Bronchiálna astma u detí

Bronchiálna astma je chronické alergické zápalové ochorenie dýchacích ciest postihujúce mnoho buniek a bunkových prvkov. Chronický zápal spôsobuje bronchiálnu hyperreaktivitu, ktorá vedie k opakovaným epizódam sipotu, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľa, najmä v noci alebo skoro ráno. Tieto epizódy sú zvyčajne sprevádzané difúznou, variabilnou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá je spontánne alebo po liečbe reverzibilná.

Kódy ICD-10

• J45.0 Astma s prevažne alergickou zložkou.
• J45.1 Nealergická astma.
• J45.9 Astma, nešpecifikovaná.
• J46 Astmatický stav [status asthmaticus].

Epizódy závažnej exacerbácie bronchiálnej astmy trvajúce viac ako 24 hodín, tradične definované ako astmatický stav (status asthmaticus), sa v moderných odporúčaniach respiračnej medicíny označujú pojmami: akútna ťažká astma, život ohrozujúca astma a takmer fatálna astma. Všetky definície majú jeden význam – nezvyčajná závažnosť a rezistencia na konvenčnú bronchodilatačnú liečbu, a nie len trvanie záchvatu.

Epidemiológia bronchiálnej astmy

Prevalencia bronchiálnej astmy u detí sa v rôznych krajinách a populáciách líši, ale zaujíma popredné miesto medzi chronickými respiračnými ochoreniami. Výsledky rozsiahlych epidemiologických štúdií naznačujú, že včasná diagnostika bronchiálnej astmy je oneskorená, napríklad trvanie obdobia medzi prvými príznakmi ochorenia a diagnózou v priemere presahuje 4 roky. Táto situácia môže byť spôsobená predovšetkým nedostatkom znalostí jasných kritérií pre diagnostiku bronchiálnej astmy zo strany praktizujúcich lekárov, neochotou registrovať ochorenie zo strachu zo zhoršenia hlásených ukazovateľov, negatívnym postojom rodičov dieťaťa k tejto diagnóze atď.

Podľa D. B. Coultasa a J. M. Sanieta (1993) sa prevalencia astmy v populácii líši v závislosti od veku a pohlavia. Zistilo sa, že v ranom veku sú chlapci náchylnejší na ochorenie ako dievčatá (6 % v porovnaní s 3,7 %), ale počas puberty je frekvencia ochorenia rovnaká u oboch pohlaví.

Vyšší výskyt bronchiálnej astmy u detí je typický pre ekologicky nepriaznivé priemyselné oblasti miest. Bronchiálna astma sa častejšie vyskytuje u obyvateľov miest ako u obyvateľov dedín (7,1 % a 5,7 %). Štúdie vykonané v rôznych krajinách preukázali vyšší výskyt bronchiálnej astmy v regiónoch s vlhkým a teplým podnebím a nižší výskyt vo vysokohorských oblastiach, čo súvisí s rôznou úrovňou nasýtenia vzduchu aeroalergénmi. Napriek mnohým existujúcim hypotézam žiadna z nich úplne nevysvetľuje nárast výskytu bronchiálnej astmy a iných alergických ochorení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny bronchiálnej astmy u detí

Bronchiálna astma môže mať infekčno-alergický a alergický pôvod. U detí je častejšia infekčno-alergická forma. Medzi antigénnymi faktormi zohrávajú hlavnú úlohu potravinové alergény, zvieracie chlpy, domáci prach, peľ rastlín, lieky a séra. Alergény realizujú bronchoobštrukčný účinok prostredníctvom imunitných mechanizmov. Alergén, ktorý sa kombinuje s protilátkami fixovanými na membráne mastocytov (najmä IgE), tvorí imunitný komplex. Imunitné komplexy aktivujú membránové enzýmy mastocytov, zvyšuje sa ich permeabilita, uvoľňujú sa mediátory anafylaxie (histamín, serotonín atď.), ktoré realizujú triádu syndrómu bronchiálnej obštrukcie: edém, hyperkapnia a bronchospazmus.

Príčiny bronchiálnej astmy

Príznaky bronchiálnej astmy u detí

Bronchiálna astma sa vyznačuje podráždenosťou, stratou chuti do jedla, potením, hyperémiou bielka, smädom a polyúriou a plytkým spánkom. Hlavnými príznakmi sú kašeľ, astmatické záchvaty (zvyčajne v noci) a ťažkosti s vydychovaním. Na dýchaní sa podieľajú všetky pomocné svaly, exkurzia hrudníka je výrazne znížená a z diaľky je počuť sipot. Tvár zmodrie, pery opuchnú, očné viečka opuchnú a dieťa sedí opreté o lakte. S postupujúcim záchvatom sa zvyšuje hyperkapnia. Najnebezpečnejší je rozvoj astmatického stavu.

Status asthmaticus je dlhotrvajúci záchvat bronchiálnej astmy, ktorý sa nezmierni jednorazovým podaním bronchodilatancií. AS je založený na refraktérnosti beta2-adrenoreceptorov.

