Hepatitída D

Hepatitída D (hepatitída delta, hepatitída B s delta agensom) je vírusová hepatitída s kontaktným mechanizmom prenosu patogénu, spôsobená defektným vírusom, ktorého replikácia je možná iba v prítomnosti HBsAg v tele. Ochorenie sa vyznačuje ťažkým priebehom a nepriaznivou prognózou.

Hepatitída D je typ skupiny HBV (vírusová hepatitída) a nazýva sa delta infekcia. Vírus D bol prvýkrát odlíšený ako samostatná zložka v roku 1977 počas bezprecedentného prepuknutia HBV (vírusu B) v krajinách južnej Európy. Vírus D sa považuje za defektný, pretože sa sám nerozmnožuje; na šírenie potrebuje prítomnosť HBV. Delta infekcia (HDV) je odolná voči vonkajším faktorom, ale možno ju liečiť alkalickým alebo kyslým prostredím. Ochorenie je veľmi závažné, pretože sa vyvíja na pozadí existujúcej infekcie hepatitídou B.

Dnes sa hepatitída D identifikuje v dvoch formách:

1. Ako sprievodná infekcia (koinfekcia) vyvíjajúca sa súčasne s infekciou vírusom B.
2. Ako superinfekcia, ktorá sa vyvíja po infekcii vírusom B (antigén HBsAg) ako vrstvenie.

Vírus HDV má vlastný RNA genóm, prenáša sa výlučne hematogénnou cestou a môže postihnúť iba tých, ktorí sú už infikovaní vírusom hepatitídy B. Takáto patologická kombinácia často končí nekrózou pečeňových buniek, cirhózou.

Kódy ICD-10

• 816.0. Akútna hepatitída B s delta agensom (koinfekcia) a hepatálna kóma.
• 816.1. Akútna hepatitída B s delta agensom (koinfekcia) bez hepatálnej kómy.
• B17.0. Akútna delta (super)infekcia u nosiča vírusu hepatitídy B.

Epidemiológia hepatitídy D

HDV je definovaný ako neúplný, defektný vírus – satelit. Vírus, ktorý má iba RNA, potrebuje na replikáciu vonkajší obal. Preto využíva vírus hepatitídy B, ktorý má vlastnú DNA. Na jednej strane to formuje hepatotropné patogénne vlastnosti delta infekcie, na druhej strane to umožňuje rýchle preniknutie do pečeňových buniek. Napriek tomu, že genotypy vírusu hepatitídy delta – HDV boli identifikované relatívne nedávno, jeden z nich je už dobre preskúmaný. Genotyp I postihuje obyvateľov Spojených štátov a európskych krajín, ostatné genotypy ešte neboli klasifikované.

Epidemiológia hepatitídy D (HDV) sa vyznačuje hlavnou cestou šírenia - umelou, najčastejšie v dôsledku injekcií, lekárskych manipulácií. Existuje aj prirodzená cesta infekcie, ktorá je podobná šíreniu hepatitídy B. Hepatitída D nie je schopná samostatne vyvolať hepatitídu bez samoreprodukcie vírusu HBV, preto kombinácia HDV a hepatitídy B najčastejšie končí cirhózou pečene (70 % infikovaných).

Štatistiky ukazujú, že dnes vo všetkých krajinách sveta existuje najmenej 350 miliónov nosičov vírusu hepatitídy B, z ktorých približne 5 miliónov je infikovaných delta hepatitídou - HDV. Najvyššie percento infekcie sa pozoruje u chemicky závislých ľudí (drogová závislosť), klinicky sa tiež dokázalo, že u ľudí infikovaných HIV sa vírus hepatitídy D rýchlo reaktivuje.

