Diagnóza bronchiálnej astmy u detí

Pri typických ťažkostiach pacienta použite určitý algoritmus diagnostiky bronchiálnej astmy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamnéza a fyzické vyšetrenie

Pravdepodobnosť bronchiálnej astmy sa zvyšuje, ak existuje anamnéza:

• atopická dermatitída;
• alergická rinokonjunktivitída;
• zaťažená rodinná anamnéza bronchiálnej astmy alebo iných atopických ochorení.

Diagnóza bronchiálnej astmy sa dá často predpokladať, ak má pacient nasledujúce príznaky:

• epizódy dyspnoe;
• dýchavičnosť, dýchavičnosť;
• kašeľ, ktorý sa zintenzívňuje hlavne v noci alebo pred rannými hodinami;
• preťaženie v hrudníku.

Vyvolanie alebo zosilnenie príznakov bronchiálnej astmy:

• po epizóde kontaktu s alergénmi (pri kontakte so zvieratami, roztočom z domáceho prachu, alergénmi na peľ);
• v noci a pred hodinou;
• pri kontakte so spúšťačmi (chemické aerosóly, tabakový dym, čuchavý zápach);
• pri zmenách teploty okolia;
• pre akékoľvek akútne infekčné ochorenia dýchacieho traktu;
• so silným emočným stresom;
• pri fyzickej záťaži (pacienti popisované typické symptómy astmy alebo kašeľ niekedy dlhé, zvyčajne sa vyskytujúca počas 5-10 minút po cvičení, zriedka - pri cvičení, ktorý je sám o sebe držaný v 30-45 minút).

Pri skúmaní je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim znakom, charakteristickým pre bronchiálnu astmu:

• dýchavičnosť;
• emfyzémová forma hrudníka;
• nútený držanie tela;
• vzdialené jazdy.

S perkusiou je možný zvukový zvuk v boxe.

Počas auskultácie sa určuje predĺženie expirácie alebo dýchavičnosť, ktorá môže byť pri bežnom dýchaní neprítomná a môže sa zistiť iba počas núteného výdychu.

Upozorňujeme, že vzhľadom k variabilite príznakov astmy choroby nemusí byť k dispozícii, že nevylučuje astma. U detí mladších ako 5 rokov je diagnóza astmy vychádza predovšetkým z údajov z anamnézy a na základe výsledkov klinického (ale nie funkčné) prieskum (väčšina pediatrickej kliniky nemajú presný nástroj). U dojčiat, ktorí mali tri epizódy sipot a viac v súvislosti s pôsobením klopných obvodov, v prítomnosti atopickej dermatitídy a / alebo alergickou nádchou, eozinofília v krvi by mala byť podozrivá astma, vykonávania inšpekcií a diferenciálnej diagnózy.

[8], [9], [10], [11]

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika bronchiálnej astmy

Spirometria

U detí starších ako 5 rokov je potrebné posúdiť funkciu vonkajšieho dýchania. Spirometria umožňuje posúdiť stupeň obštrukcie, jej reverzibilitu a variabilitu, ako aj závažnosť priebehu ochorenia. Spirometria však umožňuje posúdiť stav dieťaťa až v čase vyšetrenia. Pri posudzovaní výkonnosti FEV ₁ a vitálnej kapacity pľúc (FZHOL), je dôležité sa zamerať na správne ukazovateľoch získaných počas štúdií populácie báze, ktoré berú do úvahy etnické rozdiely, pohlavie, vek, výšku.

Preto sú vyhodnotené nasledovné ukazovatele:

• OFV;
• FZHEL;
• pomer FEV, / FZHOL;
• reverzibilita bronchiálnej obštrukcie - zvýšenie FEV, najmenej 12% (alebo 200 ml) po inhalácii salbutamolu alebo v reakcii na skúšobnú liečbu glukokortikosteroidmi.

Vrcholové prietokomery

Peakflowmetry (definícia PSV) je dôležitou metódou diagnostiky a následného sledovania liečby bronchiálnej astmy. Najnovšie modely špičkových prietokomerov sú relatívne lacné, prenosné, vyrobené z plastu a sú ideálne na použitie u pacientov starších ako 5 rokov doma s cieľom denného hodnotenia priebehu bronchiálnej astmy. Pri analýze indikátorov PSV používajú deti špeciálne nomogramy, ale denné sledovanie PSV počas 2-3 týždňov je oveľa informatívnejšie na určenie individuálneho najlepšieho skóre. PSV sa meria ráno (zvyčajne najnižšia frekvencia) pred inhaláciou bronchodilatancií, ak ich dieťa dostáva, a večer pred spaním (zvyčajne najvyššia rýchlosť). Vyplnením pacientov s denníkmi s vlastným monitorovaním s dennou registráciou symptómov hrajú výsledky PSV dôležitú úlohu v stratégii liečby bronchiálnej astmy. Monitorovanie PSV môže byť informatívne na určenie skorých symptómov exacerbácie ochorenia. Denné rozpätie indexov PSV viac ako 20% sa považuje za diagnostický príznak bronchiálnej astmy a rozsah odchýlok je priamo úmerný závažnosti ochorenia. Výsledky peakflowmetry naznačujú diagnózu bronchiálnej astmy, ak sa PSV zvýši aspoň o 15% po inhalácii bronchodilatátora alebo pri skúšaní glukokortikosteroidov.

