Idiopatická pľúcna hemosideróza.

Idiopatická pľúcna hemosideróza je ochorenie pľúc charakterizované opakovanými krvácaniami do alveol a vlnovitým recidivujúcim priebehom, hypochrómnou anémiou a vlnovitým recidivujúcim priebehom.

Etiológia a patogenéza ochorenia nie sú dostatočne preskúmané. Predpokladá sa vrodený deficit elastických vlákien malých a stredných pľúcnych ciev, čo vedie k ich expanzii, stáze krvi a prenikaniu erytrocytov cez cievnu stenu. Väčšina výskumníkov považuje pľúcnu hemosiderózu za imunoalergické ochorenie. V reakcii na senzibilizujúcu látku sa tvoria autoprotilátky, vyvíja sa reakcia antigén-protilátka, ktorej šokovým orgánom sú pľúca, čo vedie k expanzii kapilár, stáze a diapedéze erytrocytov do pľúcneho tkaniva s ukladaním hemosiderínu v ňom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Ochorenie sa vyskytuje prevažne u detí a mladých ľudí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny idiopatická pľúcna hemosideróza.

Príčina nie je známa. Predpokladá sa vrodený deficit elastických vlákien ciev pľúcneho obehu, predovšetkým mikrocirkulačného riečiska, čo vedie k dilatácii pľúcnych kapilár, výraznému spomaleniu prietoku krvi, diapedéze erytrocytov do alveol, pľúcneho parenchýmu s následným ukladaním hemosiderínu v ňom. Existuje názor na možnú úlohu vrodenej anomálie cievnych anastomóz medzi bronchiálnymi artériami a pľúcnymi žilami.

V poslednej dobe sa však najviac rozšírila teória imunitného komplexného pôvodu ochorenia. Je možné, že protilátky sa tvoria proti zložkám pľúcnej cievnej steny s následnou tvorbou komplexov antigén-protilátka predovšetkým v mikrocirkulačnom riečisku pľúc, čo vedie k nekróze cievnej steny s krvácaním do alveol a parenchýmu pľúc. Nie je vylúčená ani hlavná úloha cytotoxického účinku imunitných lymfocytov na cievnu stenu.

Pre idiopatickú pľúcnu hemosiderózu sú charakteristické nasledujúce geomorfologické zmeny:

• naplnenie alveol červenými krvinkami;
• detekcia veľkého počtu alveolárnych makrofágov naplnených časticami hemosiderínu v alveolách, alveolárnych kanálikoch a respiračných bronchioloch, ako aj v intersticiálnom tkanive;
• zhrubnutie alveol a interalveolárnych sept;
• rozvoj difúznej pneumosklerózy a degeneratívnych zmien v elastickom tkanive pľúc s postupom ochorenia;
• narušenie štruktúry bazálnej membrány kapilár interalveolárnych sept (podľa elektrónmikroskopických štúdií)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky idiopatická pľúcna hemosideróza.

Idiopatická pľúcna hemosideróza môže byť akútna alebo chronická s opakovanými exacerbáciami. Akútny priebeh je typický najmä pre deti.

Sťažnosti pacientov počas akútneho alebo exacerbovaného ochorenia sú pomerne typické. Pacientov trápi kašeľ s vylučovaním krvavých spút. Hemoptýza je jedným z hlavných príznakov ochorenia a môže byť výrazná (pľúcne krvácanie). Prípady bez hemoptýzy sú veľmi zriedkavé. Okrem toho sa pacienti sťažujú na dýchavičnosť (najmä pri záťaži), závraty, tinnitus, mihotanie mušiek pred očami. Tieto ťažkosti sú spôsobené najmä rozvojom anémie v dôsledku dlhotrvajúcej hemoptýzy. Vývoj difúznej pneumosklerózy počas progresívneho priebehu ochorenia zohráva tiež dôležitú úlohu pri vzniku dýchavičnosti. Mnohí pacienti majú bolesti na hrudníku, kĺboch, bruchu, zvyšuje sa telesná teplota, je možný výrazný úbytok hmotnosti.

