Mor

Mor (pestis) je akútne zoonotické prirodzené ložiskové infekčné ochorenie s prevažne prenosným mechanizmom prenosu patogénu, ktoré sa vyznačuje intoxikáciou, poškodením lymfatických uzlín, kože a pľúc. Je klasifikované ako obzvlášť nebezpečné, konvenčné ochorenia.

Príznaky moru pozostávajú buď z akútnej pneumónie, alebo z masívnej lymfadenopatie s vysokou horúčkou. Horúčka často progreduje do sepsy. Diagnóza moru je založená na epidemiologických údajoch a klinickom vyšetrení. Potvrdenie diagnózy je založené na kultivácii. Liečba moru sa vykonáva fluorochinolónom alebo doxycyklínom.

Čo spôsobuje mor?

Mor spôsobuje Yersinia pestis. Yersinia pestis (predtým Pasterella) pestis je krátky bacil, ktorý sa často farbí bipolárne (najmä farbením Giemsa) a môže pripomínať zatvárací špendlík.

Mor sa vyskytuje predovšetkým u divých hlodavcov (napr. potkanov, myší, veveričiek, prérijných psov) a prenáša sa z hlodavcov na človeka uhryznutím infikovaných bĺch. K prenosu z človeka na človeka dochádza vdýchnutím aerosólov prenášaných vzduchom, ktoré produkujú pacienti s pľúcnou formou moru (primárny pľúcny mor). Ide o vysoko nákazlivé ochorenie. V endemických oblastiach Spojených štátov môže byť určitý počet prípadov spôsobený domácimi zvieratami, najmä mačkami. K prenosu z mačiek môže dôjsť uhryznutím alebo vdýchnutím aerosólov prenášaných vzduchom (ak je zviera choré na pľúcnu formu moru).

V minulosti sa vyskytli masívne epidémie moru (ako napríklad stredoveká čierna smrť). V poslednej dobe bol mor hlásený ako sporadické prípady alebo obmedzené ohniská. V Spojených štátoch sa viac ako 90 % prípadov moru vyskytuje na juhozápade, najmä v Novom Mexiku, Arizone, Kalifornii a Colorade. Yersinia sa považuje za možnú bioteroristickú zbraň.

Aké sú príznaky moru?

Najčastejšou formou ochorenia je bubonický mor, ktorého inkubačná doba je zvyčajne 2 – 5 dní, ale môže sa pohybovať od niekoľkých hodín do 12 dní. Nástup horúčky (39,5 – 41 °C) je akútny a často sprevádzaný zimnicou. Pulz môže byť rýchly a vláknitý; často sa vyvíja hypotenzia. Zväčšené lymfatické uzliny (bubony) sa objavujú s nástupom horúčky alebo krátko pred ním. Ako prvé sú do patologického procesu zapojené femorálne alebo trieslové lymfatické uzliny, nasledované axilárnymi, krčnými alebo viacnásobnými lymfatickými uzlinami. Uzliny sú zvyčajne extrémne citlivé a obklopené edematóznou zónou. V druhom týždni ochorenia môžu hnisať. Podkladová koža je hladká a začervenaná, bez zvýšenia lokálnej teploty. V niektorých prípadoch sa v mieste uhryznutia môže vyskytnúť primárna kožná lézia, ktorá môže byť buď malý pľuzgierik s miernou lokálnou lymfangitídou, alebo krčka maternice. Pacient môže byť nepokojný, delírovať, zmätený a mať zhoršenú koordináciu. Pečeň a slezina môžu byť zväčšené.

Inkubačná doba primárneho pľúcneho moru trvá 2-3 dni, po ktorých ochorenie prechádza do akútneho priebehu. Pozoruje sa vysoká horúčka, zimnica, tachykardia a bolesť hlavy, ktorá je často akútna. Spočiatku je kašeľ nevýznamný, ale vyvíja sa do 24 hodín. Spútum je spočiatku hlienovité, ale čoskoro sa v ňom objavia pruhy krvi, po ktorých sa sfarbí do ružova alebo jasne červeného odtieňa (pripomína malinový sirup) a spenené. Prítomná je tachypnoe a dýchavičnosť, ale nie je prítomný zápal pohrudnice. Známky zhutnenia pľúcneho tkaniva sú zriedkavé, sipot môže chýbať.

