Chronická kalkulózna cholecystitída

Chronická kalkulózna cholecystitída je najčastejším ochorením žlčníka a vyznačuje sa takmer stálou kombináciou chronickej cholecystitídy a kameňov.

To vysvetľuje úplnú zhodu etiologických faktorov pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde a tvorbe žlčových kameňov. Chronickému zápalu môže predchádzať akútna cholecystitída, ale zvyčajne sa vyvíja postupne.

[ 1 ], [ 2 ]

Patomorfológia

Žlčník je zvyčajne zmenšený, jeho steny sú zhrubnuté, niekedy kalcifikované, lúmen obsahuje zakalenú žlč so zrazeninami, nazývanú žlčový tmel. Kamene sú voľne umiestnené v stene močového mechúra alebo sú to bunky prerasteného vláknitého tkaniva, jeden z nich je zvyčajne zachytený v krčku. Sliznica je ulcerovaná a jazvovo zmenená, histologicky sa pozoruje zhrubnutie a stagnujúca plytčina steny s lymfatickou infiltráciou. Niekedy je sliznica úplne zničená.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky chronickej kalkulóznej cholecystitídy

Toto ochorenie je ťažké diagnostikovať kvôli nedostatku špecifických príznakov. Chronickú cholecystitídu naznačuje rodinná anamnéza žlčových kameňov, predchádzajúce epizódy žltačky, viacpočetné pôrody a obezita. Niekedy epizódy akútnej cholecystitídy alebo záchvaty žlčovej koliky naznačujú chronickú cholecystitídu.

Typické je nadúvanie a nepríjemné pocity v epigastrickej oblasti, ktoré často súvisia s príjmom mastných jedál a zmierňujú sa grganím. Mnoho pacientov sa sťažuje na nevoľnosť, ale pri absencii choledocholitiázy sa vracanie vyskytuje zriedkavo. Okrem neustálej bolesti v pravom hypochondriu sa pozoruje ožarovanie do oblasti pravej lopatky, za hrudnú kosť a do pravého ramena. Alkálie môžu zmierniť bolesť, ktorá sa objavuje po jedle.

Medzi charakteristické znaky patrí bolesť pri palpácii žlčníka a pozitívny Murphyho príznak.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza chronickej kalcifikovanej cholecystitídy

Telesná teplota, počet bielych krviniek, hladina hemoglobínu a sedimentácia erytrocytov (ESR) sú normálne. Na bežných snímkach brucha sa môžu zobraziť kalcifikované žlčové kamene, ale ultrazvuk je zobrazovacou metódou voľby, pretože zobrazuje žlčové kamene vo fibrotickom žlčníku s hrubými stenami. Ak sa žlčník nedá zobraziť, naznačuje to aj ochorenie žlčníka. Orálna cholecystografia zvyčajne ukazuje nefunkčný žlčník. CT môže zobraziť žlčové kamene, ale nie je indikované na diagnostiku chronickej cholecystitídy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferenciálna diagnostika

Hlavnými príznakmi chronickej cholecystitídy sú intolerancia tukov, plynatosť a nepríjemné pocity po jedle; príznaky sa však nedajú vždy vysvetliť prítomnosťou žlčových kameňov, a to ani overených, pretože cholelitiáza je často asymptomatická.

Aby sa predišlo zbytočnému chirurgickému zákroku, pred plánovaním cholecystektómie by sa mali vylúčiť iné príčiny takýchto porúch: žalúdočné a dvanástnikové vredy, pažeráková hernia, syndróm dráždivého čreva, chronické infekcie močových ciest a funkčná dyspepsia. Pred operáciou by sa mal starostlivo vyšetriť psychologický profil pacienta.

Prítomnosť cholelitiázy u 10 % mladých a stredných pacientov môže byť dôvodom nadmernej diagnózy klinicky manifestovanej cholelitiázy. Zároveň, pri citlivosti ultrazvuku a orálnej cholecystografie približne 95 %, ochorenie žlčníka niekedy zostáva nezistené.

[ 17 ], [ 18 ]

Cholecystektómia pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde

Cholecystektómia je indikovaná pri klinických prejavoch cholelitiázy, najmä pri opakovaných záchvatoch bolesti. Keďže laparoskopické odstránenie kameňov zo žlčovodu je technicky náročné, vyžaduje si špeciálne nástroje a je mimo kompetencií väčšiny chirurgov, ak existuje podozrenie na choledocholitiázu, pred laparoskopickou alebo tradičnou cholecystektómiou by sa mala vykonať endoskopická cholangiografia a papilosfinkterotómia s extrakciou kameňov. Alternatívnym prístupom je intraoperačná cholangiografia, revízia žlčovodu, odstránenie kameňov a zavedenie drenáže v tvare T.

Mnohé pooperačné komplikácie sú spôsobené infekciou, preto je nevyhnutné mikrobiologické vyšetrenie žlče. T-tvarovaný drenáž sa ponecháva v priemere 2 týždne, pred jeho odstránením sa vykonáva cholangiografia.

Po nekomplikovanej cholecystektómii sa môže vyskytnúť mierne prechodné zvýšenie sérového bilirubínu a aktivity sérových transamináz. Významné zvýšenie týchto parametrov naznačuje neodstránený kameň v spoločnom žlčovom vývode alebo poškodenie žlčovodu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognóza chronickej kalcifikovanej cholecystitídy

Prognóza chronickej cholecystitídy je dobrá, ale akonáhle sa objavia príznaky, najmä vo forme hepatálnej koliky, pretrvávajú; pravdepodobnosť relapsu do 2 rokov je približne 40 %. Rakovina žlčníka sa v neskorom štádiu ochorenia vyvíja veľmi zriedkavo.

Ak je diagnóza nejasná, počas pozorovacieho obdobia sa môže vykonať konzervatívna terapia. Toto je obzvlášť dôležité v prípade nejasných symptómov, funkčného žlčníka a prítomnosti kontraindikácií vzhľadom na celkový stav pacienta.

V prípade obezity by sa mali odporučiť opatrenia na zníženie hmotnosti. V prípade nefunkčného žlčníka sa odporúča nízkotučná diéta. Tepelné spracovanie tukov by sa malo vylúčiť, pretože jeho produkty sú zle tolerované.

[ 23 ], [ 24 ]