Akútny zápal stredného ucha

Akútny zápal stredného ucha je akútny zápal sliznice stredného ucha, ktorý vzniká v dôsledku infekcie z nosohltana prenikajúcej do bubienkovej dutiny cez sluchovú trubicu. Oveľa menej často sa toto ochorenie vyskytuje pri hematogénnom šírení infekcie zo vzdialených ložísk a pri závažných všeobecných infekčných ochoreniach počas obdobia vyrážky.

Infekcia sa môže dostať do bubienkovej dutiny aj z vonkajšieho zvukovodu, ale iba ak je narušená integrita bubienka. Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje v detstve a dospievaní, rovnako často u mužov aj žien. Pri akútnom zápale stredného ucha je spravidla do patologického procesu zapojených mnoho bunkových systémov stredného ucha vrátane mastoidnej jaskyne, a preto sa ochorenie nazýva otoantritída.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje akútny zápal stredného ucha?

Najčastejšie sa akútny zápal stredného ucha vyskytuje pri streptokokovej infekcii (55 – 65 %), pneumokok je na druhom mieste (10 – 18 %), stafylokoková infekcia sa vyskytuje v 10 – 15 % prípadov. Vo veľkej väčšine prípadov je však ochorenie spôsobené asociáciou mikroorganizmov. V niektorých prípadoch je ochorenie iniciované chrípkovou infekciou s následným pridaním pyogénnych mikroorganizmov. Niekedy sa pri akútnom zápale stredného ucha izoluje zelený streptokok, difterický bacil, Proteus atď. Pri hlienovom streptokoku a pneumokoku typu III sa spája vývoj špeciálneho druhu akútneho zápalu stredného ucha, ktorý sa vyznačuje pretrvávajúcim priebehom a významnými patologickými zmenami v štruktúrach stredného ucha, nazývaného hlienový zápal stredného ucha.

Vývoj akútneho zápalu stredného ucha je uľahčený mnohými rizikovými faktormi a bezprostrednými príčinami. Medzi nimi sú na prvom mieste akútne a chronické ochorenia horných dýchacích ciest (adenoiditída, tubootitída, rinosinusitída, chronická tonzilitída, ozéna). K vzniku akútneho zápalu stredného ucha môžu prispieť rôzne objemové procesy v nosohltane (angiofibróm, choanálny polyp, hyperplázia nosohltanových a vajíčkovodových mandlí atď.). K vzniku daného ochorenia môžu prispieť aj chirurgické zákroky v nosohltane, hltane, nosovej dutine a jej paranazálnych dutinách, zadná nosová tamponáda, katetrizácia sluchovej trubice a dokonca aj Politzerovo fúkanie ucha. Medzi bežné infekcie, ktoré najčastejšie komplikuje akútny zápal stredného ucha, treba spomenúť chrípku, šarlach, osýpky, záškrt, rubeolu, bronchopneumóniu. Akútny zápal stredného ucha sa často vyskytuje v prítomnosti suchej perforácie po umytí vonkajšieho zvukovodu alebo kúpaní, sprchovaní, náhodnom vniknutí vody do bubienka.

Dôležitú úlohu pri vzniku ochorenia zohráva celkový stav tela, znížená imunita, prítomnosť exsudatívnej diatézy u detí, alergie, nedostatok vitamínov, cukrovka, tuberkulóza, syfilis, leukémia atď. V poslednom desaťročí sa zistilo, že dôležitú úlohu pri vzniku akútneho zápalu stredného ucha zohráva tzv. ušná alergia, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou systémovej alergie tela ako celku a horných dýchacích ciest najmä. Často sa u detí s alergiami, trpiacich obštrukčnou bronchitídou, exsudatívnou diatézou a alergickou rinosinusitídou, pozoruje často sa opakujúci akútny zápal stredného ucha.

Medzi lokálnymi faktormi prispievajúcimi k rozvoju akútneho zápalu stredného ucha je potrebné poznamenať niekoľko znakov histologickej štruktúry sliznice stredného ucha a anatomickej štruktúry kostného tkaniva mastoidného výbežku. Podľa viacerých štúdií je teda hyperplázia sliznice bubienkovej dutiny a zvyšky embryonálneho myxomatózneho tkaniva, ktoré pod ňou zostávajú, substrátom, pozdĺž ktorého sa infekcia ľahko šíri. Táto skutočnosť bola overená u detí, u ktorých sa akútny zápal stredného ucha vyskytuje najčastejšie, najmä u dojčiat, u ktorých je myxomatózne tkanivo v nadmernom množstve pod sliznicou stredného ucha. Táto skutočnosť tiež vysvetľuje častú chronifikáciu akútnych zápalových ochorení stredného ucha. Pokiaľ ide o štruktúru mastoidného výbežku, akútny zápal stredného ucha sa najčastejšie a vo výraznejšej miere vyskytuje s pneumatickým typom štruktúry spánkovej kosti.

K zápalovým ochoreniam ucha prispieva aj množstvo nepriaznivých podmienok v pracovnom prostredí: zmeny atmosférického tlaku (potápači, piloti, ponorkári, pracovníci na kesónoch), vlhkosť, chlad, únava atď.

Patologická anatómia akútneho zápalu stredného ucha

Na začiatku ochorenia je sliznica bubienkovej dutiny hyperemická, infiltrovaná, s rozvojom zápalu silne zhrubne a dochádza k krvácaniu. Zároveň sa v bubienkovej dutine hromadí serózny a hnisavý exsudát, ktorý vyčnieva z bubienka. Neskôr, na vrchole klinických prejavov, sa vo vlastnej a slizničnej vrstve bubienka objavujú ložiská zmäkčenia a epitel kožnej vrstvy sa odmieta. V dôsledku tlaku exsudátu na bubienok a jeho zmäkčenia vyčnieva na rôznych miestach v závislosti od lokalizácie ohniska zápalového procesu.

