrantmi) sa zaznamenávajú v USA, Afrike a na Blízkom východe.

Medzi cesty infekcie B. pseudomallei patrí priamy kontakt s vodou a pôdou a infekcia prostredníctvom kožných lézií (odreniny, porezania atď.), pitie kontaminovanej vody a vdýchnutie prachu. Sezónne monzúnové dažde výrazne zvyšujú aerosolizáciu baktérií, čo vedie aj k ich vstupu cez horné dýchacie cesty. Bolo hlásených niekoľko prípadov prenosu z človeka na človeka.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny melioidóza

Príčinou melioidózy je infekcia človeka baktériou Burkholderia pseudomallei, ktorá patrí do kmeňa Proteobacteria, triedy Betaproteobacteria.

Pôvodcom melioidózy je patogénna gramnegatívna aeróbna tyčinkovitá baktéria. Táto baktéria je intracelulárna a je pomerne mobilná vďaka prítomnosti vlákna (vláknitého bičíka).

Burkholderia pseudomallei je saprotrof, čo znamená, že žije vo vode a pôde premočenej vodou, kde získava živiny z hnijúcej organickej hmoty. Baktérie môžu infikovať mnoho zvierat (vrátane hospodárskych a domácich) a vtákov a ich exkrementy navyše kontaminujú pôdu a vodu. Nedávno bola táto proteobaktéria objavená u delfínov a uškatcov v akváriu Hong Kong Ocean Park.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Ochorenie sa zvyčajne vyvíja v štvrtej a piatej dekáde života, najmä u ľudí s chronickými komorbiditami, ako je diabetes mellitus, alkoholizmus, imunosupresia a zlyhanie obličiek.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Patogenéza tohto infekčného ochorenia je spojená s porážkou tkanivových makrofágov baktériami B. pseudomallei a potlačením imunitných C-proteínov produkovaných fagocytmi, najmä betaglobulínu C3b. Baktérie tak dokážu neutralizovať membránovo napádajúci (lyzujúci) komplex a navyše zničiť membrány endocytických fagolyzozómov, ktoré sa tvoria na neutralizáciu antigénov.

Okrem toho je B. pseudomallei schopný polymerizovať štrukturálny proteín aktín a šíriť sa z bunky do bunky za vzniku obrovských viacjadrových buniek. Patogén melioidózy vstupuje do rôznych orgánov hematogénnou a lymfogénnou cestou a vedie k rozvoju zápalu a nekrózy.

Mikrobiológovia poznamenávajú, že baktéria Burkholderia pseudomallei je „náhodný patogén“, pretože na reprodukciu a replikáciu RNA nepotrebuje iné organizmy a pre túto baktériu je infikovanie ľudí „evolučnou slepou uličkou“.

Lekári identifikovali hlavné rizikové faktory vzniku melioidózy: cukrovka, chronické zlyhanie obličiek, vysoká konzumácia alkoholu, patológie pečene (cirhóza), talasémia, chronické ochorenia pľúc, HIV a iné imunosupresívne stavy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Príznaky melioidóza

Inkubačná doba melioidózy sa líši v závislosti od počtu baktérií, ktoré sa dostali do tela, a od spôsobu infekcie a môže sa pohybovať od niekoľkých hodín do 14 – 28 dní. Prvé príznaky ochorenia sa objavujú oveľa rýchlejšie v prítomnosti rizikových faktorov (uvedených vyššie).

Ochorenie má neuveriteľne rozmanitý zoznam klinických prejavov vrátane príznakov melioidózy, ako sú: horúčka, zimnica, kašeľ, ťažkosti s dýchaním, bolesť hlavy, ospalosť, bolesť na hrudníku a bruchu,úbytok hmotnosti, kŕče, zväčšená slezina a pečeň, zápal močového mechúra, prostaty, kĺbov, mäkkých tkanív, regionálnych lymfatických uzlín atď.