Keď dôjde k remisii, zdravotný stav pacientov sa výrazne zlepší a nemusia sa vôbec sťažovať alebo ich sťažnosti môžu byť nevýznamné. Trvanie remisie sa líši, ale po každej exacerbácii sa spravidla skracuje.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika idiopatická pľúcna hemosideróza.

Pri vyšetrení pacientov sa pozornosť venuje bledosti kože a viditeľných slizníc, ikterickej sklére a cyanóze. Závažnosť bledosti závisí od stupňa anémie a cyanózy od stupňa respiračného zlyhania. Perkusia pľúc odhaľuje tuposť perkusie (hlavne v dolných častiach pľúc). Pri rozsiahlych krvácaniach v pľúcnom tkanive je tuposť perkusie oveľa výraznejšia a nad zónou tupého zvuku je počuť bronchiálne dýchanie. Často sa u takýchto pacientov, najmä pri akútnom alebo ťažkom exacerbácii ochorenia, diagnostikuje bilaterálna pneumónia. Auskultácia pľúc odhaľuje dôležitý znak idiopatickej pľúcnej hemosiderózy - rozsiahlu krepitáciu; počuť vlhké jemnobublinkové a suché sipoty. S rozvojom bronchospastického syndrómu sa prudko zvyšuje počet suchých sipotov (pískanie a bzučanie). Pri auskultácii srdca sa pozornosť venuje tlmeným tónom; pri rozvoji chronického pľúcneho srdcového ochorenia sa určuje prízvuk druhého tónu na pľúcnej tepne; Pri dekompenzácii pľúcneho ochorenia srdca sa pečeň zväčšuje. U 1/3 pacientov sa zväčšenie pečene pozoruje aj bez dekompenzovaného pľúcneho ochorenia srdca. Slezina sa môže zväčšiť.

Idiopatická pľúcna hemosideróza môže byť komplikovaná ťažkou infarktovou pneumóniou (môže byť rozsiahla a sprevádzaná ťažkým respiračným zlyhaním), opakujúcim sa pneumotoraxom a silným krvácaním. Tieto komplikácie môžu viesť k smrti.

Laboratórne údaje

1. Všeobecný krvný test - typická je hypochrómna anémia. Prejavuje sa poklesom hladiny hemoglobínu, počtu erytrocytov, farebného indexu, anizocytózou, poikilocytózou. Anémia môže byť výrazná. Pozoruje sa aj retikulocytóza.

Pri ťažkej exacerbácii pľúcnej hemosiderózy, ako aj pri rozvoji infarktovej pneumónie, sa objavuje ťažká leukocytóza, leukocytový vzorec sa posúva doľava a zvyšuje sa ESR. Eozinofília sa vyskytuje u 10 – 15 % pacientov.

2. Všeobecná analýza moču - žiadne významné zmeny, ale niekedy sa zisťujú bielkoviny a erytrocyty.
3. Biochemický krvný test - zvyšuje sa obsah bilirubínu, alanínaminotransferázy, alfa2- a gama-globulínov, znižuje sa obsah železa, zvyšuje sa celková väzbová kapacita krvného séra pre železo.
4. Imunologické štúdie - nezistili sa žiadne významné zmeny. U niektorých pacientov môže dôjsť k zníženiu počtu T-lymfocytov, zvýšeniu imunoglobulínov a výskytu cirkulujúcich imunitných komplexov.
5. Analýza spúta. Zistia sa erytrocyty a siderofágy - alveolárne makrofágy naplnené hemosiderínom. Analýza spúta by sa mala vykonávať často, pretože jednorazová štúdia môže byť neinformatívna.
6. Štúdium tekutiny z bronchiálneho výplachu - siderofágy sa nachádzajú vo vodách z bronchiálneho výplachu.
7. Analýza punkcie kostnej drene - myelogram sa vyznačuje znížením počtu sideroblastov - červených buniek kostnej drene obsahujúcich železné hrudky. Môže sa zistiť znak zvýšenej erytropoézy - zvýšenie počtu normoblastov (pravdepodobne ako prejav kompenzačnej reakcie na rozvoj anémie).

