Bolesti hlavy v balíku

Klastrová bolesť hlavy je primárna forma cefalgie, ktorá sa prejavuje záchvatmi veľmi intenzívnej, striktne jednostrannej bolesti v orbitálnej, supraorbitálnej, temporálnej alebo zmiešanej lokalizácii, trvajúcimi 15-180 minút, vyskytujúcimi sa denne s frekvenciou raz za 2 dni až osemkrát denne. Záchvaty na strane bolesti sú sprevádzané jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov: injekcia do spojiviek, slzenie, upchatý nos, rinorea, potenie čela a tváre, mióza, ptóza a opuch očných viečok. Klinický obraz je rozhodujúcim kritériom pre diagnózu. Na zastavenie záchvatu sa používa inhalácia kyslíka, triptány, ergotamín alebo ich kombinácia. Na prevenciu záchvatov sa predpisuje verapamil, metysergid, valproát lítny alebo ich kombinácia.

Výskyt klastrovej bolesti hlavy v populácii je nízky - 0,5-1%. Muži trpia 3-4-krát častejšie ako ženy, nástup ochorenia sa vyskytuje vo veku 20-40 rokov. U 5% pacientov je ochorenie dedičné.

V Spojených štátoch je incidencia 0,4 %. Vo väčšine prípadov sú klastrové bolesti hlavy epizodické; počas klastrových období pacient denne zažíva záchvaty (jeden alebo viac) klastrových bolestí hlavy počas 1 – 3 mesiacov, po ktorých nasleduje dlhá remisia trvajúca niekoľko mesiacov až niekoľko rokov. U niektorých pacientov sa klastrové bolesti hlavy vyskytujú bez období remisie.

Patofyziológia klastrovej bolesti hlavy nie je úplne objasnená, ale jej periodicita naznačuje dysfunkciu hypotalamu. Konzumácia alkoholu spúšťa bolesti hlavy počas klastrových období, ale nie počas remisie.

Synonymá: klastrová migréna, histamínová cefalgia, Hortonov syndróm, Harrisova migrénová neuralgia, ciliárna neuralgia, erytromelalgia hlavy, Bingova erytroprozopalgia.

[ 1 ]

Čo spôsobuje klastrové bolesti hlavy?

Ukázalo sa, že klastrové obdobie (vrátane prvého „zväzku“) sa môže vyskytnúť po narušení bežného denného rytmu: zmena časových pásiem počas cestovania lietadlom, bezsenné noci, 24-hodinový pracovný režim atď. Počas bolestivého „zväzku“, ako aj pri chronickej forme klastrovej bolesti hlavy, môžu byť záchvaty vyvolané alkoholom, histamínom alebo nitroglycerínom. Bola zaznamenaná úzka súvislosť medzi záchvatmi klastrovej bolesti hlavy a nočným spánkom: nočné záchvaty sa považujú za povinné pre túto formu cefalgie. Je zvláštne, že počas obdobia remisie nie sú žiadni provokatéri schopní spôsobiť záchvat klastrovej bolesti hlavy.

Príznaky klastrových bolestí hlavy

Najtypickejšími charakteristikami klastrových bolestí hlavy sú ich neznesiteľná povaha, opakovaný výskyt počas dňa a noci, živé vegetatívne prejavy na tvári a zvláštny priebeh ochorenia - výskyt záchvatov bolesti v sériách alebo „zhlukoch“. Trvanie zhluku je od niekoľkých týždňov do niekoľkých mesiacov s jasne vyjadrenou remisiou trvajúcou od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov (v priemere 2-3 roky). 10-15 % pacientov má chronický priebeh bez remisií, u 27 % sa vyvinie iba jedna epizóda klastrových bolestí hlavy. Mnohí pacienti sa vyznačujú sezónnymi exacerbáciami: na jar a na jeseň. Na rozdiel od pacientov s migrénou pacient s klastrovou bolesťou hlavy nepociťuje nutkanie ísť spať alebo sa uchýliť do tichej, tmavej miestnosti, je vzrušený a nepokojne sa prechádza po miestnosti.