V mieste najväčšej zmeny štruktúry bubienka dochádza k jeho perforácii, najčastejšie štrbinovej, ktorá sa počas otoskopie „prejavuje“ prítomnosťou pulzujúceho reflexu. Počas zotavovania zápalové javy v mastoidnom výbežku ustupujú, hyperémia sa znižuje, exsudát z bubienkovej dutiny sa vstrebáva alebo čiastočne evakuuje cez zvukovod. Prenikajúci otvor sa buď uzavrie jazvou, alebo sa transformuje na pretrvávajúcu perforáciu so zhutneným okrajom spojivového tkaniva. Perforácia obklopená časťou zachovaného bubienka sa nazýva okrajová perforácia, perforácia priamo hraničiaca s bubienkovým prstencom sa nazýva okrajová. Vydutie bubienka, perforácia v jeho uvoľnenej časti naznačujú, že zápalový proces sa vyvinul prevažne v supratympanickom priestore (akútna epitympanitída), čo je forma akútneho zápalu stredného ucha, ktorá je najviac náchylná na zdĺhavý klinický priebeh a chronicita zápalového procesu.

Pri výraznom vývoji granulácií v bubienkovej dutine a sťaženej evakuácii exsudátu a hnisavého obsahu z nej tieto tkanivá prerastajú do spojivového tkaniva, čo vedie k tvorbe jaziev (tympanoskleróza) a zrastov v bubienkovej dutine. Po takomto ukončení zápalového procesu môže byť ušný bubienok prispájkovaný k mediálnej stene bubienkovej dutiny a úplne stratiť pohyblivosť. Organizácia exsudátu vedie k imobilizácii sluchových kostičiek. Obidva tieto faktory významne narúšajú vzdušný typ vedenia zvuku.

Príznaky akútneho zápalu stredného ucha

Príznaky akútneho zápalu stredného ucha sa môžu líšiť v závislosti od veku pacienta.

U novorodencov je toto ochorenie mimoriadne zriedkavé a vyskytuje sa medzi 3. a 4. týždňom po narodení; je spôsobené buď prenikaním plodovej vody počas pôrodu do bubienkovej dutiny cez sluchovú trubicu, alebo infekciou nosohltana, ktorá preniká v prvých dňoch po narodení, napríklad materským mliekom obsahujúcim stafylokoky.

Výsledok je priaznivý. K zotaveniu dochádza buď v dôsledku resorpcie zápalového exsudátu sliznice, alebo spontánnym odtokom exsudátu z bubienkovej dutiny cez petroskvamózny steh (sutura petrosquamosa), ktorý v tomto veku nie je konsolidovaný, do retroaurikulárnej oblasti s tvorbou subperiostálneho abscesu, ktorého otvorenie a drenáž vedie k zotaveniu bez akýchkoľvek následkov.

U dojčiat mladších ako 8 mesiacov sa vyskytuje zápal stredného ucha, ktorý je mimoriadne dôležitý pre otopiatriu a predstavuje jeden z hlavných patologických stavov v tomto veku.

V dospievaní, mladosti a dospelosti sa vyvíja typický klinický obraz, ktorý je opísaný nižšie s niektorými charakteristikami.

U starších ľudí sa akútny zápal stredného ucha vyskytuje menej často a prebieha subakútne, príznaky sú menej výrazné, teplotná reakcia je mierna (38-38,5°C) s relatívne uspokojivým celkovým stavom. Charakteristickým znakom otoskopického obrazu je, že v dôsledku sklerózy bubienka, ktorá sa vyskytuje v starom a senilnom veku, pri akútnom zápale stredného ucha prakticky nie je hyperemický alebo má hyperémia inzulárny charakter v súlade s „topografiou“ sklerózy.

Klinický priebeh akútneho zápalu stredného ucha možno rozdeliť do troch období, ktoré trvajú v priemere 2 – 4 týždne. Prvé obdobie (od niekoľkých hodín do 6 – 8 dní) je charakterizované počiatočnými príznakmi zápalu v strednom uchu, jeho rozvojom, tvorbou exsudátu a výraznými všeobecnými reaktívnymi javmi. Druhé obdobie (približne 2 týždne) predstavuje perforáciu bubienka a hnisavý výtok z ucha, postupný pokles všeobecných reaktívnych javov. Tretie obdobie (7 – 10 dní) je obdobie zotavenia, charakterizované poklesom výtoku z bubienkovej dutiny, jej zhrubnutím, elimináciou zápalových javov v bubienkovej dutine, normalizáciou otoskopického obrazu a zrastením okrajov perforácie alebo, ak bola perforácia významná, tvorbou viditeľnej jazvy s následnou kalcifikáciou alebo pretrvávajúcou perforáciou. V súčasnosti je však táto periodizácia zriedkavá v dôsledku zmien virulencie mikrobioty, prítomnosti vysoko účinných antibiotík a výrazne zlepšených metód všeobecnej a lokálnej liečby. Pri včasnej a adekvátnej liečbe sa teda zápal môže obmedziť na prvú menštruáciu, po ktorej nasleduje zotavenie bez akýchkoľvek zvyškových účinkov.

V prvom období sa príznaky ochorenia rýchlo zhoršujú a od prvých hodín sa pacienti sťažujú na pulzujúcu bolesť v uchu, jeho upchatie a celkovú malátnosť. Bolesť v uchu sa rýchlo zvyšuje a vyžaruje do temene hlavy, spánku, zubov. Bolesť je spôsobená zápalom nervových zakončení trojklanného nervu, hojne inervujúcich bubienok a sliznicu bubienkovej dutiny.

