Bronchiektatické ochorenie

Bronchiektatické ochorenie je chronické získané a v niektorých prípadoch vrodené ochorenie, charakterizované lokálnym hnisavým procesom (hnisavá endobronchitída) v ireverzibilne zmenených (rozšírených, deformovaných) a funkčne chybných prieduškách, najmä v dolných častiach pľúc.

Bronchiektázia je rozšírenie a deštrukcia veľkých dýchacích ciest spôsobená chronickou infekciou a zápalom. Bežnými príčinami sú cystická fibróza, poruchy imunity a infekcie, hoci niektoré prípady sú pravdepodobne idiosynkratické. Príznakmi sú chronický kašeľ a hnisavá tvorba spúta; niektorí pacienti môžu mať horúčku a dýchavičnosť. Diagnóza je založená na anamnéze a zobrazovacích vyšetreniach, zvyčajne na počítačovej tomografii s vysokým rozlíšením, hoci diagnostická môže byť aj štandardná rádiografia hrudníka. Liečba a prevencia exacerbácií zahŕňa antibiotiká, drenáž sekrétov a monitorovanie komplikácií, ako je superinfekcia a hemoptýza. Základné príčiny bronchiektázie by sa mali liečiť vždy, keď je to možné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny bronchiektatické ochorenie

Difúzna bronchiektázia sa vyskytuje u pacientov s genetickými, imunitnými alebo anatomickými poruchami, ktoré spôsobujú poškodenie dýchacích ciest. Cystická fibróza je najčastejšou príčinou; medzi menej časté genetické príčiny patrí ciliárna dyskinéza a závažný deficit alfa1-antitrypsínu. Hypogamaglobulinémia a imunodeficiencie môžu tiež spôsobiť difúzne poškodenie bronchiálneho stromu, rovnako ako zriedkavé abnormality štruktúry dýchacích ciest (napr. tracheobronchomegália [Mounier-Kuhnov syndróm], deficit chrupavky [Williams-Campbellov syndróm]). Difúzna bronchiektázia je zriedkavou komplikáciou bežnejších ochorení, ako je reumatoidná artritída, Sjögrenov syndróm a alergická bronchopulmonálna aspergilóza, pravdepodobne viacerými mechanizmami.

Fokálna bronchiektázia sa vyvíja pri neliečenej pneumónii alebo obštrukcii (napr. v dôsledku cudzích telies a nádorov, vonkajšej kompresie alebo zmien v anatómii po resekcii lalokov).

Všetky tieto stavy zhoršujú mechanizmy vyprázdňovania dýchacích ciest a imunitnú obranyschopnosť, čo vedie k neschopnosti odstraňovať sekréty a predisponuje k infekcii a chronickému zápalu. V dôsledku častých infekcií, typicky spôsobených Haemophilus influenzae (35 %), Pseudomonas aeruginosa (31 %), Moraxella catarrhalis (20 %), Staphylococcus aureus (14 %) a Streptococcus pneumoniae (13 %), sa dýchacie cesty napĺňajú viskóznymi hlienovými sekrétmi obsahujúcimi zápalové mediátory a patogény a pomaly sa rozširujú, zjazvujú a deformujú. Histologicky sú steny priedušiek zhrubnuté edémom, zápalom a neovaskularizáciou. Deštrukcia okolitého intersticiálneho priestoru a alveol spôsobuje fibrózu, emfyzém alebo oboje.

Netuberkulózne mykobaktérie môžu spôsobiť bronchodilatáciu a tiež kolonizovať pľúca pacientov s bronchiektáziou, ktorá sa vyvinula z iných príčin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky bronchiektatické ochorenie

Hlavnými príznakmi bronchiektázie sú chronický kašeľ, ktorý môže produkovať veľké množstvo hustého, viskózneho, hnisavého spúta. Časté sú dýchavičnosť a sipot. Hemoptyza, ktorá môže byť masívna, vzniká v dôsledku tvorby nových ciev v dýchacích cestách z bronchiálnych (ale nie pľúcnych) artérií. Subfebrilná teplota sa vyskytuje počas exacerbácií ochorenia, počas ktorých sa zvyšuje intenzita kašľa a objem spúta. Chronická bronchitída sa môže svojimi klinickými prejavmi podobať bronchiektázii, ale bronchiektázia sa vyznačuje denným výdatnejším uvoľňovaním hnisavého spúta a typickými zmenami na CT.

Medzi typické príznaky bronchiektázie patrí zápach z úst a abnormálne dýchacie zvuky vrátane praskania a sipotu. Končeky prstov môžu byť tiež zhrubnuté.

Príznaky sa zvyčajne vyvíjajú nenápadne a opakujú sa častejšie, pričom sa v priebehu rokov postupne zhoršujú. V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť hypoxémia, pľúcna hypertenzia a zlyhanie pravej komory.