Preto je dôležité hodnotiť:

• denná variabilita PSV (rozdiel medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami počas dňa, vyjadrený ako percento priemerného denného PSV a spriemerovaný počas 1-2 týždňov);
• minimálna hodnota PSV na 1 týždeň (meraná ráno pred podaním bronchodilatátora) ako percento najlepšieho indikátora v rovnakom období (Min / Max).

Detekcia hyperreaktivity dýchacích ciest

U pacientov so symptómami charakteristickými pre bronchiálnu astmu, ale s normálnou funkciou pľúc, štúdium odpovede respiračného traktu na fyzické cvičenie môže pomôcť pri diagnostikovaní astmy.

U niektorých detí sú príznaky bronchiálnej astmy vyvolané iba fyzickou aktivitou. V tejto skupine je užitočné vykonať test zaťaženia (6-minútový protokol behu). Použitie tejto výskumnej metódy v spojení s definíciou FEV alebo PSV môže byť užitočné pre stanovenie presnej diagnózy bronchiálnej astmy.

Na detekciu bronchiálnej hyperaktivity sa môže použiť test s metacholínom alebo histamínom. V pediatrii sú veľmi opatrní (hlavne u adolescentov) s veľkou starostlivosťou, pre špeciálne indikácie. Pri diagnostike bronchiálnej astmy majú tieto testy vysokú citlivosť, ale nízku špecifickosť.

Špecifickú alergologickú diagnostiku vykonávajú lekári / imunológovia s alergiou v špecializovaných inštitúciách (oddelenia / úrady).

Alergologické vyšetrenie je povinné pre všetkých pacientov s bronchiálnou astmou, zahŕňa: zber alergologickej anamnézy, vykonávanie kožných testov. Stanovenie úrovne celkového IgE (a špecifického IgE v prípadoch, keď nie je možné vykonať kožné testy).

Kožné testy na alergény, a stanovenie hladín špecifických IgE v sére pomocou identifikovať povahu alergického ochorenia, stanoviť príčinu-významné alergény, pričom odporučiť zodpovedajúce kontrolu environmentálnych faktorov (režim eliminácia), a vyvíja špecifická imunoterapia obvodu.

Neinvazívna detekcia markerov zápalu dýchacieho traktu (ďalšie diagnostické metódy):

• vyšetrenie spúta, spontánne vyvolané alebo indukované inhaláciou hypertonického roztoku chloridu sodného na zápalové bunky (eozinofily alebo neutrofily);
• stanovenie hladiny oxidu dusnatého (NO) a oxidu uhoľnatého (FeCO) vo vydychovanom vzduchu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Určenie závažnosti exacerbácií bronchiálnej astmy a indikácií pre hospitalizáciu počas exacerbácie

Určenie závažnosti exacerbácií bronchiálnej astmy

Indikátor	Jednoduchá exacerbácia	Závažné ťažké exacerbácie	Závažná exacerbácia	Zastavenie dýchania je nevyhnutné
Dýchavičnosť	Pri chôdzi; môže ležať	Keď hovoríte; plač je tichší a kratší, ťažkosti pri kŕmení; radšej sedí	V pokoji; prestáva jesť; sedí a nakloní sa dopredu
Reč	Návrh	Jednotlivé frázy	Jednotlivé slová
Úroveň bdelosti	Môže byť vzrušený	Zvyčajne vzrušený	Zvyčajne vzrušený	Brakované alebo zmätené
ChDD	Zvýšená	Zvýšená	Vysoká (> 30 za minútu)	Paradoxné dýchanie
Puchýrenie sipotov	Umiernený	Hlasný	Zvyčajne nahlas	Neexistujú žiadne
Css	<100 / min	100-120 za minútu	> 120 za minútu	Bradykardia
PSV	> 80%	60-80%	<60%
RaSO2	Zvyčajne nie je potrebné merať	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
RaSO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mm Hg.
Hodnoty SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Paradoceptický pulz	Neprítomnosť, <10 mm Hg. článok	Je možné, 10-25 mm Hg. Art.	Často, 20-40 mm Hg. Art.	Absencia naznačuje únavu dýchacích svalov
Zapojenie prídavných svalov v priebehu dýchania, zataženie supraclavikulárnych jamiek	Zvyčajne nie	Zvyčajne existuje	Zvyčajne existuje	Paradoxné mazové pohyby hrudníka a brušnej steny

Normálna dýchacia frekvencia u detí:

• viac ako 2 mesiace - <60 za minútu;
• 2-12 mesiacov - <50 za minútu;
• 1-5 rokov - <40 za minútu;
• 6-8 rokov - <30 za minútu.