Septický mor sa zvyčajne vyskytuje v bubonickej forme ako akútne, fulminantné ochorenie. Bolesť brucha, s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená mezenterickou lymfadenopatiou, sa vyskytuje u 40 % pacientov. Faryngeálny mor a morová meningitída sú menej častými formami ochorenia.

Mierny mor je benígnejší ako bubonická forma. Zvyčajne sa vyskytuje iba v endemických oblastiach. Zápal lymfatických uzlín, horúčka a prostrácia ustúpia do týždňa. Úmrtnosť u neliečených pacientov je približne 60 %. Väčšina úmrtí nastáva v dôsledku sepsy do 3 – 5 dní. Väčšina neliečených pacientov s pľúcnym morom zomiera do 48 hodín od nástupu príznakov. Septický mor môže byť smrteľný ešte predtým, ako sa objavia príznaky bubonického alebo pľúcneho moru.

Ako sa diagnostikuje mor?

Mor sa diagnostikuje farbením a kultiváciou. Vzorky sa zvyčajne získavajú ihlou z bubonu (chirurgická drenáž môže rozšíriť PI). Mali by sa vykonať aj krvné a spútové kultúry. Medzi ďalšie testy patrí imunofluorescenčné farbenie a sérologické štúdie. Titer vyšší ako 1:16 alebo 4-násobné zvýšenie medzi akútnym a rekonvalescenčným titrom sa považuje za pozitívny. PCR testovanie je diagnostické, ak je k dispozícii. Predchádzajúce očkovanie nevylučuje mor; u očkovaných jedincov sa môže vyvinúť klinické ochorenie. Pacienti s pľúcnymi príznakmi alebo znakmi by mali mať röntgen hrudníka, ktorý ukazuje rýchlu progresiu do pneumónie pri pneumonickom mori. Počet bielych krviniek je zvyčajne 10-20 x 109 s veľkým počtom nezrelých neutrofilov.

Ako sa lieči mor?

Rýchla liečba moru znižuje úmrtnosť na 5 %. Pri septikemickom alebo pneumonickom more by sa liečba mala začať do 24 hodín. Streptomycín sa používa v dávke 7,5 mg/kg intramuskulárne každých 6 hodín počas 7 až 10 dní. Mnohí lekári používajú vyššie počiatočné dávky až do 0,5 g intramuskulárne každé 3 hodiny počas 48 hodín. Alternatívou je doxycyklín 100 mg intravenózne alebo perorálne každých 12 hodín. Účinný môže byť aj gentamicín. Pri morovej meningitíde by sa mal chloramfenikol podať v nárazovej dávke 25 mg/kg intravenózne, po ktorej nasleduje 12,5 mg/kg intravenózne alebo perorálne každých 6 hodín.

Pre pacientov s bubonickým morom postačuje bežná izolácia. Pacienti s primárnym alebo sekundárnym pľúcnym morom vyžadujú prísnu respiračnú izoláciu. Všetky osoby, ktoré boli v kontakte s pacientom s morom, by mali byť pod lekárskym dohľadom. Ich telesná teplota by sa mala merať každé 4 hodiny počas 6 dní. Ak to nie je možné, môže sa podávať tetracyklín v dávke 1 g jedenkrát denne počas 6 dní, ale to môže viesť k vzniku kmeňov rezistentných na antibiotiká.

Moru sa dá predchádzať deratizáciou, používaním repelentov proti hmyzu na minimalizáciu uhryznutia blchami a očkovaním proti moru. Cestujúci by mali počas obdobia expozície dostávať profylaxiu doxycyklínom 100 mg perorálne každých 12 hodín.