Superinfekcia organizmami rezistentnými voči viacerým liečivám, vrátane netuberkulóznych mykobaktérií, by sa mala zvážiť ako možná základná príčina symptómov u pacientov s opakujúcimi sa exacerbáciami alebo zhoršujúcimi sa funkčnými testami pľúc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formuláre

Nezávislosť bronchiektázie ako samostatnej nozologickej formy možno v súčasnosti považovať za preukázanú na základe nasledujúcich okolností. Infekčný a zápalový proces pri bronchiektázii prebieha prevažne v bronchiálnom strome a nie v pľúcnom parenchýme. Presvedčivým potvrdením je aj operácia, pri ktorej odstránenie bronchiektázie vedie k uzdraveniu pacientov.

Spolu s bronchiektáziou ako nezávislou nozologickou entitou, ktorej patomorfologickým substrátom je primárna bronchiektázia (bronchiektázia), sa rozlišujú sekundárne bronchiektázie (bronchiektázie), ktoré sú komplikáciou alebo prejavom iného ochorenia. Najčastejšie sa sekundárna bronchiektázia vyskytuje pri pľúcnom abscese, pľúcnej tuberkulóze, chronickej pneumónii. Pri sekundárnej bronchiektázii zvyčajne dochádza k patologickým zmenám v dýchacom trakte pľúc, čo odlišuje sekundárnu bronchiektáziu od bronchiektázie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika bronchiektatické ochorenie

Diagnóza je založená na anamnéze, fyzikálnom vyšetrení a rádiografickom vyšetrení, počnúc röntgenom hrudníka. Medzi rádiografické nálezy naznačujúce bronchiektáziu patria nepravidelné rozptýlené opacity spôsobené hlienovými zátkami, včelieho plástu a kruhy a čiary spôsobené zhrubnutými, rozšírenými prieduškami umiestnenými kolmo alebo pozdĺžne na röntgenový lúč. Rádiografické obrazy sa môžu líšiť v závislosti od základného ochorenia: bronchiektázia pri cystickej fibróze sa vyskytuje primárne v horných lalokoch, zatiaľ čo bronchiektázia z iných príčin je difúznejšia alebo prevažne v dolných lalokoch. Vysokorozlišovacia počítačová tomografia (CT) je zobrazovacou metódou voľby na detekciu bronchiektázie. Vyšetrenie je takmer 100 % citlivé a špecifické. CT typicky ukazuje bronchiálne dilatácie a cysty (niekedy hroznovité), rozptýlené hlienové zátky a dýchacie cesty, ktorých priemer je viac ako 1,5-krát väčší ako priemer susedných krvných ciev. Rozšírené stredne veľké priedušky sa môžu rozprestierať takmer až po pleuru. Atelektáza, konsolidácia a znížená vaskularita sú ďalšie nešpecifické zmeny. Diferenciálna diagnóza rozšírených dýchacích ciest zahŕňa bronchitídu a „trakčnú bronchiektáziu“, ktorá vzniká, keď pľúcna fibróza roztiahne dýchacie cesty a udrží ich otvorené.

Na zdokumentovanie východiskovej funkcie a následné monitorovanie progresie ochorenia by sa mali vykonať testy pľúcnych funkcií. Bronchiektázia je spojená s obmedzením prietoku vzduchu (znížené objemy núteného výdychu za 1 s [FEV1], vitálna kapacita pľúc [FVC] a FEV1/FVC); FEV1 sa môže zlepšiť v reakcii na bronchodilatanciá s beta-agonistami. Objemy pľúc a difúzna kapacita pre oxid uhoľnatý (DLCo) sa môžu znížiť.

Vyšetrenia zamerané na diagnostiku základnej príčiny zahŕňajú vyšetrenie spúta s farbením a kultiváciou na baktérie, mykobaktérie (komplex Mycobacterium avium a Mycobacterium tuberculosis) a plesňové (Aspergillus) infekcie. Mykobakteriálna superinfekcia sa diagnostikuje opakovanou kultiváciou atypických mykobaktérií (s vysokým počtom kolónií) a nálezom granulómov na biopsii s paralelným rádiografickým dôkazom ochorenia. Ďalšie vyšetrenia môžu zahŕňať testovanie chloridov v pote na diagnostiku cystickej fibrózy, ktoré by sa malo vykonať aj u starších pacientov; reumatoidný faktor a iné sérologické testy na vylúčenie systémových ochorení spojivového tkaniva; imunoglobulíny vrátane podtried IgG na zdokumentovanie určitých imunodeficiencií; testy na precipitíny Aspergillus, IgE a eozinofíliu na vylúčenie alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy a alfa1-antitrypsín na zdokumentovanie deficitu. Ak klinické prejavy naznačujú ciliárnu dyskinézu (v prítomnosti ochorenia dutín a bronchiektázie stredného a dolného laloku s neplodnosťou alebo bez nej), mala by sa vykonať biopsia nosového alebo bronchiálneho epitelu a biopsia by sa mala vyšetriť transmisnou elektrónovou mikroskopiou na abnormálnu štruktúru ciliár. Menej invazívnou alternatívou je testovanie motility spermií. Diagnózu ciliárnej dyskinézy by mal stanoviť opatrne skúsený klinický lekár vyškolený v špecializovaných technikách, pretože nešpecifické štrukturálne defekty môžu byť prítomné až v 10 % riasiniek u zdravých pacientov a u pacientov s ochorením pľúc; infekcia môže spôsobiť prechodnú dyskinézu. Ultraštruktúra riasiniek môže byť normálna u pacientov s primárnymi syndrómami ciliárnej dyskinézy charakterizovanými abnormálnou funkciou riasiniek.

