Hepatitída D - diagnostika

Vírusovú hepatitídu zmiešanej etiológie možno predpokladať pri zodpovedajúcej epidemiologickej anamnéze (transfúzia krvi, intravenózne užívanie drog atď., viacnásobné parenterálne zákroky atď.), akútnejší nástup ochorenia ako pri vírusovej hepatitíde B, horúčka, krátke predikterické obdobie s bolesťou v pravom hypochondriu a kĺboch, dvojvlnný a závažnejší priebeh hepatitídy, ťažká hyperfermentémia, zvýšenie (nie ostré) tymolového testu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Špecifická diagnostika hepatitídy D

Je založený na detekcii markerov aktívnej replikácie oboch vírusov: HBV, HDV. Od prvých dní po nástupe žltačky sa v krvnom sére detegujú HBsAg, vysoký titer anti-HBV IgM, antigén HBe, HDAg a/alebo anti-delta (anti-delta IgM). Anti-delta IgM sa produkujú už v akútnom období a slúžia ako hlavný marker delta infekcie. Vo vysokom titri sa dajú stanoviť 1-3 týždne, potom prestanú byť detekované, anti-delta IgG sa detegujú už 1-3 týždne po nástupe ikterického obdobia ochorenia. Anti-delta IgM sa však nedá zistiť u približne 20 % pacientov a detekcia anti-HD IgG sa môže oneskoriť o 30-60 dní a v tomto prípade nebude delta infekcia diagnostikovaná, pokiaľ sa v krvnom sére znovu netestuje anti-HD IgG. Pomocou PCR metódy sa HDV RNA v krvnom sére stanoví do 1-3 týždňov od začiatku ikterického obdobia.

V krvnom sére pacientov so superinfekciou sa v prodromálnom období a od prvých dní ikterického obdobia detegujú HBsAg, HBcAg alebo anti-HBe, ale chýbajú anti-HBc IgM. Detekujú sa aj anti-delta IgM a o niečo neskôr (po 1-2 týždňoch) - anti-delta IgG. HDV RNA sa deteguje v krvi pacientov ako v prodromálnom období, tak aj od prvého dňa ikterického obdobia a potom sa krv neustále testuje počas vývoja chronickej infekcie izolovane alebo spolu s HBV DNA. S rozvojom závažného priebehu hepatitídy delta HBsAg a HBV DNA z krvi často miznú, ale HDV RNA sa deteguje. Väčšina výskumníkov interpretuje tento jav ako dôsledok potlačenia replikačnej aktivity HBV delta vírusom.

Akútna vírusová hepatitída D by mala byť podozrivá pri veľmi krátkom preikterickom období, kombinácii výraznej hepatosplenomegálie s bolesťou v pravom hypochondriu, edematózno-ascitického syndrómu, horúčky, hyperbilirubinémie, hyperenzyémie, nízkych hodnôt sublimátového testu, zvýšenia tymolového testu a hladiny frakcie γ-globulínu v krvnom sére. Akútna hepatitída delta by mala byť podozrivá aj pri prítomnosti žltačky u „zdravých“ nosičov HBsAg alebo pri exacerbácii chronickej hepatitídy B.

Preto je v prípade akútnej infekcie delta vírusom potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku predovšetkým s akútnou a exacerbáciou chronickej vírusovej hepatitídy B.

Štandard pre diagnostiku hepatitídy (hospitalizácia)

Diagnostické postupy	Frekvencia vyšetrení	Poznámky
Bilirubín	Raz za 10 dní	V závažných prípadoch - podľa potreby
ACT
ALT
Kompletný krvný obraz
Všeobecná analýza moču
HB s Ag
Protrombínový index	1	Opakované v závislosti od závažnosti hepatitídy
Analýza krvnej skupiny a Rh faktora	1
Anti-HBc IgM	1
Anti-delta IgM	1	Kritériá pre diagnózu OGV s delta agensom (koinfekcia) v kombinácii s anti-HBV s IgM
Celkový anti-HD	1	Kritériá pre diagnózu akútnej hepatitídy B s delta agensom (koinfekcia) v prípade negatívneho testu počas počiatočného vyšetrenia a detekcie počas následného testovania (sérokonverzia) v kombinácii s anti-HBc IgM. Kritériá pre diagnózu akútnej delta (super)infekcie v neprítomnosti anti-HBc IgM
Anti-HCV	1	Je potrebné vylúčiť zmiešanú infekciu
Anti-HAV IgM	1
Anti-HIV	1

Plán liečby pacienta s ikterickou formou akútnej vírusovej hepatitídy B s delta agensom (koinfekcia) a akútnou hepatitídou delta u nosiča vírusu hepatitídy B (superinfekcia)

Informácie o pacientovi: anamnéza: intravenózne podávanie psychoaktívnych liekov, parenterálne intervencie 1-6 mesiacov pred prvými príznakmi ochorenia, akútny alebo subakútny nástup ochorenia, prítomnosť príznakov preikterického obdobia vírusovej hepatitídy D (horúčka, bolesti brucha, silná intoxikácia), krátke prodromálne obdobie, výskyt žltačky, zhoršenie stavu s výskytom žltačky.

Biochemický krvný test. Krvný test na markery vírusovej hepatitídy:

• zvýšená aktivita ALT a AST (viac ako 30-50 norm), zvýšené frakcie viazaného a voľného bilirubínu, normálne hodnoty protrombínového indexu. Detekcia markerov akútnej fázy HBV v krvnom sére - HBsAg a anti-HBV IgM, detekcia anti-delta IgM a/alebo anti-delta IgG v krvi - diagnóza: "akútna vírusová hepatitída B s delta agensom (koinfekcia), ikterická forma, stredne závažná" (pozri liečebnú taktiku):
• zvýšená aktivita ALT a AST (viac ako 30-50 noriem), zvýšené frakcie viazaného a voľného bilirubínu, normálne hodnoty protrombínového indexu. Absencia markerov akútnej fázy HBV v krvnom sére (anti-HBV IgM) pri pozitívnom teste na HBsAg, detekcia anti-delta IgM a/alebo anti-delta IgG v krvi - diagnóza: „akútna vírusová hepatitída D u nosiča vírusovej hepatitídy B (superinfekcia), ikterická forma, stredne závažná“ (pozri liečebnú taktiku).

Informácie o pacientovi: výrazné zhoršenie stavu s objavením sa žltačky (zvýšená nevoľnosť, vracanie, narastajúca slabosť).

Opatrenia: denné monitorovanie protrombínového indexu, neplánovaný biochemický krvný test

Informácie o pacientovi. Zníženie protrombínového indexu na 60-50%, zvýšenie hyperbilirubinémie, zvýšenie aktivity transamináz alebo prudký pokles ich aktivity. Závraty, zmenšenie pečene, bolesť pri palpácii pečene, prejavy hemoragického syndrómu.

Diagnóza: „akútna vírusová hepatitída B s delta agensom (koinfekcia), ikterická forma, závažný priebeh“ alebo „akútna hepatitída delta u nosiča vírusovej hepatitídy B (superinfekcia), ikterická forma, závažný priebeh“.

Opatrenia: zintenzívnenie terapie.

Informácie o pacientovi. Ďalšie zhoršenie stavu pacienta, výskyt agitácie alebo inhibície, pokles protrombínového indexu na menej ako 50 %), výskyt príznakov akútnej hepatálnej encefalopatie.

Opatrenia: presun na jednotku intenzívnej starostlivosti (oddelenie) (pozri liečebnú taktiku); plazmaferéza, dehydratačná terapia (zníženie mozgového edému), úľava od nepokoja, v prípade potreby umelá ventilácia.