Telesná teplota stúpa na 38 – 38,5 °C, u detí niekedy až na 40 °C a viac. V krvi sa pozoruje významná leukocytóza, vymiznutie eozinofilov a prudko zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR). Tieto ukazovatele do značnej miery odrážajú závažnosť ochorenia, virulenciu infekcie a rozsah jej šírenia štruktúrami stredného ucha. Prudké zvýšenie telesnej teploty sa nepozoruje len u oslabených jedincov alebo ak na samom začiatku ochorenia došlo k perforácii bubienka a v dôsledku toho sa vytvorili podmienky pre odtok hnisu z bubienkovej dutiny. Ak sa z nejakého dôvodu perforácia uzavrie, zápalový proces sa opäť zhorší, zvýši sa telesná teplota, zintenzívňuje sa bolesť ucha a hlavy. Čím neskôr dôjde k perforácii bubienka so zvyšujúcim sa klinickým obrazom, tým deštruktívnejšie sú následky akútneho zápalu stredného ucha. Na začiatku akútneho procesu sa často pozoruje zvláštna reaktívna „reakcia“ mastoidného výbežku, najmä pri jeho pneumatickom type štruktúry. Je to spôsobené tým, že sliznica všetkých bunkových prvkov stredného ucha a najmä jaskyne a buniek mastoidného výbežku sa v skutočnosti zúčastňuje zápalového procesu. Jej účasť na zápalovom procese sa prejavuje opuchom a bolesťou pri palpácii v oblasti plošiny. Zvyčajne táto reakcia vymizne po perforácii bubienka a objavení sa výtoku z ucha. V skutočnosti je definícia „akútny hnisavý zápal stredného ucha“ platná až po perforácii bubienka a objavení sa hnisavého výtoku z ucha.

V predperforačnom období sa môže pozorovať aj vestibulárne podráždenie, ktoré sa prejavuje závratmi, nevoľnosťou a vracaním. Hlavné funkčné poruchy sa však pozorujú v sluchovom orgáne. V tomto a nasledujúcom období dochádza k výraznej strate sluchu: šepkaná reč sa nevníma alebo sa vníma iba v ušnici, hovorená reč - v ušnici alebo nie ďalej ako 0,5 m. Čiastočne je takáto strata sluchu závislá od tinnitu, ale hlavne je strata sluchu určená významným porušením mechanizmu vedenia vzruchov vzduchom. V závažných prípadoch, s výskytom indukovaného labyrintového ochorenia (toxické poškodenie receptorov kochley), sa môžu pozorovať aj javy percepčnej straty sluchu (zvýšené prahy vnímania vysokých frekvencií).

V druhom období, po perforácii bubienka, zápal prekročí rovník a v typických prípadoch začne ustupovať. Bolesť ustúpi, telesná teplota rýchlo klesá, výtok z ucha, spočiatku serózno-krvavý, sa stáva hustým hlienohnisavým. Pozoruje sa postupný pokles leukocytózy, výskyt eozinofilov a na konci tretieho obdobia sa ESR blíži k normálnym hodnotám. Výtok z ucha pri normálnom priebehu ochorenia trvá až 7 dní. V treťom období výtok z ucha postupne ustáva, okraje malej perforácie sa zlepia a po ďalších 7-10 dňoch dochádza k úplnému zotaveniu a obnoveniu sluchu.

Perforácia strednej veľkosti sa môže uzavrieť zjazvením s následnou impregnáciou jazvy vápenatými soľami alebo sa môže stať perzistentnou s mozoľnatými okrajmi, ktoré sa nachádzajú v rôznych kvadrantoch bubienkovej membrány. V iných prípadoch sa tvoria jazvy, ktoré deformujú štruktúry bubienkovej dutiny, spájajú bubienkovú dutinu s mediálnou stenou bubienkovej dutiny a znehybňujú reťazec sluchových kostičiek.

V niektorých prípadoch možno v typickom priebehu akútneho zápalu stredného ucha pozorovať určité odchýlky. Napríklad predperforačné obdobie môže trvať niekoľko dní, pretože zápalový proces sa stupňuje; v tomto prípade sa pozoruje vysoký nárast telesnej teploty na 39 – 40 °C, prudké zvýšenie bolesti ucha, nevoľnosť, vracanie, závraty a u detí meningizmus. Celkový stav sa prudko zhoršuje. V postperforačnom období sa napriek perforácii bubienka a uvoľneniu hnisu celkový stav pacienta nezlepší, telesná teplota sa nezníži a bolesť ucha neustúpi, pričom pretrváva pastovitosť a bolestivosť mastoidného výbežku. Tieto javy môžu naznačovať hnisavý zápal sliznice buniek mastoidného výbežku, čo výrazne predlžuje obdobie rekonvalescencie. V niektorých prípadoch dochádza k prolabovaniu edematóznej sliznice cez perforáciu, ktorej hrúbka sa na vrchole ochorenia zväčšuje desiatky násobkov, alebo k vytvoreniu granulačného tkaniva na vnútornom povrchu bubienka. Tieto útvary bránia uvoľneniu obsahu bubienkovej dutiny a predlžujú klinický priebeh zápalového procesu a naznačujú jeho závažnosť a možnosť významnej deštrukcie štruktúr bubienkovej dutiny. Treba tiež mať na pamäti, že ak sa hnis objaví vo vonkajšom zvukovode vo veľkom množstve bezprostredne po vyčistení ucha, naznačuje to zápal bunkového systému mastoidného výbežku (mastoiditída).