Bolesť je najčastejšie lokalizovaná okolo oka, v oblasti obočia, spánku alebo vo viacerých oblastiach, ale môže sa rozšíriť aj do iných oblastí hlavy. Kvôli neznesiteľnej bolesti väčšina pacientov počas záchvatu pociťuje motorický nepokoj, agresivitu a agitovanosť; počas záchvatu klastrovej bolesti hlavy sú známe pokusy o samovraždu. Počas bolestivého „klastra“ sa bolesť vždy vyskytuje na tej istej strane. Vegetatívne príznaky vrátane upchatého nosa, výtoku z nosa, slzenia, sčervenania tváre a Hornerovho syndrómu sa zaznamenávajú na tej istej strane ako bolesť hlavy.

Pacienti s klastrovými bolesťami hlavy majú často takzvaný syndróm „leva a myši“. Muži s touto formou cefalgie majú teda zvyčajne charakteristický vzhľad: atletickú, mužnú postavu, zhrubnutú pokožku tváre s teleangiektáziami a výraznými mimickými vráskami – „levia tvár“. Zároveň sa vyznačujú vnútornou zdržanlivosťou, nerozhodnosťou, často majú ťažkosti s rozhodovaním („myšie srdce“).

Klinické typy klastrovej bolesti hlavy

Najčastejšou formou klastrovej bolesti hlavy je epizodická, menej častá je chronická, keď remisie buď chýbajú, alebo nepresahujú 1 mesiac. Chronická klastrová bolesť hlavy (10 – 15 % prípadov) sa môže vyvinúť de novo alebo vzniknúť z epizodickej formy. U niektorých pacientov dochádza k prechodu z chronickej do epizodickej formy. Niektorí pacienti opisujú kombináciu klastrovej bolesti hlavy a trigeminálnej neuralgie.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnóza klastrovej bolesti hlavy

Diagnóza „klastrovej bolesti hlavy“ je založená na typickom klinickom obraze (striktne jednostranná bolesť v polovici tváre a hlavy, sprevádzaná vegetatívnymi prejavmi na tvári: slzenie, rinorea atď.) a na charakteristickom priebehu ochorenia (striedanie bolestivých období, „klastrov“, s ľahkými intervalmi, remisie). Ďalšími kritériami klastrovej bolesti hlavy sú jej neznesiteľná povaha a motorická excitácia, ako aj výskyt záchvatov počas nočného spánku. Tradičné výskumné metódy (EEG, MRI, ultrazvuk Doppler) sú neinformatívne. Diagnostické kritériá klastrovej bolesti hlavy sú uvedené nižšie.

3.1. Klastrová bolesť hlavy (ICHD-4)

• A. Najmenej päť záchvatov spĺňajúcich kritériá pre bipolárnu dysfunkciu.
• B. Intenzívna alebo extrémne intenzívna jednostranná bolesť v orbitálnej, supraorbitálnej a/alebo temporálnej oblasti trvajúca 15 – 180 minút bez liečby.
• C. Bolesť hlavy je sprevádzaná aspoň jedným z nasledujúcich príznakov na strane bolesti:
  • injekcia do spojovky a/alebo slzenie;
  • upchatý nos a/alebo výtok z nosa;
  • opuch očných viečok;
  • potenie čela a tváre;
  • mióza a/alebo ptóza;
  • pocit nepokoja (neschopnosť zostať v pokoji) alebo vzrušenie.
• D. Frekvencia útokov: od jedného za 2 dni do osemkrát denne.
• E. Nie je spojené s inými príčinami (poruchami).