Epidemiológia hepatitídy D sa vyznačuje teritoriálnou endemicitou pre obyvateľstvo juhoeurópskych krajín, pre niektoré severné štáty Ameriky a pre krajiny Južnej Ameriky, kde je diagnostikovaná väčšina prípadov koinfekcií, avšak vo forme superinfekcie sa hepatitída D najčastejšie vyskytuje pri injekčnej infekcii všade. Riziková skupina sú aj ľudia s hemofíliou a chorobami vyžadujúcimi transfúznu liečbu. Medzi homosexuálmi, ktorí sú nositeľmi genotypu HBsAg, je delta hepatitída zriedkavá.

Hepatitída D - Epidemiológia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny hepatitídy D

Príčinou hepatitídy D je ľudská infekcia delta vírusom (HDV), ktorý nie je nezávislým patogénom. Genotyp hepatitídy D nie je schopný replikácie bez prítomnosti vírusu hepatitídy B v tele, pretože pozostáva z jednovláknovej RNA a delta antigénu. Samoreprodukcia v hepatocyte (pečeňovej bunke) je možná iba v prítomnosti HBV obsahujúceho DNA.

Existujú dve možnosti interakcie týchto dvoch vírusov:

Súčasné prenikanie do tela alebo koinfekcia.

Vrstvenie vírusu hepatitídy D na obale DNA vírusu hepatitídy B alebo superinfekcia.

Ak je príčinou hepatitídy D prvá možnosť, ochorenie je mimoriadne závažné, ale moderná medicína sa ho snaží kontrolovať pomocou intenzívnej liekovej terapie.

Druhá možnosť je nepriaznivejšia: hepatitída sa rýchlo vyvíja, prebieha v akútnej forme a často končí cirhózou alebo karcinómom.

Príčinou hepatitídy D je to, že osoba je v dôsledku patologických ochorení alebo životného štýlu zaradená do rizikových skupín. Hlavné kategórie, ktoré sú vystavené riziku infekcie HDV, sú:

• Pacienti s hemofíliou.
• Pacienti, ktorí potrebujú transplantáciu.
• Chemicky závislí ľudia (drogová závislosť).
• Homosexuálne vzťahy.
• Deti, ktorých matky sú infikované (vertikálny prenos).
• Pacienti vyžadujúci hemodialýzu.
• Zdravotnícki pracovníci, ktorí z dôvodu svojho povolania prichádzajú do kontaktu s krvnými materiálmi.

Hepatitída D - príčiny a patogenéza

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky hepatitídy D

Inkubačná doba vírusu HDV môže trvať od 3 týždňov do niekoľkých mesiacov a príznaky hepatitídy D závisia od trvania inkubačnej doby. Existujú dve klinicky prejavujúce sa obdobia - preikterické a ikterické, ktoré sa v príznakoch len málo líšia od príznakov hepatitídy B.

• Akútna forma ochorenia
• Predikterické obdobie, ktoré je pri superinfekcii (vrstvenie) kratšie ako pri kombinovanej koinfekcii (trvá maximálne 7 dní):

1. Postupný pokles aktivity, únava, ospalosť.
2. Znížená chuť do jedla, úbytok hmotnosti.
3. Periodický horúčkový stav.
4. Chronický pocit nevoľnosti.
5. Subfebrilná telesná teplota.
6. Bolesť, bolesti v kĺboch.

• Obdobie žltačky:

1. Sfarbenie kože a bielka očí v žltom odtieni (šafran).
2. Svetlá stolica (depigmentácia).
3. Tmavý moč (farba tmavého piva).
4. Urtikariálna vyrážka.
5. Výrazná bolesť na pravej strane, v hypochondriu.
6. Objektívne, pri palpácii sú zväčšené pečeň a slezina.
7. Príznaky intoxikácie tela.
8. Závraty.
9. Nevoľnosť a vracanie.
10. Superinfekcia sa vyznačuje prudkým zvýšením telesnej teploty.

Akútna hepatitída D zriedkavo končí úplným zotavením, aj pri adekvátnej liečbe sa stáva chronickou.