V minulosti, najmä počas chrípkových epidémií, sa často pozorovali hyperakútne (otitis acutissima) a fulminantné formy akútneho zápalu stredného ucha, charakterizované náhlym nástupom a rýchlym rozvojom zápalových príznakov s ťažkou celkovou intoxikáciou tela, telesnou teplotou 39 – 40 °C a vyššou, podráždením mozgových blán, kŕčmi, prudkými zápalovými zmenami v krvi, stratou vedomia, často končiacimi smrťou. Z hľadiska patogenézy sa predpokladá, že na pozadí celkového imunodeficienčného stavu vysoko virulentná infekcia postihuje celý tympano-mastoideum-labyrintový systém (panotitída) vrátane mozgových blán. V súčasnosti sa takéto formy akútneho zápalu stredného ucha vyskytujú čoraz menej často a iba na pozadí ťažkej chrípkovej infekcie alebo iných ochorení, ktoré zhoršujú imunitu. Predpokladá sa tiež, že tieto formy sa vyskytujú u jedincov, ktorí predtým prekonali traumatickú mozgovú príhodu.

Existujú aj formy akútneho zápalu stredného ucha s latentným alebo subakútnym hypergickým priebehom, ktoré sa vyznačujú postupným nástupom, výrazne oslabenou celkovou reakciou, subfebrilnou telesnou teplotou, menšími zápalovými zmenami v krvi a neprejavenými lokálnymi zmenami v bubienku a bubienkovej dutine. Tieto formy sa najčastejšie vyskytujú u dojčiat s ešte nevyvinutými imunobiologickými ochrannými reakciami alebo u starších ľudí, u ktorých tieto reakcie vymizli. Niekedy sa hypergické formy akútneho zápalu stredného ucha vyskytujú ako dôsledok infekcie špeciálnymi druhmi mikroorganizmov alebo iracionálnej liečby sulfónamidmi a antibiotikami. Tieto formy akútneho zápalu stredného ucha majú tendenciu stať sa chronickými, majú tendenciu sa plazivo šíriť do celého bunkového systému spánkovej kosti s poškodením endostea, kostného tkaniva a šíriť sa do lebečnej dutiny, čo spôsobuje poškodenie mozgových membrán.

Lokalizácia, veľkosť a tvar perforácií majú určitý význam pre určenie klinického obrazu, smeru vývoja zápalového procesu a jeho následkov. Perforácie vyskytujúce sa v predno-dolnom alebo zadno-dolnom kvadrantoch teda vo väčšine prípadov naznačujú priaznivý klinický priebeh akútneho zápalu stredného ucha. Aj keď sa perforácia stane trvalou a ochorenie prejde do štádia chronického zápalu, ten postihuje iba sliznicu a výtok je niekedy spôsobený iba chronickým zápalom stredného ucha.

Lokalizácia perforácie v uvoľnenej časti bubienka s izolovaným zápalovým procesom lokalizovaným v epitympanickom priestore naznačuje nepriaznivú („malígnu“) formu otitis. Pri takejto lokalizácii perforácie sa uvažujú dve topografické formy akútnej epitympanitídy - s lokalizáciou v posterosuperiorálnej časti epitympanického priestoru a s lokalizáciou v anterosuperiorálnej časti tohto priestoru. Prítomnosť kĺbového kĺbu kladívka, väzov, BA, patologicky vytvorených adhézií v tejto oblasti oneskoruje evakuáciu patologického obsahu a prispieva k chronicitam zápalového procesu.

Každá z vyššie uvedených foriem lokalizácie zápalu v epitympanickom priestore má svoje vlastné klinické znaky. Keď je teda proces lokalizovaný v zadnej hornej časti epitympanického priestoru, hyperémia a protrúzia bubienka sa pozorujú iba v jeho hornej zadnej časti, zatiaľ čo normálna farba a tvar zvyšku bubienka sa zachovávajú niekoľko dní. Táto lokalizácia perforácie bubienka naznačuje závažnosť zápalového procesu, možnosť jeho prechodu do chronickej formy a výskyt intrakraniálnych komplikácií.

V prípade zápalu lokalizovaného v predno-hornej časti epitympanického priestoru sa bubienok hyperemuje a výrazne vyčnieva exsudátom, čím vytvára dojem falošného polypu. Perforácia bubienka nastáva neskoro a nevznikajú žiadne výrazné subjektívne príznaky. Zároveň obmedzený priestor spôsobuje priame šírenie zápalového procesu na krčok kladívka, jeho väzy a kĺb, ktorý sa tu nachádza, čo je tiež plné rôznych komplikácií.

Niektoré znaky klinického priebehu akútneho zápalu stredného ucha závisia aj od mikrobioty. Prevaha Staphylococcus aureus teda dodáva hnisavému výtoku modrozlatý odtieň s množstvom fibrínu. Komplikácie v prítomnosti tohto mikroorganizmu sú pomerne zriedkavé, ale ak sa vyskytnú, postihujú predovšetkým sigmoidálny sínus.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať otitis media spôsobenému hlienovými pneumokokmi a streptokokmi, ktoré sa nazývajú „hlienový otitis“. Podľa viedenskej otologickej školy sa táto forma akútneho zápalu stredného ucha najčastejšie vyskytuje u dospelých mužov a starších ľudí. Nástup ochorenia je pomalý so zmazanými príznakmi, príznaky zápalu stredného ucha a syndróm bolesti nie sú výrazné, perforácia bubienka sa vyskytuje skoro, ale rýchlo sa upcháva viskóznym hlienohnisavým výtokom. Z tohto dôvodu je paracentéza bubienka neúčinná, navyše sa zápal bubienka zhoršuje, zahusťuje, stáva sa hyperemickým a nadobúda mäsitý vzhľad. Strata sluchu pri tomto type otitis media je výraznejšia ako pri iných formách. Mierna, ale neustála bolesť v uchu a zodpovedajúcej polovici hlavy, ktorá je zle náchylná na analgetiká, vyčerpáva pacienta. Hlboká palpácia mastoidného výbežku spôsobuje bolesť, čo naznačuje zapojenie jeho buniek do zápalového procesu. Celkový stav trpí len málo: subfebrilná telesná teplota s miernym prerušovaným zvýšením, ktorému pacient neprikladá veľký význam. Ľahostajnosť k prostrediu, apatia, nespavosť, pocit únavy sú charakteristickými znakmi celkového stavu pri tejto forme akútneho zápalu stredného ucha. Mukózny zápal stredného ucha spôsobený mukóznym pneumokokovým zápalom pomaly postupuje počas týždňov a mesiacov bez prerušenia a šíri sa do hlbokých kostných úsekov mastoidnej oblasti. Tento typ mikroorganizmu má zvýšený tropizmus ku kostnému tkanivu, takže jeho deštruktívny účinok nenaráža na žiadne špeciálne bariéry a môže sa rozšíriť aj za spánkovú kosť a dosiahnuť lebečnú dutinu.