Príznaky bronchiálnej astmy

Klasifikácia bronchiálnej astmy

Podľa pôvodu:

• infekčno-alergické,
• alergický.

Podľa typu:

• typické,
• atypické.

Podľa závažnosti:

• svetlo,
• stredne ťažký,
• ťažký.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza bronchiálnej astmy

Počas záchvatu krvné testy odhalia leukopéniu, trombocytopéniu a zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR). Diagnóza je najčastejšie založená na klinickom obraze. Niekedy prítomnosť vlhkých chrčivých zvukov pri nádychu a výdychu umožňuje mylne podozrievať drobnohniskový zápal pľúc. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami:

• dysfunkcia hlasiviek,
• bronchiolitída,
• aspirácia cudzích telies,
• cystická fibróza,
• tracheo- alebo bronchomalácia,
• bronchopulmonálna dysplázia,
• obliterujúca bronchiolitída,
• stenóza dýchacích ciest spôsobená hemangiómami alebo inými nádormi.

Diagnóza bronchiálnej astmy

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba bronchiálnej astmy

Indikácie pre hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti:

• Ťažkosti s dýchaním v pokoji, nútená poloha, nepokoj, ospalosť alebo zmätenosť, bradykardia a dýchavičnosť.
• Prítomnosť hlasných sipotov.
• Srdcová frekvencia viac ako 120-160 úderov za minútu.
• Nedostatok rýchlej a zjavnej odpovede na bronchodilatanciá.
• Žiadne zlepšenie po začatí liečby glukokortikoidmi počas 2 – 6 hodín.
• Ďalšie zhoršenie stavu.

Liečba bronchiálnej astmy u detí liekmi

Lieky na liečbu bronchiálnej astmy sa podávajú perorálne, parenterálne a inhalačne.

Lieky stabilizujúce membrány

Kromóny

• kyselina kromoglycínová,
• podceňovaný

Kyselina kromoglycínová a nedokromil sa používajú na liečbu miernej, intermitentnej a pretrvávajúcej bronchiálnej astmy. Nedokromil pomáha znižovať závažnosť a trvanie bronchokonstrikcie.

Terapeutický účinok kyseliny kromoglykovej je spojený so schopnosťou zabrániť vzniku skorej fázy alergickej reakcie blokovaním uvoľňovania alergických mediátorov zo žírnych buniek a bazofilov. Kyselina kromoglyková znižuje priepustnosť slizníc a znižuje bronchiálnu hyperreaktivitu. Liek sa predpisuje pri miernych a stredne ťažkých formách bronchiálnej astmy, 1-2 inhalácie denne počas najmenej 1,5-2 mesiacov. Dlhodobé užívanie kyseliny kromoglykovej poskytuje stabilnú remisiu.

Nedokromil potláča skorú aj neskorú fázu alergického zápalu inhibíciou uvoľňovania histamínu, leukotriénu C4, prostaglandínu B a chemotaktických faktorov z buniek sliznice dýchacích ciest. Má 6-8-krát výraznejšiu protizápalovú aktivitu ako kyselina kromoglycínová. Predpísané 2 inhalácie 2-krát denne, priebeh liečby je najmenej 2 mesiace.

Medzi liekmi schopnými potlačiť uvoľňovanie mediátorov alergického zápalu a spôsobiť blokádu histamínových receptorov H1 treba spomenúť ketotifén, ktorý sa používa hlavne u malých detí. V súčasnosti sa skúma nová trieda antiastmatických liekov - antileukotriénové lieky montelukost a zafirlukast.

Inhalačné glukokortikoidy

Najúčinnejšie lieky na kontrolu astmy v súčasnosti. U detí školského veku udržiavacia liečba inhalačnými glukokortikoidmi znižuje frekvenciu exacerbácií a počet hospitalizácií, zlepšuje kvalitu života, zlepšuje funkciu vonkajšieho dýchania, znižuje bronchiálnu hyperreaktivitu a znižuje bronchokonstrikciu pri fyzickej námahe. Inhalačné glukokortikoidy majú dobrý účinok aj u detí predškolského veku. Inhalačné glukokortikoidy sú jedinými liekmi základnej terapie pre deti do 3 rokov. V pediatrickej praxi sa používajú nasledujúce inhalačné glukokortikoidy: beklometazón, flutikazón, budezonid. Použitie inhalačných glukokortikoidov v dávke 100 – 200 mcg/deň nemá klinicky významné vedľajšie účinky, ale použitie vysokých dávok (800 mcg/deň) vedie k inhibícii tvorby a degradačných procesov kostí. Liečba inhalačnými glukokortikoidmi v dávkach nižších ako 400 mcg/deň zvyčajne nie je spojená s významným potlačením hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému a nezvyšuje výskyt katarakty.

Uprednostňuje sa inhalačná metóda podávania. Jej hlavné výhody sú:

• priamy vstup liekov do dýchacích ciest,
• rýchly nástup účinku,
• znížená systémová biologická dostupnosť, čo minimalizuje vedľajšie účinky.