Príznaky hepatitídy D, chronická forma:

• Postupné žltnutie pokožky.
• Krvácania sú mikroskopické subkutánne krvácania (hviezdičky).
• Hepatomegália, splenomegália.
• Krvácanie z nosa.
• Zvýšená citlivosť ďasien, krvácanie.
• Zvýšená vaskulárna permeabilita, modriny.
• Konštantný horúčkový stav s telesnou teplotou v rozmedzí od 37,5 do 39 stupňov bez príznakov akútnej respiračnej vírusovej infekcie alebo akútneho respiračného ochorenia.
• Ascites, opuch.
• Chronická, nutkavá bolesť v pravom hypochondriu.

Hepatitída D - Príznaky

Diagnóza hepatitídy D

Hlavnou diagnostickou metódou na stanovenie HDV je sérologický krvný test. Diagnostika akútnej hepatitídy D odhaľuje špecifický imunoglobulín - anti-HDV-IgM, ako aj HD antigén spolu s očakávanými markermi hepatitídy B. Pri opakovaných testoch výsledky ukazujú významný nárast titrov IgG. Sérum vykazuje významne zvýšenú hladinu (dvojfázovú) aminotransferáz (ALT, AST).

Diagnóza chronickej hepatitídy D určuje prítomnosť špecifického imunoglobulínu anti-HDV-IgM. Metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) potvrdzuje replikáciu (samoreprodukciu) vírusu pri stanovení kvantitatívnych a kvalitatívnych parametrov RNA delta infekcie.

Podľa indikácií sa môže vykonať aj štúdia biologického materiálu pečene - biopsia, v dôsledku ktorej je možné identifikovať RNA vírusu a antigény v bunkách - hepatocytoch. Diagnóza hepatitídy D je nevyhnutná pre jasnú diferenciáciu genotypu a typu vírusu, pretože od toho závisí výber možnosti liečby.

Hepatitída D - Diagnostika

[ 15 ], [ 16 ]

Liečba hepatitídy D

Liečba hepatitídy D prebieha v troch smeroch:

1. Antivírusová liečba (alfa interferón).
2. Symptomatická liečba (hepatoprotektory, enzýmy, vitamíny).
3. Diétna terapia (diéta č. 5 podľa Pevznera).

Hlavnou metódou liečby HDV je IFN terapia – interferónová terapia. Liečba hepatitídy D zahŕňa aj základnú detoxikáciu a hepatoprotektívnu liečbu, ktoré sú identické s terapeutickou stratégiou pri infekcii vírusom hepatitídy B.

Liečba hepatitídy D interferónom (alfa-interferónom) spočíva v použití pomerne veľkých dávok lieku - až 10 000 000 IU denne. Podávanie sa vykonáva každé dva dni (trikrát týždenne) počas dlhého obdobia - najmenej jedného roka. Táto metóda umožňuje zmierniť príznaky, ale tolerancia intenzívnej interferónovej terapie u pacientov s kombinovanou infekciou je oveľa horšia ako v prítomnosti samostatného vírusu HBV.

Liečba sa spravidla vykonáva ambulantne, hospitalizácia je potrebná iba na biopsiu alebo v prípade urgentnej dehydratácie, detoxikácie pomocou infúznej metódy.

Hepatitída D - liečba

Prevencia hepatitídy D

Infekcii hepatitídou D sa dá predchádzať iba prijatím preventívnych opatrení na zabránenie infekcie človeka vírusom hepatitídy B, pretože HDV sa nemôže samostatne reprodukovať; vyžaduje DNA HBV. Dnes sa očkovanie proti hepatitíde B považuje za pomerne spoľahlivú záruku, že ľudské telo si vyvinie silnú imunitnú obranu proti HBV a teda aj proti hepatitíde D.