[ 20 ]

Inštrumentálny výskum

Röntgenové vyšetrenie pľúc. Röntgenové vyšetrenie dokáže identifikovať nasledujúce štádiá ochorenia:

• I. štádium - znížená priehľadnosť pľúcneho tkaniva (závojovité stmavnutie oboch pľúc), ktoré je spôsobené difúznymi malými krvácaniami do pľúcneho tkaniva;
• Štádium II - prejavuje sa prítomnosťou viacerých malých okrúhlych ložísk s priemerom od 1-2 mm do 1-2 cm, difúzne rozptýlených po všetkých pľúcnych poliach. Tieto ložiská postupne vymiznú v priebehu 1-3 týždňov. Vznik nových ložísk sa zhoduje s fázou exacerbácie ochorenia;
• Štádium III - charakterizované výskytom rozsiahleho intenzívneho stmavnutia, ktoré veľmi pripomína infiltratívne stmavnutie pri zápale pľúc. Výskyt takéhoto intenzívneho stmavnutia je spôsobený rozvojom opuchu a zápalu okolo miest krvácania. Charakteristickým znakom tohto štádia, rovnako ako druhého, je pomerne rýchle vymiznutie a opätovný výskyt infiltrátov v iných oblastiach pľúc, kde došlo ku krvácaniu;
• Štádium IV - zisťuje sa intenzívna intersticiálna fibróza, ktorá sa vyvíja v dôsledku opakovaných krvácaní a organizácie fibrínu v alveolách.

Uvedené rádiologické zmeny sú zvyčajne bilaterálne a pri jednostranných sú extrémne zriedkavé.

Zväčšenie intratorakálnych lymfatických uzlín je menej časté, ale môže sa pozorovať u 10 % pacientov.

S rozvojom chronickej pľúcnej hypertenzie sa zistí vydutie kužeľa pľúcnej tepny a zväčšenie pravých častí srdca. S rozvojom pneumotoraxu sa určí čiastočný alebo úplný kolaps pľúc.

Perfúzna scintigrafia pľúc. Idiopatická hemosideróza je charakterizovaná závažnými bilaterálnymi poruchami prietoku krvi v pľúcach.

Štúdium ventilačnej kapacity pľúc. S progresiou ochorenia sa vyvíja reštriktívne respiračné zlyhanie, ktoré sa vyznačuje poklesom VC. Pomerne často sa zisťuje porušenie bronchiálnej priechodnosti, o čom svedčí pokles FEV1, Tiffno indexu a ukazovateľov vrcholovej flowmetrie.

EKG. Progresívna anémia vedie k rozvoju myokardiálnej dystrofie, ktorá spôsobuje pokles amplitúdy vlny T v mnohých zvodoch, predovšetkým v ľavých hrudných zvodoch. Pri výrazne výraznej myokardiálnej dystrofii je možný pokles intervalu ST smerom nadol od izolínie, výskyt rôznych typov arytmií (najčastejšie ventrikulárnej extrasystoly). S rozvojom chronickej pľúcnej hypertenzie sa objavujú príznaky hypertrofie myokardu pravej predsiene a pravej komory.

Analýza krvných plynov. S rozvojom závažného respiračného zlyhania sa objavuje závažná arteriálna hypoxémia.

Histologické vyšetrenie biopsie pľúcneho tkaniva. Biopsia pľúcneho tkaniva (transbronchiálna, otvorená pľúcna biopsia) sa vykonáva veľmi obmedzene, iba vtedy, keď je absolútne nemožné ochorenie diagnostikovať. Takéto maximálne zúženie indikácií pre pľúcnu biopsiu je spojené so zvýšeným rizikom krvácania.

Histologické vyšetrenie biopsií pľúcneho tkaniva odhaľuje veľké množstvo hemosiderofágov v alveolách, ako aj výrazné príznaky fibrózy intersticiálneho tkaniva.

Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov. Pri dlhodobej existencii ochorenia sa často zistí zväčšenie pečene a sleziny.

