Bronchoskopia

Pred dosiahnutím súčasného stavu prešla endoskopia dlhou cestou vývoja spojenou so zdokonaľovaním endoskopického vybavenia a pomocných endoskopických nástrojov.

Zrod klinickej bronchológie siaha do konca 19. storočia a je spojený so vznikom novej diagnostickej a terapeutickej metódy - bronchoskopie. Vzniku bronchoskopie predchádzali vynálezy A. Desormeauxa (1853), A. Kussmaula (1868), J. Mikulicza (1881) rigidného gastroskopu a špeciálnych endoskopických nástrojov k nemu. V roku 1897 nemecký otorinolaryngológ z Freiburgu G. Killan vykonal prvú bronchoskopiu na svete a pomocou endoskopu J. Mikulicza odstránil cudzie teleso z pravého hlavného priedušku. Termín „bronchoskopia“ navrhol aj G. Killan.

C. Jackson (1903) navrhol bronchoskop s proximálnym osvetlením, zdôvodnil použitie biopsie a navrhol vykonávanie bronchografie pomocou bronchoskopu. Napísal tiež prvú monografiu o bronchoskopii na svete.

Študent G. Killana W. Brunings navrhol v roku 1908 bronchoskop s distálnym osvetlením, ktorý sa používa dodnes.

Počas 50 rokov sa bronchoskopia v praxi otorinolaryngológov používala najmä na odstraňovanie cudzích telies. K ďalšiemu zlepšeniu bronchoskopie prispelo použitie modernej anestézie (Adams, 1945; Bars, 1955). Pokrok hrudnej chirurgie, ftizeológie a pulmonológie vytvoril predpoklady pre rýchly rozvoj bronchologických metód. V roku 1956 H. Friedel navrhol rigidný respiračný bronchoskop, ktorý umožnil vykonávať vyšetrenia v anestézii s umelou ventiláciou pľúc.

V Rusku vykonal prvú bronchoskopiu K. M. Schmidt v roku 1903. Významnú úlohu pri vzniku a rozvoji bronchoskopie zohrali ruskí vedci N. A. Schneider (1909), V. I. Voyachek (1911), V. L. Trutnev (1927), G. I. Lukomsky (1963), L. T. Ioffe (1969), E. V. Klimanskaya (1972), A. A. Ovchinnikov (1980) a ďalší.

Vynález fiberbronchoskopu S. Ikedom a kol. v roku 1968 zvýšil hodnotu diagnostickej aj terapeutickej bronchoskopie a rozšíril rozsah jej použitia. Rozlišovacie schopnosti bronchoskopie sa rozšírili: bolo možné vyšetriť všetky priedušky štvrtého rádu, 86 % priedušiek piateho rádu a 56 % priedušiek šiesteho rádu (G. I. Lukomsky a kol., 1973).

Nevýhodou vláknových endoskopov je, že silné stlačenie zariadenia, napríklad zubami, vedie k deštrukcii sklenených vlákien, vzniku čiernych bodiek v zornom poli a zhoršeniu obrazu. Videoendoskopy túto nevýhodu nemajú.

V roku 1984 boli v USA vytvorené prvé videoendoskopy EVF-F, EVD-XL, EVC-M. V moderných videoendoskopoch je vďaka použitiu vysoko účinných šošoviek a presných systémov digitálneho spracovania signálu s použitím megapixelových CCD matíc možné získať jasný, vysokokvalitný obraz, zväčšený približne 100-krát, pričom sa nezhoršuje podanie farieb.

Videoendoskopy sú v prevádzke spoľahlivejšie, pretože sa dajú ohnúť v ľubovoľnom uhle a dokonca aj zviazať na uzol bez obáv z poškodenia endoskopu. Zaťaženie očí endoskopistu sa výrazne znížilo. Vďaka použitiu videoendoskopov je možné odhaliť aj tie najmenšie zmeny v sliznici priedušnice a priedušiek, čo umožňuje diagnostikovať rakovinu týchto orgánov v ranom štádiu vývoja.