Prevencia hepatitídy D je tiež celá škála opatrení zameraných na informovanie obyvateľstva o nebezpečenstve infekcie. Pravidlá pre sterilitu zdravotníckych nástrojov, pomôcok, kontrola sterility darcovskej krvi, prípravkov obsahujúcich biologický materiál, darcovských biologických materiálov, bezpečné chránené sexuálne kontakty sú hlavnými opatreniami, ktoré v zásade pomáhajú znižovať frekvenciu infekcií hepatitídou. Okrem toho by ľudia, ktorí sú už infikovaní HBV, mali pravidelne podstupovať lekárske prehliadky a byť zodpovední nielen za svoje vlastné zdravie, ale mali by si uvedomiť aj to, že sú zdrojom potenciálnej infekcie pre ostatných. Prevencia hepatitídy D je aj prevencia injekčnej infekcie pri užívaní omamných látok, ale tento problém je taký globálny, že jeho popis si vyžaduje samostatný informačný priestor.

Očkovanie proti hepatitíde D

Hlavným spôsobom prevencie infekcie HDV je očkovanie proti hepatitíde D.

V súčasnosti neexistuje špecifická vakcína proti infekcii delta vírusom, čo sa vysvetľuje vysokým stupňom spoľahlivosti očkovania proti hepatitíde B. Celosvetovo sa to štatisticky a klinicky dokázalo: tí, ktorí sú očkovaní proti HBV, majú silnú imunitnú ochranu a protilátky proti HBsAg. Okrem toho, aj pri neskorom očkovaní a prítomnosti vírusu v tele, ochorenie u pacientov prebieha oveľa ľahšie a má relatívne priaznivú prognózu.

97 % ľudí, ktorí prekonali hepatitídu B alebo boli proti tejto infekcii včas očkovaní, sa nenakazí vírusom delta. Očkovanie proti hepatitíde D je teda predovšetkým rutinným očkovaním proti hepatitíde B, pričom prvé sa podáva do 12 hodín po narodení. Kým nebude vytvorená vakcína proti HDV, jediným spôsobom, ako sa vyhnúť infekcii vírusom delta, je včasné skoré očkovanie a dodržiavanie preventívnych opatrení.

Prognóza hepatitídy D

Prognóza hepatitídy D je obzvlášť nepriaznivá pre ľudí trpiacich chemickou závislosťou. Injekčne indukovaní drogovo závislí nie sú len prvou rizikovou skupinou, ale majú aj najvyššie percento úmrtí, ktoré je podľa štatistík WHO približne 65 %. Úmrtnosť je spôsobená rýchlym rozvojom zlyhania pečene a rozsiahlymi nekrotickými procesmi. Masívnu nekrózu hepatocytov pri kombinovanej infekcii (koinfekcii) je mimoriadne ťažké zastaviť. Okrem toho je nepriaznivá prognóza hepatitídy D spôsobená tým, že klinika HDV sa často prejavuje v neskorom období na pozadí chronickej hepatitídy B, ktorá trvá roky. Delta vírus je spúšťacím faktorom pre rýchly rozvoj exacerbácie, keď nekrotický proces postihuje pečeň už v priebehu niekoľkých dní.

Prognóza závisí aj od priebehu ochorenia:

1. Chronická, latentná forma. V tejto forme sa hepatitída môže vyvinúť 10 alebo viac rokov, pričom postupne vyčerpáva rezervy a ochranné vlastnosti tela.
2. Rýchlo postupujúca forma. Ochorenie sa vyvíja počas 1-2 rokov.
3. Ochorenie postupuje vo vlnách, od 5 do 10 rokov.

Takmer všetky chronické formy hepatitídy D končia cirhózou pečene.

Onkologický proces u pacientov s hepatitídou D je extrémne zriedkavý, je zrejmé, že progresia ochorenia počas superinfekcie alebo koinfekcie nedáva priestor a čas na rozvoj hepatocelulárneho karcinómu. Najčastejšie pacienti zomierajú skôr, ako proces prejde do malígneho štádia.

Prognóza je najpriaznivejšia pre tých, ktorí boli očkovaní neskoro; pomáha zmierniť závažnosť symptómov a výrazne zvyšuje šance pacienta na relatívne uzdravenie.