Prevaha enterokokov v mikrobiote počas akútneho zápalu stredného ucha často spôsobuje závažné formy otitis media, plné vážnych komplikácií.

Fusospirochetálna asociácia spôsobuje závažný ulcerózno-nekrotický zápal stredného ucha s výraznou deštrukciou v bubienkovej dutine a vyústením zápalu do vonkajšieho zvukovodu. Hnisavý výtok má krvavý vzhľad a hnilobný nevoľný zápach.

Príznaky akútneho zápalu stredného ucha u novorodencov a dojčiat sa trochu líšia od príznakov u dospelých. Najčastejšie ochorenie prebieha bez povšimnutia ostatných, až kým sa neobjaví výtok z ucha. V niektorých prípadoch je dieťa nepokojné, budí sa v noci, plače, otáča hlavu, trie si boľavé ucho o vankúš, siaha po uchu, odmieta prsník, pretože cmúľanie a prehĺtanie zosilňuje bolesť v uchu v dôsledku zvýšeného tlaku v strednom uchu. Príčinou akútneho zápalu stredného ucha u dojčiat je zvyčajne akútna alebo chronická nazofaryngitída. Pri výraznom klinickom obraze akútneho zápalu stredného ucha môže byť sprevádzaný meningizmom - klinickým syndrómom, ktorý sa vyvíja v dôsledku podráždenia mozgových membrán a prejavuje sa ako bolesť hlavy, stuhnutosť okcipitálnych svalov, Kernigove a Brudzinského príznaky, závraty a vracanie. V tomto prípade dieťa pociťuje zvýšenie telesnej teploty, bledú pokožku, dyspeptické príznaky a opuch mäkkých tkanív retroaurikulárnej oblasti.

U dojčiat sa často zápal sliznice mastoidného výbežku (v tomto veku sa mastoidný výbežok a jeho bunkový systém ešte nevyvinuli) vyvíja buď ako komplikácia akútneho zápalu stredného ucha, alebo nezávisle na pozadí toxickej dyspepsie, úplavice alebo nejakej detskej infekcie.

Diagnóza akútneho zápalu stredného ucha

Vo väčšine prípadov nie je diagnostika náročná a diagnóza sa stanoví v súlade s vyššie opísanými príznakmi a klinickým obrazom: akútny nástup na pozadí prechladnutia (akútna nádcha, zápal dutín, nazofaryngitída atď.), bolesť ucha, upchatie ucha a strata sluchu, typický otoskopický obraz bubienka, prítomnosť perforácie a pulzujúceho reflexu, bolesť pri hlbokej palpácii oblasti mastoidného výbežku (projekcia mastoidnej jaskyne), všeobecné príznaky zápalového procesu (zvýšená telesná teplota, slabosť, malátnosť, bolesť hlavy, zápalové javy v bunkovom zložení krvi, zvýšená sedimentácia erytrocytov).

Röntgenové vyšetrenie v štandardných projekciách alebo CT má veľký význam pri stanovení lokalizácie a prevalencie zápalového procesu a možných komplikácií.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s ohľadom na myringitídu (zápal bubienka ako komplikácia akútneho zápalu vonkajšieho stredného ucha), s akútnym katarálnym zápalom stredného ucha, zápalom vonkajšieho stredného ucha a furunkulom vonkajšieho zvukovodu, herpetickým zápalom a exacerbáciou chronického hnisavého zápalu stredného ucha.

Pri meringitíde nie sú žiadne všeobecné príznaky zápalového procesu a sluch zostáva prakticky na normálnej úrovni. Pri difúznom zápale stredného ucha a furunkule vonkajšieho zvukovodu - ostrá bolesť pri tlaku na tragus a pri žuvaní, bolesť je lokalizovaná v oblasti vonkajšieho zvukovodu, zatiaľ čo pri akútnom zápale stredného ucha - v hĺbke ucha, vyžarujúca do temeno a temporookcipitálnej oblasti. Pri zápalových procesoch vo vonkajšom zvukovode nie je bolesť pri hlbokej palpácii mastoidného výbežku, výtok z ucha je čisto hnisavý, zatiaľ čo pri akútnom zápale stredného ucha je charakterizovaný ako hlienovohnisavý, viskózny. Pri akútnom zápale vonkajšieho zvukovodu sa strata sluchu pozoruje iba pri úplnom uzavretí jeho lúmenu, zatiaľ čo pri akútnom zápale stredného ucha je strata sluchu konštantným príznakom. Pri herpetickej lézii bubienka sa na ňom zisťujú vezikulárne vyrážky, pri ich pretrhnutí sa z vonkajšieho zvukovodu objavuje krvavý výtok. Bolesť je lokalizovaná vo vonkajšom zvukovode a má pálivý, konštantný charakter. S šírením vírusovej infekcie sa môže pozorovať dočasná paralýza tvárového nervu, závraty a strata sluchu percepčného typu. Herpetické vezikuly sa nachádzajú nielen na bubienku, ale aj na koži vonkajšieho zvukovodu a ušnice v tzv. Ramsay-Huntovej zóne, inervovanej senzorickými vláknami PUN. Vyrážky sa môžu súčasne pozorovať aj na sliznici mäkkého podnebia a hltana, čo je dôležitý diferenciálne diagnostický znak.