Bronchoskopia vznikla z priamej laryngoskopie jej vylepšením a rekonštrukciou direktoskopu. Prvú bronchoskopiu vykonal v roku 1897 nemecký otorinolaryngológ G. Killian, ktorý doplnil laryngoskop (direktoskop) Kirsteina (1895) o kovovú trubicu, ktorou odstránil kosť z priedušky obete. Neskôr G. Killian spolu so svojím študentom W. Bruningsom vytvoril bronchoskopickú súpravu, ktorá obsahovala iluminátor-elektroskop, súpravu nástrojov na biopsiu a extrakciu cudzieho telesa, súpravu endoskopických trubíc rôznych dĺžok a priemerov.

Všetky parametre častí bronchoskopu boli starostlivo vyvinuté počas zodpovedajúcich antropometrických štúdií. Neskôr tento bronchoskop vylepšil V. Brunings a prakticky sa používa na svoj účel dodnes. Súprava bronchoezofagoskopu Brunings obsahuje trubice rôznych štruktúr (dvojité, posuvné, vložené do seba). Neskôr boli vyvinuté ďalšie modifikácie Killianovho bronchoskopu. Moderné domáce a zahraničné bronchoskopy sú vytvorené na princípe optických vlákien alebo teleskopov s prenosom obrazu na televíznu obrazovku. Tieto bronchoskopy sú vybavené zariadeniami na injekčnú umelú ventiláciu, rôznymi zariadeniami na odber výterov a biopsií, odsávanie spúta, mikrochirurgické zákroky, odstraňovanie malých cudzích teliesok atď.

Rozlišuje sa horná a dolná bronchoskopia. Horná bronchoskopia sa vykonáva zavedením bronchoskopu cez ústa, dolná bronchoskopia - cez laryngofisúru alebo tracheostómiu. Existujú nasledujúce indikácie pre hornú bronchoskopiu: cudzie telesá v priedušnici a prieduškách; diagnostika rôznych ochorení (jazavová stenóza, bronchiektázie, tuberkulóza, neoplazmy, zistené rádiologické zmeny v prieduškách a pľúcach); vykonávanie určitých diagnostických a terapeutických postupov (biopsia, výplach priedušiek a odsávanie sekrétov z nich pri ťažkých astmatických stavoch, hemostáza pri bronchopulmonálnych krvácaniach atď.).

Bronchoskopia sa vykonáva v špeciálne vybavených bronchoskopických miestnostiach. Najčastejšie sa na to používa flexibilný bronchoskop, ktorého použitie vyžaduje iba lokálnu anestéziu. Technika je pomerne jednoduchá: pacient je zvyčajne v sede; vyšetrenie sa vykonáva iba u ťažko chorých pacientov v ležiacej polohe. Endoskop sa zavádza nosom alebo ústami. Moderný fibroskop pozostáva z flexibilnej trubice so zabalenými svetlovodmi, rukoväte s ovládacími prvkami, okuláru so špeciálnou sadou šošoviek. Fibroskop je vybavený zariadeniami, ktoré umožňujú ohýbanie distálneho konca trubice pre detailnejšie vyšetrenie ťažko dostupných miest, zmenu ohniskovej vzdialenosti a zväčšenie obrazu, prenos obrazu na videomonitor, videozáznam a fotografovanie obrazu, použitie prídavného kanála na premytie priedušiek, odsávanie ich obsahu, zavádzanie flexibilných nástrojov na biopsiu, odstránenie cudzieho telesa, koaguláciu, podávanie liekov atď.

Vďaka svojej elasticite, malému priemeru a výraznej manévrovateľnosti distálneho konca trubice má bronchofibroskop v porovnaní s rigidným bronchoskopom výrazne širšie diagnostické a manipulačné možnosti. Existujú však kontraindikácie pre použitie tohto šetrného nástroja: silné krvácanie, ťažký astmatický stav, intolerancia aplikačnej anestézie, nedostatok kyslíka prejavujúci sa hyperkapniou, pri ktorej je parciálny tlak (napätie) oxidu uhličitého v krvi nad 50 mm Hg. Čl.