V prípade nedostatočnej účinnosti inhalačných glukokortikoidov sa glukokortikoidy predpisujú perorálne alebo parenterálne. Podľa trvania účinku sa glukokortikoidy delia na krátkodobo pôsobiace (hydrokortizón, prednizolón, metylprednizolón), stredne dlhodobo pôsobiace (triamcinolón) a dlhodobo pôsobiace (betametazón, dexametazón) lieky. Účinok krátkodobo pôsobiacich liekov trvá 24-36 hodín, stredne dlhodobo pôsobiacich - 36-48 hodín, dlhodobo pôsobiacich - viac ako 48 hodín. Bronchodilatanciá.

Beta2-adrenergné agonisty

Podľa trvania účinku sa sympatomimetiká delia na krátkodobo pôsobiace a dlhodobo pôsobiace. Krátkodobo pôsobiace beta2-adrenergné agonisty (salbutamol, terbutalín, fenoterol, klenbuterol) sa používajú na poskytovanie urgentnej starostlivosti. Medzi dlhodobo pôsobiacimi beta2-adrenergnými agonistami existujú dva typy liekov:

1. 12-hodinové formy na báze soli salmeterolu s kyselinou hydroxynaftovou (seretid),
2. lieky s riadeným uvoľňovaním na báze salbutamolsulfátu (saltos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metylxantíny

Teofylín zlepšuje funkciu pľúc aj v dávkach nižších, ako je zvyčajne odporúčané terapeutické rozmedzie. Farmakologický účinok teofylínov je založený na inhibícii fosfodiesterázy a zvýšení obsahu cyklického adenozínmonofosfátu, ktorý má schopnosť znižovať kontraktilnú aktivitu hladkých svalov priedušiek, mozgových ciev, kože a obličiek. Existujú lieky s krátkodobým a predĺženým účinkom. Krátkodobo pôsobiaci teofylín (aminofylín) sa používa na zmiernenie akútnych záchvatov bronchospazmu. Pri závažných záchvatoch sa aminofylín používa intravenózne v dennej dávke 5 – 10 mg/kg u detí do 3 rokov a 10 – 15 mg/kg u detí vo veku od 3 do 15 rokov.

Aminofylín je liek s predĺženým uvoľňovaním, ktorý sa podáva v dávke 5 – 6 mg/kg počas 20 minút (v prípade potreby sa podávanie môže opakovať po 6 hodinách). Maximálna denná dávka je 20 mg/kg.

Núdzová liečba bronchiálnej astmy

Liekmi voľby na liečbu akútneho bronchospazmu sú rýchlo pôsobiace beta2-adrenergné agonisty (salbutamol, fenoterol), aminofylín.

Dôležité miesto v liečbe ataku bronchiálnej obštrukcie zaujíma intravenózne podávanie glukokortikoidov (1-2 mg/kg prednizolónu), ktoré obnovujú citlivosť beta2-adrenergných receptorov na adrenergné látky.

Ak sa nedostaví žiadny účinok, podáva sa 0,1 % roztok adrenalínu (nie viac ako 0,015 mg/kg). Použitie malých dávok adrenalínu je odôvodnené selektívnou citlivosťou beta2-adrenoreceptorov priedušiek naň a umožňuje očakávať terapeutický účinok s minimálnym rizikom komplikácií z kardiovaskulárneho systému. Po ukončení záchvatu sa pokračuje v intravenóznom kvapkovom podávaní adrenalínu rýchlosťou 0,5 – 1 mcg/(kg h).

Pacienti sú prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti s výraznými príznakmi respiračného zlyhania. Klinické skúsenosti ukazujú, že pacienti lepšie tolerujú hyperkapniu ako hypoxémiu.

V posledných rokoch sa zmenil postoj k včasnému prechodu pacientov na umelú pľúcnu ventiláciu. Je to spôsobené používaním prísnych ventilačných podmienok, ktoré vedú k závažným komplikáciám. Zlepšenie okysličenia sa dosahuje neinvazívnou ventiláciou s tlakovou podporou. Inhalačné anestetiká majú dobrý účinok pri zmierňovaní astmatického stavu; existujú správy o úspešnom použití ketamínu v dávke 1-2 mg/kg.

Liečba bronchiálnej astmy

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognóza bronchiálnej astmy u detí

U detí s opakujúcimi sa epizódami sipotu v dôsledku akútnej vírusovej infekcie, ktoré nemajú žiadne známky atopie alebo atopických ochorení v rodinnej anamnéze, príznaky zvyčajne vymiznú v predškolskom veku a bronchiálna astma sa neskôr nevyvinie, hoci môžu pretrvávať minimálne zmeny vo funkcii pľúc a bronchiálna hyperreaktivita. Ak sa sipot objaví v ranom veku (pred 2 rokmi) bez iných príznakov familiárnej atopie, pravdepodobnosť, že bude pretrvávať aj v neskoršom veku, je malá.