Obzvlášť dôležité je rozlišovanie medzi akútnym zápalom stredného ucha a exacerbáciou chronického hnisavého zápalu stredného ucha, pretože tento môže často prebiehať bez povšimnutia pacienta a v prípade suchej perforácie a uspokojivého sluchu môže byť pre pacienta úplne neznámy. Charakteristické znaky exacerbácie chronického hnisavého zápalu stredného ucha sú opísané nižšie.

V diferenciálnej diagnostike bežného akútneho zápalu stredného ucha je potrebné mať na pamäti tzv. alergický zápal stredného ucha, ktorý sa v posledných rokoch stáva čoraz častejším. Vyznačuje sa absenciou teplotnej reakcie a hyperémiou bubienka, alergickým edémom sliznice sluchovej trubice a bubienkovej dutiny. Bubienok je bledý, edematózny, jeho kontúry sú rozmazané. Bubienková dutina a bunky mastoidného výbežku obsahujú viskózny hlien nasýtený veľkým počtom eozinofilov. Táto forma zápalu stredného ucha sa vyznačuje pomalým, dlhým priebehom a vyskytuje sa u ľudí trpiacich všeobecnými alergiami, bronchiálnou astmou, alergickou rinosinusopatiou; je ťažko liečiteľná a prejavuje sa až po zmiernení závažnosti celkového alergického pozadia a alergických prejavov v iných orgánoch.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba akútneho zápalu stredného ucha

Liečba je zameraná na zmiernenie bolesti, urýchlenie resorpcie zápalového infiltrátu v dutinách stredného ucha, jeho odvodnenie zlepšením priechodnosti sluchovej trubice alebo vytvorením umelej perforácie bubienka paracentézou, ako aj na obnovenie sluchovej funkcie a prevenciu tympanických a intrakraniálnych komplikácií. Povaha liečby závisí od štádia zápalového procesu a delí sa na všeobecnú a lokálnu.

Pacientovi je predpísaný úplný pokoj a pokoj na lôžku, v prípade potreby hospitalizácia. V predperforačnom období sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká; ak sa objaví výtok z ucha, určí sa citlivosť mikrobioty na antibiotiká a predpíše sa vhodný liek. Podľa indikácií sa na stimuláciu imunity predpisujú imunoprotektory s obsahom tymalínu. Pri vysokej telesnej teplote a bolesti sa predpisujú moderné analgetiká, antipyretiká a protizápalové lieky - deriváty kyseliny salicylovej a ďalšie zlúčeniny. Strava je ľahká, ľahko stráviteľná, bohatá na vitamíny. Lokálne sa používajú hrejivé obklady, vyhrievacie podložky, solux, UHF prúdy, laserové ožarovanie oblasti mastoidného výbežku. Ak teplo zosilňuje bolesť, do retroaurikulárnej oblasti sa predpisuje chlad pomocou špeciálneho vaku s výrezom pre ušnicu. Krátkodobý (20-30 min) dezinfekčný a analgetický účinok poskytuje 96% etylalkohol vo forme teplých kvapiek do ucha. Ya.S. Temkin odporúča v období pred perforáciou vkladať do ucha teplé 5% karbol-glycerínové kvapky, 8-10 kvapiek 2-3 krát denne. Tieto kvapky zvyšujú elasticitu bubienka a tým uvoľňujú napätie v ňom spôsobené tlakom exsudátu vo vnútri. Na zvýšenie analgetického účinku sa pridáva kokaín hydrochlorid, dikaín alebo iné analgetikum na aplikačnú anestéziu. Po perforácii sa podávanie karbol-glycerínových kvapiek zastaví, pretože pri zmiešaní s vodou prechádza kyselina karbolová viazaná glycerínom do vody a môže spôsobiť popálenie kože vonkajšieho zvukovodu.

Paracentéza bubienkovej membrány. Ak liečba použitá počas obdobia pred perforáciou (za predpokladu, že je adekvátna) neprinesie žiadny účinok do 24 hodín a bubienková membrána je prudko hyperemická, vydutá do vonkajšieho zvukovodu a celkový stav pacienta sa naďalej zhoršuje, mala by sa použiť paracentéza - umelá perforácia bubienkovej membrány (prvýkrát použitá v roku 1800 A. Cooperom na zlepšenie sluchu pri obštrukcii zvukovodu; v roku 1862 ju zaviedol do praxe vynikajúci nemecký otológ H. Schwartz na odstránenie zápalového exsudátu z bubienkovej dutiny). Tento postup urýchľuje zotavenie, zabraňuje otogénnym komplikáciám a poškodeniu zvukovodného systému bubienkovej dutiny a pomáha zachovať sluch. Preto by sa so zvyšujúcou sa závažnosťou ochorenia nemalo zaujímať vyčkávací postoj, pretože po úspešnej paracentéze na bubienku nezostávajú prakticky žiadne stopy a po spontánnej perforácii, ktorá sama o sebe môže mať značnú veľkosť, zostávajú na bubienku hrubé jazvy, ktoré ovplyvňujú funkciu bubienka.

U dojčiat by sa paracentéza tiež nemala odkladať, ak existujú vhodné indikácie, ale je ťažšie ich stanoviť. Po prvé, ušný bubienok u malých detí s akútnym zápalom stredného ucha sa niekedy mení len málo, zatiaľ čo bubienková dutina obsahuje hnis a zápalový exsudát; po druhé, keď dieťa plače, dochádza k fyziologickej hyperémii bubienka; po tretie, bubienok môže byť pokrytý odlupujúcou sa epidermou; a nakoniec, po štvrté, akútny zápal stredného ucha u dieťaťa trpiaceho celkovou toxikózou môže prebiehať pomaly bez výrazných lokálnych zmien. Ako poznamenal Ya.S. Temkin (1961), za takýchto okolností, slabých príznakov a nemožnosti skontrolovať stav sluchovej funkcie dieťaťa je otázka paracentézy veľmi ťažko riešiteľná, najmä ak existujú iné údaje, ktoré vysvetľujú zvýšenie telesnej teploty a iné príznaky celkového ochorenia.