Bronchoskopia s rigidným bronchoskopom sa vykonáva v celkovej anestézii, pričom pacient leží na chrbte. Moderný rigidný bronchoskop je 43 cm dlhá kovová trubica vybavená osvetľovacím systémom, ktorý zabezpečuje flexibilný svetlovod zo samostatného zdroja svetla, adaptér na pripojenie ventilačného systému, kanál na zavedenie rôznych nástrojov a okulár optického systému na diaľkové vyšetrenie. Na zavedenie bronchoskopickej trubice do hlavných priedušiek by sa mala hlava a telo pacienta nakloniť na stranu oproti vyšetrovanej prieduške, čím sa narovná uhol priedušky od priedušnice. Kontraindikácie pre „rigidnú“ bronchoskopiu sú rovnaké ako pre bronchoskopiu s použitím fiberskopu, ako aj poškodenie krčnej chrbtice, dolnej čeľuste, kontraktúra temporomandibulárneho kĺbu, trizmus a nevhodnosť celkovej anestézie z dôvodu nebezpečenstva. Pri „rigidnej“ bronchoskopii sú možné komplikácie, ako je poranenie a perforácia priedušky, vnútorný pneumotorax, krvácanie a opuch subglotického priestoru, najmä u detí mladších ako 3 roky.

Pri hornej bronchoskopii zodpovedá prvá fáza vyšetrovacieho postupu laryngoskopickej technike. Bronchoskopická trubica sa zavádza do subglotického priestoru cez zadnú hlasivkovú štrbinu počas nádychu. Po zavedení bronchoskopu do priedušnice sú viditeľné pulzujúce a respiračné pohyby jej stien. Prvé (mechanické) sú spôsobené prenosom tlaku pulznej vlny prechádzajúcej susednými tepnami (vpravo - bezhlavá tepna, vľavo - karotická tepna a aortálny oblúk). Respiračné pohyby priedušnice (reflex) sú spojené s jej rozpínaním počas nádychu; tieto pohyby sú obzvlášť viditeľné u detí. Karina priedušnice je mierne vychýlená doprava, má vzhľad oblúka s konkávnosťou smerujúcou do lúmenu priedušnice. Normálne je sliznica pokrývajúca karinu bledšia ako sliznica hlavných priedušiek a má svetloružovú farbu; vykonáva spontánne pohyby synchrónne s aktmi nádychu a výdychu - dopredu a nahor a dozadu a nadol. Akákoľvek odchýlka kariny od normy vyžaduje dôkladné röntgenové vyšetrenie pľúc a mediastina. Po vyšetrení priedušnice a kariny nasleduje samotný postup striedavého zavádzania trubice do hlavných priedušiek a vyšetrenia priedušiek ľavej a pravej pľúcnej pľúcnice.

Spracovanie flexibilných endoskopov

Všetky flexibilné endoskopy prichádzajú do kontaktu s neporušenými sliznicami a sú klasifikované ako polokritické. Nemali by obsahovať žiadne mikroorganizmy, ale môžu obsahovať spóry niektorých baktérií. Podľa štatistík sa počas bronchoskopie najčastejšie prenášajú gramnegatívne baktérie a mykobaktérie.

Dezinfekcia a sterilizácia endoskopov

Indikácie a kontraindikácie pre bronchoskopiu

Bronchoskopia je jednou z najinformatívnejších inštrumentálnych metód na vyšetrenie tracheobronchiálneho stromu.

Indikácie pre bronchoskopiu sú: podozrenie na centrálny alebo periférny benígny alebo malígny nádor pľúc, bronchostenóza a atelektáza neznámej etiológie, chronické zápalové a hnisavé ochorenia pľúc, hemoptýza a pľúcne krvácanie, cudzie telesá v tracheobronchiálnom strome, tracheálna stenóza, diseminované ochorenia pľúc, tuberkulóza, pleuritída neznámej etiológie, mediastinálne nádory, bronchiálna fistula.