Formuláre

Infektológovia rozlišujú nasledujúce typy meliodóz (alebo skôr klinické formy ich prejavu): lokalizované, pľúcne, septické. Existujú aj akútne, subakútne, chronické, recidivujúce a latentné (skryté) formy tohto ochorenia.

Prejavy lokalizovanej meliodózy: vredy, nodulárne zápaly alebo kožné abscesy s ulceráciou podkožného tkaniva, lymfatických uzlín a niekedy aj slinných žliaz. Prvými príznakmi sú horúčka a bolesť svalov v postihnutej oblasti. V tomto prípade môže subakútna infekcia (zvyčajne fokálna) postihnúť takmer akýkoľvek orgánový systém a byť zdrojom následnej bakteriémie.

Príznaky melioidózy, najčastejšej pľúcnej formy, sú všetky znaky hnisavej bronchopneumónie vrátane pľúcnych abscesov a hnisavého pleurálneho výpotku. Medzi charakteristické prejavy patrí vysoká teplota s horúčkou, bolesť hlavy a hrudníka, kašeľ (neproduktívny alebo so spútom), strata chuti do jedla a bolesť svalov.

Pri septickej forme – systémovej infekcii krvi – sa vyvíja život ohrozujúci klinický obraz sepsy a septikokémie, ktoré často spôsobujú sprievodnú pneumóniu a abscesy pečene a sleziny. Infekcia sa môže šíriť do kostí, kĺbov, kože a mäkkých tkanív. Pri tejto forme ochorenia infekcia obzvlášť rýchlo prechádza do terminálneho štádia, ktoré do 7 – 10 dní od nástupu príznakov končí septickým šokom a smrťou.

Hoci sú pre toto ochorenie najtypickejšie akútne formy, existuje veľa prípadov latentnej infekcie, ktorá je asymptomatická a reaktivuje sa do jedného roka. A pri latentnej melioidóze sa príznaky môžu objaviť niekoľko rokov po infekcii, zvyčajne v kombinácii so zmenou imunitného stavu. Výskumníci sa domnievajú, že baktérie B. pseudomallei môžu zostať v makrofágoch dlhodobo neaktívne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikácie a následky

Dôsledky a komplikácie melioidózy sa líšia v závislosti od závažnosti lézie, ako aj od včasnej liečby. V prípade akútnej ťažkej melioidózy je úmrtnosť od 30 do 47 %; v prípadoch oneskorenej liečby sepsy úmrtnosť presahuje 90 % (pri septickom šoku - približne 95 %). Podľa Nature Reviews Microbiology je pri adekvátnej lekárskej starostlivosti úmrtnosť oveľa nižšia, napríklad úmrtnosť pacientov s B. pseudomallei v Austrálii je 19 %.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika melioidóza

V domácej praxi sa diagnóza septických foriem melioidózy považuje za „bezproblémovú“, ak sa ukáže, že pacient sa nachádzal v endemických oblastiach.

Podľa zahraničných epidemiológov je diagnostika meliodózy náročná kvôli nešpecifickým príznakom a vyžaduje si laboratórne testy na prítomnosť Burkholderia pseudomallei v tele. Na to sa pacientom odoberajú vzorky krvi, spúta, moču alebo hnisu.

V tomto prípade môže byť krvný test na akútne formy melioidózy negatívny, ale to ochorenie nevylučuje. Častým dôvodom ťažkostí so stanovením správnej diagnózy je prakticky neprítomnosť schválených diagnostických činidiel na imunologické alebo molekulárne diagnostické testy na prítomnosť B. pseudomallei.

Aj v oblastiach, kde je melioidóza endemická, vznikajú ťažkosti s laboratórnou diagnostikou a patogén môže byť mylne identifikovaný ako Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia alebo Pseudomonas aeruginosa, uvádza Journal of Medical Microbiology.

Inštrumentálna diagnostika nedokáže identifikovať baktérie, ale používa sa na posúdenie stavu postihnutých orgánov: vykonáva sa röntgen hrudníka, ultrazvuk alebo CT viscerálnych orgánov.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika pľúcnej formy melioidózy je veľmi dôležitá, pretože môže vyzerať ako mierna bronchitída alebo ťažká pneumónia.