Klastrová bolesť hlavy sa odlišuje od iných syndrómov s unilaterálnou bolesťou hlavy a autonómnymi zložkami, najmä od chronickej paroxyzmálnej hemikranie s častejšími (> 5 za deň) a kratšími (zvyčajne niekoľko minút) záchvatmi a konštantnej hemikranie charakterizovanej stredne dlhotrvajúcou unilaterálnou bolesťou hlavy s prekrývajúcimi sa krátkymi epizódami intenzívnejšej bolesti. Tieto dva typy bolesti hlavy, na rozdiel od klastrovej bolesti hlavy a migrény, sú účinne zmiernené indometacínom, ale zároveň slabo reagujú na iné NSAID.

[ 6 ], [ 7 ]

Liečba klastrových bolestí hlavy

Akútne záchvaty klastrovej bolesti hlavy možno liečiť parenterálnym podaním triptanu alebo dihydroergotamínu, ako aj inhaláciou 100 % O2. Keďže klastrové bolesti hlavy výrazne znižujú pracovnú kapacitu v dôsledku frekvencie a intenzity záchvatov, pacientom sa odporúča preventívna farmakoterapia. Napríklad jednorazová perorálna dávka prednizónu (60 mg) poskytne rýchlu ochranu, kým sa neprejaví účinok profylaktických liekov s pomalším nástupom účinku (verapamil, lítium, metysergid, valproát, topiramát).

Počas bolestivého „klastrového“ záchvatu by sa pacienti mali vyhýbať možným provokujúcim faktorom: neužívať alkohol a vazodilatanciá, dodržiavať režim spánku a bdenia. Pri zastavení záchvatov klastrových bolestí hlavy, ako aj migrénových záchvatov, majú najväčší účinok triptány (sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan atď.). Vzhľadom na frekvenciu záchvatov pri klastrových bolestiach hlavy (viac ako raz denne) a možnosť vedľajších účinkov je pri užívaní triptánov potrebná opatrnosť: neprekračovať povolenú dennú dávku liekov.

Základné prístupy k liečbe klastrových bolestí hlavy

• Liečba záchvatu (abortívna terapia):
  • vdýchnutie kyslíka;
  • triptány;
  • intranazálny lidokaín.
• Prevencia útoku:
  • verapamil (80 – 240 mg/deň);
  • uhličitan lítny (300 – 900 mg/deň);
  • kyselina valproová (600 – 2 000 mg/deň);
  • topiramát (50 – 100 mg/deň);
  • gabapentín (1800 – 2400 mg/deň).
• Chirurgická liečba:
  • rádiofrekvenčná termokoagulácia trojklanného ganglia;
  • rádiofrekvenčná rizotómia:
  • mikrovaskulárna dekompresia;
  • neurostimulácia.

Pri epizodickej forme a relatívne miernom priebehu má dobrý účinok uhličitan lítny a verapamil, v prípade potreby je možná kombinácia týchto liekov. Pri závažnejšom priebehu (viac ako päť záchvatov denne, dlhé trvanie bolestivého zväzku - viac ako 2 mesiace) je indikované použitie antikonvulzív a gabapentínu.

Liečba chronickej klastrovej bolesti hlavy je náročná. Ak sú vyššie uvedené prístupy neúčinné, pri chronickej klastrovej bolesti hlavy sa môžu použiť glukokortikoidy. Popri chirurgických metódach sa na liečbu chronickej klastrovej bolesti hlavy, ktorá je rezistentná na iné typy terapie, používajú aj neurostimulačné metódy: hlboká stimulácia zadnej hypotalamickej oblasti, stimulácia veľkého okcipitálneho a vagusového nervu (Shoenen, 2007). Podľa prvých niekoľkých štúdií vykonaných v Európe môže trvanie remisie po neurostimulácii hypotalamu dosiahnuť 9 mesiacov. Vzhľadom na invazívnu povahu vyššie uvedených zákrokov a pravdepodobnosť komplikácií je potrebný starostlivý výber pacientov na tento typ liečby. V súčasnosti sa vyvíjajú kritériá pre výber pacientov s klastrovou bolesťou hlavy na neurostimuláciu.