Indikácie a kontraindikácie pre bronchoskopiu

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Technika bronchoskopie

Tridsať minút pred začiatkom lokálnej anestézie sa pacientovi podá subkutánne 1 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu (na odstránenie vagového efektu). Pacienti s glaukómom sa vyšetrujú bez predchádzajúcej atropinizácie. Pacientom so sklonom k bronchospazmu sa 15 minút pred vyšetrením podáva intravenózne 10 ml 2,4% roztoku eufylínu na 10 ml fyziologického roztoku a bezprostredne pred začiatkom lokálnej anestézie sa pacientovi podajú 1-2 dávky aerosólu, ktorý pacient používa na inhaláciu.

Technika bronchoskopie

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metódy biopsie počas bronchoskopie

Dôležitou súčasťou diagnostickej bronchoskopie je biopsia. Vykonáva sa na stanovenie diagnózy a určenie rozsahu procesu v prieduškách.

Počas bronchoskopie sa materiál na cytologické a histologické vyšetrenie odoberá niekoľkými spôsobmi, z ktorých každý má svoje vlastné indikácie.

Metódy biopsie počas bronchoskopie

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostická bronchoalveolárna laváž (BAL)

Myšlienka premytia priedušiek za účelom vyprázdnenia ich obsahu patrí Klinovi a Winternitzovi (1915), ktorí vykonávali BAL pri experimentálnej pneumónii. V klinike bronchoalveolárnu laváž prvýkrát vykonal Yale v roku 1922 ako terapeutickú manipuláciu, a to na liečbu otravy fosgénom s cieľom odstrániť hojné sekréty. Vincente Garcia v roku 1929 použil od 500 ml do 2 litrov tekutiny pri bronchiektázii, pľúcnej gangréne, cudzích telesách v dýchacích cestách. Galmay v roku 1958 použil masívnu laváž pri pooperačnej atelektáze, aspirácii žalúdočného obsahu a prítomnosti krvi v dýchacích cestách. Broom v roku 1960 vykonal bronchiálnu laváž cez endotracheálnu trubicu. Potom sa začali používať dvojlumenové trubice.

Diagnostický bronchoalveolárny výplach

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Spracovanie bronchoalveolárnej tekutiny

Primárnym cieľom BAL je získať bunky, extracelulárne proteíny a lipidy prítomné na epitelových povrchoch alveol a terminálnych dýchacích ciest. Získané bunky je možné vyhodnotiť cytologicky, ako aj biochemicky, imunohistochemicky, mikrobiologicky a elektrónovým mikroskopom. Rutinnými postupmi je celkový počet a počet buniek a ak je to možné, detekcia lymfocytov farbením monoklonálnymi protilátkami.

Spracovanie bronchoalveolárnej tekutiny

Komplikácie bronchoskopie a opatrenia na ich prevenciu

Podľa väčšiny autorov predstavuje bronchoskopia pre pacienta minimálne riziko. Najväčšia súhrnná štatistika, ktorá sumarizuje 24 521 bronchoskopií, naznačuje malý počet komplikácií. Autori rozdelili všetky komplikácie do troch skupín: mierne - 68 prípadov (0,2 %), závažné - 22 prípadov (0,08 %), vyžadujúce resuscitáciu a fatálne - 3 prípady (0,01 %).

Komplikácie bronchoskopie a opatrenia na ich prevenciu

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostické manipulácie používané pri bronchoskopii

Získanie diagnostického materiálu a jeho vyšetrenie (mikrobiologické, cytologické a histologické) sú povinnou súčasťou bronchoskopického vyšetrenia.

Pre diagnostiku nádorov sú dôležité stery odobraté z priedušiek. Pri nešpecifickej endobronchitíde možno ako jednu z metód na určenie povahy zápalu odporučiť cytologické vyšetrenie sterov.

Výplach z prieduškových stien má veľký význam pre detekciu mykobaktérií tuberkulózy, nešpecifickej mikroflóry a húb. Na získanie výplachu sa cez pracovný kanál fiberbronchoskopu zavedie 10 – 20 ml sterilného izotonického roztoku chloridu sodného, ktorý sa potom odsá do sterilnej fľaše.