Liečba melioidóza

V súčasnosti je jedinou účinnou liečbou melioidózy dlhodobá liečba antibiotikami. Počiatočná liečba pozostáva z intravenóznych antibiotík počas 14 dní.

Pôvodca melioidózy vykazuje rezistenciu na mnohé antibiotiká, najmä na makrolidy a lieky zo skupiny aminoglykozidov, tetracyklínov a fluorochinolónov.

V počiatočnom štádiu ochorenia sú liekmi voľby cefalosporínové antibiotikum Ceftazidím (Zacef, Orzid, Kefadim, Sudocef a ďalšie obchodné názvy) a betalaktámové antibiotikum Meropenem (Meronem, Imipenem).

Bez antibiotík je septická forma melioidózy smrteľná v 9 z 10 prípadov. Užívanie antibakteriálnych liekov znižuje počet úmrtí v nekomplikovaných prípadoch 9-krát a v prípadoch bakterémie alebo ťažkej sepsy iba o 10 %.

Telo spravidla reaguje na vhodnú antibakteriálnu liečbu pomerne pomaly: v priemere môže horúčka trvať až 6-8 dní.

Ako poznamenávajú epidemiológovia, u 10 – 20 % pacientov v endemických oblastiach dochádza k relapsom (v dôsledku opakovanej infekcie alebo pôvodne multifokálnej formy ochorenia), takže liečba melioidózy musí nevyhnutne zahŕňať eradikačnú terapiu, ktorej cieľom je úplne zničiť B. pseudomallei v tele.

Na tento účel sa perorálne užíva trimetoprim a sulfametoxazol (alebo ich kombinácia – kotrimoxazol) počas nasledujúcich 8 týždňov. Menej účinné sú doxycyklín (Vibramycin, Doxacin) a kombinované betalaktámové antibiotikum Amoxiclav (amoxicilín + kyselina klavulánová).

Prevencia

V súčasnosti nie je možná špecifická prevencia melioidózy, pretože zatiaľ neexistuje vakcína proti B. pseudomallei.

Keďže prenos infekcie z človeka na človeka sa považuje za núdzový stav (a odborníci ho spochybňujú), hlavným spôsobom je vyhýbať sa kontaktu s pôdou a stojatou vodou v endemických oblastiach. Napríklad v krajinách juhovýchodnej Ázie sú ľudia pracujúci na ryžových poliach varovaní pred nebezpečnou infekciou a odporúča sa im pracovať v gumených čižmách a rukaviciach (aby sa baktérie nedostali do tela cez drobné kožné lézie).

Ak sa na koži vyskytnú nejaké lézie, prekryte ich vodotesným obväzom a vyhnite sa kontaktu so špinou alebo vodou v oblastiach, kde sa ochorenie vyskytuje.

Je nevyhnutné umývať si ruky iba v čistej vode a vodu používanú na pitie a varenie prevariť. Odporúča sa tiež umývať zeleninu a ovocie prevarenou vodou. Bolo preukázané, že patogénne baktérie spôsobujúce melioidózu uhynú, keď sa voda zahreje na 10 minút na teplotu vyššiu ako +74 °C.

Na prevenciu B. pseudomallei by bolo možné použiť dezinfekčné prostriedky, ale ako sa ukázalo, baktéria nereaguje na fenolové prípravky a veľmi dobre toleruje bežné baktericídne koncentrácie chlóru…

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Predpoveď

Melioidóza je infekčné ochorenie, ktoré často vedie k smrteľným následkom, takže lekári definujú jej prognózu ako nepriaznivú. Antibiotiká však môžu zachrániť pred smrťou.

Najnovšie číslo časopisu Nature Microbiology uvádza, že každý rok je na celom svete zaregistrovaných 165 000 prípadov tohto ochorenia.

[ 39 ]