Diagnostické kritériá pre idiopatickú pľúcnu hemosiderózu

Hlavné diagnostické kritériá pre idiopatickú pľúcnu hemosiderózu možno považovať za nasledovné:

• opakovaná a dlhodobá hemoptýza, ktorá existuje;
• dýchavičnosť, ktorá sa neustále zhoršuje s predlžujúcim sa trvaním ochorenia;
• jemné bublanie, difúzne auskultačné prejavy, sipot;
• charakteristickým rádiologickým obrazom je náhly výskyt viacerých ohniskových tieňov vo všetkých pľúcnych poliach a ich pomerne rýchle spontánne vymiznutie (do 1-3 týždňov), rozvoj intersticiálnej fibrózy;
• detekcia siderofágov v spúte - alveolárne makrofágy naplnené hemosiderínom;
• hypochrómna anémia, znížený obsah železa v krvi;
• detekcia siderofágov a intersticiálnej fibrózy v biopsiách pľúcneho tkaniva;
• negatívne tuberkulínové testy.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Skríningový program idiopatickej pľúcnej hemosiderózy

1. Všeobecné krvné a močové testy.
2. Biochemický krvný test: obsah celkového proteínu a proteínových frakcií, bilirubín, aminotransferázy, seromukoid, fibrín, haptoglobín, železo.
3. Imunologické štúdie: obsah B- a T-lymfocytov, subpopulácie T-lymfocytov, imunoglobulíny, cirkulujúce imunitné komplexy.
4. Vyšetrenie spúta: cytologická analýza, stanovenie Mycobacterium tuberculosis, atypických buniek, siderofágov.
5. Röntgenové vyšetrenie pľúc.
6. EKG.
7. Štúdium vonkajších dýchacích funkcií - spirografia.
8. Ultrazvukové vyšetrenie srdca, pečene, sleziny, obličiek.
9. Štúdium bronchiálnej lavážnej tekutiny: cytologická analýza, stanovenie siderofágov.
10. Biopsia pľúc.

Príklad formulácie diagnózy idiopatickej pľúcnej hemosiderózy

Idiopatická pľúcna hemosideróza, akútna fáza, rádiograficky zistené štádium II, respiračné zlyhanie štádia II. Chronická anémia z nedostatku železa stredne závažného stupňa.

[ 24 ], [ 25 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi idiopatickou pľúcnou hemosiderózou a hematogénnou diseminovanou tuberkulózou

Znaky	Idiopatická pľúcna hemosideróza	Hematogénna diseminovaná pľúcna tuberkulóza
Intenzita hemoptýzy	Najčastejšie sa v spúte vyskytujú pruhy krvi, niekedy intenzívne krvavé spúto, zriedkavo sa pozoruje závažné pľúcne krvácanie.	Krvné pruhy v spúte, veľmi často „krvavé vypľutie“, „krvavé zrazeniny“, veľmi často - závažné pľúcne krvácanie
Všeobecná analýza spúta	Nachádzajú sa červené krvinky a veľké množstvo siderofágov - alveolárne makrofágy naplnené hemosiderínom	Nachádza sa veľa erytrocytov, siderofágy nie sú typické a sú veľmi zriedkavé.
Mycobacterium tuberculosis v spúte	Nezistené	Sú objavované
Dynamika fokálnych lézií v pľúcach počas röntgenového vyšetrenia	Spontánny spätný vývoj je charakteristický	Nedochádza k spontánnemu spätnému vývoju
Výskyt dutín v pľúcach	Nie typické	Typické
Vyšetrenie biopsie pľúcneho tkaniva	Detekcia veľkého počtu siderofágov a intersticiálnej fibrózy	Siderofágy sa nezistili
Účinná metóda liečby	Glukokortikoidná terapia	Antituberkulózna liečba

Diferenciálna diagnostika idiopatickej pľúcnej hemosiderózy

1. Hematogénna diseminovaná pľúcna tuberkulóza

Hlavné prejavy hematogénnej diseminovanej pľúcnej tuberkulózy sú opísané v článku „ Pneumónia “. Treba zdôrazniť, že existujú veľké diferenciálne diagnostické ťažkosti kvôli spoločným znakom symptómov týchto dvoch ochorení. Hemoptyza, dýchavičnosť, slabosť, úbytok hmotnosti, jemnobublinkovité chrapoty, krepitácia, diseminované ložiskové zmeny v pľúcach počas röntgenového vyšetrenia sa pozorujú pri diopatickej hemosideróze aj pri hematogénnej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze.