Bronchoalveolárna laváž (BAL) sa vykonáva počas fibrobronchoskopie v lokálnej anestézii alebo počas kombinovanej RBS. Fibrobronchoskop sa inštaluje do subsegmentálneho bronchu, cez pracovný kanál sa pod tlakom po častiach (20 ml) zavádza 40 – 100 ml teplého sterilného izotonického roztoku chloridu sodného. Lavážna tekutina sa okamžite odsáva do sterilnej nádoby, skúmajú sa jej biochemické a imunologické parametre, ako aj bunkové zloženie. To je dôležité pre diferenciálnu diagnostiku tuberkulózy.

Priama biopsia sa vykonáva pomocou špeciálnych klieští. Indikácie pre biopsiu kliešťami:

• aktívna tuberkulóza priedušnice alebo priedušiek, najmä ak je komplikovaná granuláciou;
• nešpecifická endobronchitída;
• nešpecifikovaná etiológia procesu (podozrenie na novotvar, sarkoidóza atď.).

Pri zväčšených lymfatických uzlinách sa vykonáva punkčná biopsia cez stenu priedušnice alebo priedušiek. Väčšina autorov uprednostňuje vyšetrenie bifurkačných lymfatických uzlín punkciou vnútornej steny ústia pravého hlavného prieduškového výbežku (na pravom svahu tracheálneho výbežku). Punkcia tejto oblasti je najbezpečnejšia: pravdepodobnosť, že ihla zasiahne veľkú cievu, je veľmi malá. Výsledky cytologického vyšetrenia punkcií z výbežku pravého hornolaločného prieduškového výbežku majú vysoký diagnostický význam.

Katetrizácia a biopsia štetcom sú si čo do významu a možností veľmi blízke. Hlavnou indikáciou na vyšetrenie sú zmeny v pľúcach nejasnej genézy (periférne okrúhle útvary, diseminované procesy, kavitárne zmeny).

Počas fibrobronchoskopie alebo kombinovanej bronchoskopie sa fibrobronchoskop zavedie do zodpovedajúceho segmentálneho priedušky a cez pracovný kanál sa zavedie špeciálna kefka uzavretá v katétri. Kefka sa vyberie z katétra a zavedie sa ďalej do priedušky, vykoná sa niekoľko ľahkých pohybov dopredu a potom sa potiahne späť do katétra, ktorý sa vyberie z fibrobronchoskopu. Kefka sa používa na vytváranie náterov na podložných sklíčkach. Podobne sa katéter zavedie do zodpovedajúcej priedušky cez pracovný kanál fibrobronchoskopu. Cez neho sa pomocou injekčnej striekačky odsáva obsah priedušky, ktorý sa potom extrahuje na podložné sklíčko.

Transbronchiálna biopsia pľúc (TBLB) sa používa hlavne pri diseminovaných pľúcnych léziách. Úspešná transbronchiálna biopsia pľúc vyžaduje vysoko kvalifikovaného endoskopického diagnostika, schopnosť poskytnúť urgentnú starostlivosť v prípade komplikácií (krvácanie alebo pneumotorax) a moderný röntgenový prístroj, ktorý umožňuje monitorovanie manipulácií na obrazovke. Skúsení endoskopickí diagnostici dokážu vykonať transbronchiálnu biopsiu pľúc bez röntgenovej kontroly.

Biopsia počas fibrobronchoskopie sa vykonáva v lokálnej anestézii iba na jednej strane (aby sa vylúčil rozvoj bilaterálneho pneumotoraxu). Fibroskop sa privedie k ústiu segmentálneho alebo subsegmentálneho priedušky a bioptické kliešte sa zavedú cez pracovný kanál fibrobronchoskopu. Kliešte sa pohybujú pod röntgenovou kontrolou (alebo naslepo), kým sa neobjaví pocit mierneho odporu a mierne brnenie v hrudníku pacienta. Potom sa kliešte posunú o 1-2 cm dozadu, otvoria sa vetvy a miernym pohybom klieští dopredu v momente nádychu sa jemne zatvoria a vyberú sa z kanála fibrobronchoskopu. Biopsia sa umiestni do fľaštičky s formalínom, niekedy sa z nej vopred urobia odtlačky na podložnom sklíčku.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]