Technika operácie. Zákrok je veľmi bolestivý, preto je pred jeho vykonaním potrebné zabezpečiť použitie lokálnej anestézie. Na tento účel sa niekoľko minút pred operáciou do vonkajšieho zvukovodu vkvapnú kvapky s nasledujúcim zložením:

• Sacharidy 0,5
• Mentol 2.0
• Hydroxid kokaínu 2,0
• Spiriti aetylici rectificati 10.0

Týmto postupom sa nedá dosiahnuť úplná anestézia, preto sa snažia operáciu vykonať rýchlo. Namiesto aplikačnej anestézie sa môže vykonať infiltračná anestézia injekciou za ucho, pričom sa 2% roztok novokaínu vstrekne v malých dávkach a ihlou sa prejde pozdĺž povrchu zadnej kostnej steny až k bubienkovému prstencu. Tento postup vyžaduje zručnosť otorinolaryngológa. Pri správnom vykonaní dochádza k úplnej anestézii. Prijateľné je aj použitie „krátkej“ celkovej anestézie. U detí mladších ako 2 roky sa paracentéza vykonáva bez akejkoľvek anestézie.

Paracentéza sa vykonáva iba pod vizuálnou kontrolou, pričom pacient sedí alebo leží s pevne fixovanou hlavou. Pred operáciou sa koža vonkajšieho zvukovodu ošetrí etylalkoholom. Používajú sa špeciálne kopijovité paracentézne ihly, ktorých konce sú podobné dvojsečnému skalpelu; takáto ihla nielen prepichne bubienok, ale ho aj prereže. Bubienok sa spravidla prepichne v jeho zadných kvadrantoch, ktoré sa nachádzajú vo väčšej vzdialenosti od vnútornej steny bubienkovej dutiny ako predné kvadranty, alebo v mieste najväčšieho výčnelku bubienka. Snažia sa prepichnúť súčasne cez celú hrúbku bubienka, počnúc od dolnozadného kvadrantu a pokračujúc rezom do hornozadného kvadrantu. Cez výsledný lineárny rez sa pod tlakom okamžite uvoľní hnisavo-krvavá tekutina. Treba mať na pamäti, že pri zápale sliznice stredného ucha vrátane tej, ktorá pokrýva bubienok, sa môže zhrubnúť desaťkrát alebo viackrát, takže paracentéza môže byť neúplná. Nemali by ste sa pokúšať dosiahnuť dutinu, pretože samotný rez urýchli spontánnu perforáciu ušného bubienka a stále sa dosiahne účinok neúplnej paracentézy.

Po paracentéze sa do vonkajšieho zvukovodu zavedie suchá sterilná turunda a voľne sa fixuje pri vchode do kanála vatovým tampónom. Vonkajší zvukovod sa čistí niekoľkokrát denne, ošetruje sa bórovým liehom alebo furacilinom. Povolené je nenútené oplachovanie vonkajšieho zvukovodu antiseptickými roztokmi, po ktorom nasleduje jeho vysušenie sterilnou suchou vatou a následne sa zavádzajú liečivé látky naklonením hlavy smerom k zdravému uchu. V prípade perforácie je povolené ľahké „pumpovanie“ do stredného ucha kvapkami používanými na liečbu, napríklad zmesou antibiotického roztoku s hydrokortizónom, stlačením tragusu vo vonkajšom zvukovode alebo použitím Politzerovho balónika s aurikulárnou olivou. V období po perforácii je povolená aj katetrizácia zvukovodu zavedením zmesi roztoku príslušného antibiotika a hydrokortizónu do bubienkovej dutiny. Použitie druhého menovaného zabraňuje tvorbe hrubých jaziev a ankylóze kĺbov sluchových kostičiek. V rozvinutej fáze hnisania sa používa metóda „suchého“ obväzovania sterilným obväzovým materiálom. Na to sa k perforácii alebo rezu bubienka privedie suchá turunda a jej koniec sa vyvedie do jamky člnkovej kosti, potom sa na ucho aplikuje suchý vatový gázový obväz, ktorý sa mení 3-krát denne. Pacientovi sa odporúča, ak je to možné, ležať s chorým uchom na vankúši, aby sa zlepšil odtok hnisavého obsahu z bubienkovej dutiny. Otorinolaryngologickú liečbu od samého začiatku by mali sprevádzať postupy zamerané na sanitáciu nosohltana a sluchovej trubice. Na to sa vykonávajú rôzne typy nosových instilácií, výplach nosohltana antiseptikami, vazokonstriktory vo forme aerosólu. Liečivé látky by sa mali zavádzať do bubienkovej dutiny katétrom opatrne a až po paracentéze alebo spontánnej perforácii bubienkovej membrány, inak sa v bubienkovej dutine vytvorí zvýšený tlak, v dôsledku čoho sa infekcia môže rozšíriť za hranice stredného ucha cez dehiscencie, perineurálne a perivazálne priestory. Po uzavretí perforácie alebo paracentézy a zastavení výtoku z ucha počas 5-7 dní by sa nemalo bez zvláštnej potreby vykonávať Politzerovo alebo akékoľvek iné nafukovanie ucha, pretože zvýšený tlak v bubienkovej dutine môže viesť k divergencii okrajov perforácie a oneskoreniu procesu hojenia. Nafukovanie sluchovej trubice sa môže odporučiť, ak dôjde k retrakcii bubienkovej membrány a stuhnutosti v kĺboch sluchových kostičiek, čo sa prejavuje stratou sluchu. V tomto stave je tiež indikovaná pneumatická masáž bubienkovej membrány, ktorá sa začína nízkointenzívnym pulzujúcim tlakom vo vonkajšom zvukovode.