Bronchoskopia je indikovaná pri podozrení na anatomické abnormality alebo vonkajšiu kompresiu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba bronchiektatické ochorenie

Liečba zahŕňa prevenciu exacerbácií, liečbu základných príčin, intenzívnu liečbu exacerbácií a monitorovanie vývoja komplikácií.

Neexistuje konsenzus o najlepšom prístupe k prevencii alebo obmedzeniu exacerbácií. Denná profylaxia perorálnymi antibiotikami (napr. ciprofloxacín 500 mg dvakrát denne) a u pacientov s cystickou fibrózou kolonizovanou P. aeruginosa sa navrhuje inhalačný tobramycín (300 mg dvakrát denne počas 1 mesiaca s liečbou a 1 mesiaca bez liečby). Okrem toho môže byť u pacientov s difúznou bronchiektáziou z iných príčin účinný aerosólový gentamicín (40 mg dvakrát denne).

Tak ako pri akomkoľvek chronickom ochorení pľúc, pacientom sa odporúča každoročné očkovanie proti chrípke a pneumokokovému ochoreniu.

Rôzne techniky môžu podporiť odstraňovanie sekrétov, vrátane posturálnej drenáže a perkusie hrudníka, zariadení na pozitívny výdychový tlak, intrapulmonálnych perkusívnych ventilátorov, pneumatických viest a autogénnej drenáže (dýchacia technika, ktorá podporuje pohyb sekrétov z periférnych do centrálnych dýchacích ciest). Mukolytikum (rhDNa3a) sa ukázalo ako klinicky účinné u pacientov s cystickou fibrózou. Pacienti by mali vyskúšať dýchacie techniky pod vedením respiračného terapeuta a vybrať si a používať techniku, ktorá je najúčinnejšia; žiadna iná metóda nie je opodstatnená.

Ďalšia liečba bronchiektázie závisí od základnej príčiny. Alergická bronchopulmonálna aspergilóza sa lieči glukokortikoidmi a prípadne v kombinácii s azolidovými antimykotikami. Pacienti s deficitom imunoglobulínov by mali dostávať substitučnú liečbu. Pacienti s deficitom alfa1-antitrypsínu by mali tiež dostávať substitučnú liečbu.

Liečba exacerbácií bronchiektázie sa vykonáva antibiotikami, ktoré sú účinné proti H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus a S. pneumoniae (napr. ciprofloxacín 400 mg intravenózne 2–3-krát, potom 500 mg perorálne 2-krát denne alebo levofloxacín 750–500 mg intravenózne, potom perorálne jedenkrát denne počas 7–14 dní). Azitromycín 500 mg 3-krát týždenne je účinný pri bronchiektázii spôsobenej cystickou fibrózou, ale nie je jasné, či sú makrolidy účinné aj pri iných nozologických jednotkách. Antibiotická liečba by mala byť sprevádzaná zvýšeným účinkom na odstraňovanie spúta z dýchacích ciest.

Manažment akútnych komplikácií zahŕňa liečbu mykobakteriálnej superinfekcie a krvácania.

Empirický režim liečby komplexu M. avium môže zahŕňať súčasné podávanie niekoľkých (najmenej troch) liekov: klaritromycín perorálne 500 mg dvakrát denne alebo azitromycín 250 – 500 mg jedenkrát denne; rifampicín 600 mg perorálne jedenkrát denne alebo rifabutín 300 mg perorálne jedenkrát denne; a etambutol 25 mg/kg perorálne jedenkrát denne (2 mesiace), potom pokračovať dávkou 15 mg/kg jedenkrát denne. Všetky lieky sa majú užívať dlhodobo (až 12 mesiacov), kým kultivácie spúta nie sú negatívne. Chirurgická resekcia je zriedkavo potrebná, ale možno ju zvážiť, ak je antibiotická liečba neúčinná a bronchiektázia je pomerne lokalizovaná.

Masívne krvácanie sa zvyčajne lieči embolizáciou bronchiálnych artérií spolu s antibiotickou liečbou pri exacerbáciách.

Prevencia

Prevencia bronchiektázie si vyžaduje včasné odhalenie a liečbu základných príčin. Väčšina pacientov bohužiaľ vyhľadáva lekársku pomoc až vtedy, keď sa ochorenie bronchiektázie úplne rozvinie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Predpoveď

Celkovo má 80 % pacientov s bronchiektáziou, u ktorých nedochádza k ďalšiemu zhoršeniu funkcie pľúc v dôsledku izolovanej bronchiektázie, dobrú prognózu. Pacienti s cystickou fibrózou však majú strednú dĺžku života 32 rokov a väčšina pacientov má opakované exacerbácie.

[ 24 ], [ 25 ]