Normálny pulz u detí:

• 2-12 mesiacov - <160 za minútu;
• 1-2 roky - <120 za minútu:
• 2-8 rokov - <110 za minútu.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Diferenciálna diagnostika bronchiálnej astmy

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Malé deti

Diagnóza bronchiálnej astmy u malých detí je z dôvodu vekových obmedzení pri používaní komplexu diagnostických opatrení zložitá. Je založená predovšetkým na klinických príznakoch, hodnoteniu symptómov a fyzických vyšetreniach.

Diferencujte tri varianty sipotov v anamnéze u malých detí:

• Prechodné skoré piskotmi sa vyskytujú v prvých 3 rokoch života a sú spojené s predčasne narodených detí a fajčiarskych rodičov (aj keď existujú doklady preukazujúce, že bronchopulmonálna dysplázia u predčasne narodených detí je prediktor astmy u detí ;. Eliezer Seguerra et al, 2006).
• Pretrvávajúca rales s skorým nástupom sú spojené s ARVI (vo veku 2 rokov - infekcia syncyciálneho vírusu dýchacích ciest) pri absencii príznakov atopie u detí.
• Chrypy s neskorým nástupom bronchiálnej astmy sú prítomné počas detstva a pokračujú v dospelosti s atopiou v histórii pacientov.

Klinické kritériá pre diferenciálnu diagnostiku bronchiálnej astmy a príznaky obštrukcie v kontexte akútnej respiračnej infekcie u malých detí

Dôkaz	Bronchiálna astma	Symptómy obštrukcie v ARI
Vek	Staršie ako 1,5 roka	Mladší ako 1 rok
Výskyt bronchiálneho obštrukčného syndrómu	Po kontakte s alergénom a / alebo v prvý deň ARI	Absencia vzťahu s kontaktom s alergénmi, nástup príznakov na 3. Deň ARI a neskôr
Trvanie epizód bronchiálneho obštrukčného syndrómu s ARI	1-2 dni	3-4 dni alebo viac
Opakovanie syndrómu bronchiálnej obštrukcie	2 krát alebo viac	Prvýkrát
Dedičný zvážený alergickými ochoreniami	Tam sú	žiadny
Vrátane bronchiálnej astmy matky	Tam sú	žiadny
Okamžité alergické reakcie na potraviny, lieky, preventívne očkovanie v anamnéze	Tam sú	žiadny
Nadbytok antigénneho zaťaženia v domácnosti, prítomnosť vlhkosti, plesne v obydlí	Tam sú	žiadny

Pri opakovaných epizódach sipotov by sa mali vylúčiť tieto ochorenia:

• aspiracia cudzieho tela;
• cystická fibróza;
• bronchopulmonálna dysplázia;
• vývojové chyby, ktoré spôsobujú zúženie vnútrohrudných dýchacích ciest;
• syndróm primárnej ciliárnej dyskinézy;
• vrodené ochorenie srdca;
• gastroezofageálny reflux;
• chronická rinosinusitída;
• tuberkulóza;
• imunodeficiencie.

Staršie deti

Starší pacienti potrebujú diferenciálnu diagnostiku bronchiálnej astmy s nasledujúcimi ochoreniami:

• obštrukcia horných dýchacích ciest (respiračná papilomatóza);
• Aspiracia cudzích telies;
• tuberkulóza;
• syndróm hyperventilácie a záchvaty paniky;
• iné obštrukčné pľúcne ochorenia;
• dysfunkcia hlasiviek;
• ne-obštrukčné pľúcne ochorenia (napríklad difúzne lézie pľúcneho parenchýmu);
• ťažká deformácia hrudníka pri kompresii priedušiek;
• kongestívne srdcové nedostatky;
• tracheo alebo bronchomalacia.

Pri nasledujúcich príznakoch je potrebné mať podozrenie na ochorenie odlišné od bronchiálnej astmy.

• Údaje o histórii:
  • neurologická dysfunkcia v novorodeneckom období;
  • neúčinnosť pri použití bronchodilatancií;
  • dýchavičnosť spojená s kŕmením alebo vracaním;
  • ťažkosti s prehĺtaním a / alebo opakovaným vracaním;
  • hnačka;
  • zlé zvýšenie telesnej hmotnosti;
  • zachovanie potreby kyslíkovej terapie viac ako 1 týždeň po exacerbácii ochorenia.
• Fyzické údaje:
  • deformácia prstov vo forme "paličiek";
  • zvuky v srdci;
  • stridor:
  • ohniskové zmeny v pľúcach:
  • krepitus pri auskultácii:
  • cyanóza.
• Výsledky laboratórneho a inštrumentálneho výskumu:
  • fokálne alebo infiltratívne zmeny na röntgenovom hrudníku:
  • anémia:
  • nevratná obštrukcia dýchacích ciest;
  • hypoxémia.