Ako predchádzať akútnemu zápalu stredného ucha?

Preventívne opatrenia sú obzvlášť dôležité u detí, pretože práve u nich dochádza k častým recidívam akútneho zápalu stredného ucha a chronického zápalu, čo často vedie k ťažkej strate sluchu a súvisiacim poruchám vývoja reči. Zahŕňajú opatrenia na dezinfekciu horných dýchacích ciest, posilnenie imunitného systému, prevenciu prechladnutia, obnovenie nosového dýchania, otužovanie, odstránenie škodlivých domácich návykov a minimalizáciu účinkov škodlivých profesionálnych faktorov (vlhkosť, chlad, zmeny barometrického tlaku atď.). Ako poznamenali V. T. Palchun a N. A. Preobrazhensky (1978), racionálna liečba (nechirurgická alebo chirurgická) hnisavej sinusitídy má veľký význam pre prevenciu akútneho zápalu stredného ucha. V detstve je akútny zápal stredného ucha často spôsobený chronickou adenoiditídou a hypertrofiou hltanových mandlí, ktoré prispievajú k rozvoju zápalu sliznice sluchovej trubice, jej obštrukcii a prenikaniu infekcie do stredného ucha. Komplikácie akútneho zápalu stredného ucha. Blízkosť bubienkovej dutiny a buniek spánkovej kosti k lebečnej dutine za určitých podmienok vývoja zápalového procesu v strednom uchu (imunodeficiencia, cukrovka, ochorenie krvi, výrazná virulencia a penetrácia patogénnych mikroorganizmov), množstvo anatomických znakov (nadmerná pneumatizácia spánkovej kosti, dehiscencia, znaky cievneho vedenia atď.) môže prispieť k rozvoju množstva intrakraniálnych komplikácií, ako aj k šíreniu infekcie v spánkovej kosti. Prvé z nich sú opísané v časti o komplikáciách chronického hnisavého zápalu stredného ucha; v tejto časti sa zameriame na akútnu mastoiditídu a zápal skalnej pyramídy spánkovej kosti, ako aj na niektoré formy atypickej mastoiditídy.

Prognóza akútneho zápalu stredného ucha

Najčastejším výsledkom akútneho zápalu stredného ucha je úplné morfologické a funkčné zotavenie, dokonca spontánne, bez akýchkoľvek významných terapeutických alebo chirurgických opatrení. V iných prípadoch, aj pri intenzívnej liečbe, môže byť klinický obraz závažný s rôznymi komplikáciami alebo s prechodom zápalového procesu do chronickej formy. Takýto výsledok je možný pri prudkom vyčerpaní organizmu v dôsledku ťažkého predchádzajúceho ochorenia, pri cukrovke, oslabenej imunite, v obdobiach chrípkových epidémií atď. Perforácia bubienka často zanecháva jazvy rôznych veľkostí, ktoré sú v nasledujúcom období nasýtené vápenatými soľami a získavajú žltkastú alebo bielu farbu. Ukončenie výtoku z ucha, zvýšená bolesť, zvýšená telesná teplota a obnovenie ďalších príznakov akútneho zápalu stredného ucha naznačujú oneskorenie v bubienkovej dutine a bunkovom systéme stredného ucha hnisu a exsudátu a môžu naznačovať nástup nejakej komplikácie. Prudký nárast telesnej teploty, neustále bolesti hlavy, hyperleukocytóza, výrazné zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR), silná slabosť, apatia, ľahostajnosť k okolitému prostrediu a vlastnému stavu s dobrou drenážou bubienkovej dutiny naznačujú ťažkú intoxikáciu tela a možnosť intrakraniálnej komplikácie. Tento stav, ktorý vznikol na pozadí pozitívnej dynamiky akútneho zápalu stredného ucha a neustále sa zhoršuje, je priamou indikáciou pre chirurgickú liečbu so širokým otvorením celého bunkového systému spánkovej kosti, zatiaľ čo smer eliminácie tkanív postihnutých hnisavým procesom naznačuje ich patologickú zmenu per continuitatem. Pri absencii už vzniknutých a vyvinutých komplikácií (mastoiditída, apicitída, trombóza dutín, meningitída, absces spánkového laloku mozgu atď.), včasný chirurgický zákrok v takomto klinickom obraze zabraňuje, podobne ako paracentéza bubienka, deštrukcii systému vedenia zvuku a pri starostlivej pozornosti k jeho prvkom umožňuje zachovať sluch. V prípade intrakraniálnych komplikácií, medzi ktoré patrí tromboflebitída sigmoidálneho a priečnych venóznych dutín, je prognóza pre život opatrná a je určená včasnosťou vhodného chirurgického zákroku, účinnosťou následnej liečby a celkovým stavom tela.

Prognóza sluchovej funkcie je určená stupňom zmeny bubienka a retiazky sluchových kostičiek. Malé okrajové perforácie v dolných častiach bubienka a perforácie okraja bez narušenia zvukovodivovej kapacity retiazky sluchových kostičiek prakticky nemenia sluchovú funkciu. Perforácie lokalizované v uvoľnenej časti a zápalová ankylóza kĺbu kladívko-nákovka spôsobujú vodivú stratu sluchu rôzneho stupňa. Rozsiahle jazvové zmeny (tympanoskleróza) prudko zhoršujú sluchovú funkciu a ak sa počas vrcholového obdobia zaznamenali vestibulárne poruchy a vysokofrekvenčný tonálny tinnitus (intoxikácia kochleárnych receptorov), potom v období zotavenia je vodivá strata sluchu často sprevádzaná percepčnou stratou sluchu, ktorá v priebehu rokov progreduje.