2. Rakovina pľúc

Hemoptyza, anémia, narastajúca slabosť, úbytok hmotnosti nás nútia rozlišovať idiopatickú pľúcnu hemosiderózu od rakoviny pľúc. Základné princípy diagnostiky rakoviny pľúc sú opísané v článku „ Pneumónia “. Treba zvážiť aj nasledujúce príznaky:

• v prípade rakoviny sa v spúte nachádzajú erytrocyty a rakovinové (atypické) bunky; v prípade idiopatickej pľúcnej hemosiderózy sa nachádzajú erytrocyty a siderofágy;
• pri rakovine pľúc nikdy nedochádza k spontánnemu zvráteniu rádiologických príznakov ochorenia; pri pľúcnej hemosideróze ložiskové tiene spontánne miznú s nástupom remisie;
• Pri centrálnom karcinóme pľúc sa odhaľuje expanzia a rozmazanie kontúr pľúcneho koreňa; pri idiopatickej hemosideróze nie je expanzia pľúcnych koreňov typická.

3. Kongestívna pľúcna hemosideróza

Pľúcna hemosideróza sa môže vyvinúť v dôsledku zlyhania krvného obehu, ktoré sa vyskytuje s preťažením pľúcneho obehu. V tomto prípade sa môže vyskytnúť aj hemoptýza a pri auskultácii pľúc sa zisťuje krepitácia a jemnobublinkové chrapoty a v spúte sa môžu zistiť siderofágy. Kongestívna pľúcna hemosideróza sa diagnostikuje pomerne jednoducho na základe klinického obrazu základného srdcového ochorenia, ktoré viedlo k preťaženiu pľúc (srdcové chyby, dotačná kardiomyopatia, kardioskleróza atď.) a rádiografických znakov preťaženia pľúcneho obehu. Biopsia pľúc zvyčajne nie je potrebná.

4. Zápal pľúc

Hemoptýza, ako aj stmavnutie pľúc vo forme fokálnej infiltrácie počas rádiologického vyšetrenia, si vyžadujú rozlíšenie idiopatickej pľúcnej hemosiderózy od pneumónie vrátane lobárnej pneumónie.

5. Goodpastureov syndróm

Prítomnosť hemoptyzy, dýchavičnosti, anémie a podobných auskultačných prejavov si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku pľúcnej vdiopatickej hemosiderózy a Goodpastureovho syndrómu. Je uvedená v článku „ Goodpastureov syndróm “.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Liečba idiopatická pľúcna hemosideróza.

Liečba sa vykonáva nasledovne.

Predpisujú sa glukokortikoidné lieky. Potláčajú autoimunitné reakcie a znižujú vaskulárnu permeabilitu. Prednizolón sa zvyčajne používa v dennej dávke 30 – 50 mg. Po zlepšení stavu sa dávka prednizolónu postupne znižuje (počas 3 – 4 mesiacov) na udržiavaciu dávku (5 – 7,5 mg denne), ktorá sa užíva niekoľko mesiacov.

Existuje metóda kombinovanej liečby s masívnou plazmaferézou v kombinácii s cytostatikami. Pomocou plazmaferézy sa produkované protilátky odstraňujú z plazmy a cytostatiká znižujú tvorbu nových protilátok. Zvyčajne sa používa azatioprín a chlórfosfán. Ten sa predpisuje v dávke 400 mg každý druhý deň, liečebný cyklus je 8-10 g.

Kombinovaná liečba prednizolónom, prípravkami železa v kombinácii s antikoagulanciami a antiagregačnými látkami (heparín, kurantil, trental) je účinná.

Vzhľadom na rozvoj anémie z nedostatku železa by pacienti mali pravidelne užívať lieky obsahujúce železo - ferroplex, tardiferón, konferón atď.

Pri rozvoji chronického pľúcneho srdcového ochorenia sa liečba vykonáva zameraná na zníženie pľúcnej hypertenzie.