Trombóza obličkových žíl

Trombóza renálnej žily je u dospelých zriedkavá. Trombus sa môže vyskytnúť v dolnej dutej žile alebo v malých vetvách renálnej žily.

Príčiny trombóza obličkových žíl

Lézia je najčastejšie jednostranná. Zvyčajne sa vyskytuje na pozadí:

• prebiehajúca vzostupná trombóza dolnej dutej žily;
• venózna kongescia v dôsledku kongestívneho srdcového zlyhania v štádiu dekompenzácie;
• poruchy systému zrážania krvi, stavy vedúce k zhrubnutiu krvi - nefrotický syndróm, erytrémia;
• membránová nefropatia;
• antifosfolipidový syndróm.

Medzi ďalšie príčiny trombózy renálnych žíl patrí rakovina obličiek a retroperitoneálne masy. U detí sa trombóza renálnych žíl môže vyskytnúť v dôsledku ťažkej dehydratácie s nadmernou hnačkou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky trombóza obličkových žíl

Príznaky trombózy renálnych žíl sú charakterizované edémom, venóznym poškodením obličiek a sekundárnym poškodením nefrónov. Akútna trombóza renálnych žíl sa prejavuje ostrou bolesťou v bedrovej oblasti na postihnutej strane, hematúriou rôznej intenzity, pri bilaterálnej trombóze je možný pokles diurézy; pri pravostrannom poškodení sa pozoruje bolesť na pravej strane.

Chronická trombóza renálnych žíl sa vyvíja po akútnej počiatočnej fáze s bolesťou a hematúriou alebo ako primárne chronický stav. Bolesť, ak je prítomná, je mierna, tupá, bolestivá; hematúria je vo väčšine prípadov vizuálne nepostrehnuteľná, ale proteinúria v dôsledku rozvinutej renálnej venóznej hypertenzie rýchlo dosahuje nefrotickú úroveň a vedie k charakteristickému nefritickému edému; arteriálna hypertenzia je možná, ale nie je charakteristická.

U niektorých pacientov s pomaly sa rozvíjajúcou trombózou sa stihne vytvoriť dostatočný prietok krvi cez kolaterálne cievy a pacienti nemajú žiadne významné ťažkosti.

Formuláre

Trombóza renálnej žily môže byť jednostranná alebo obojstranná, akútna alebo chronická.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika trombóza obličkových žíl

Ak existuje podozrenie na toto ochorenie, je potrebné venovať osobitnú pozornosť zhromažďovaniu anamnézy, pretože izolovaná primárna trombóza renálnych žíl je prakticky nemožná. Veľmi dôležitá je otázka tendencie k recidivujúcej venóznej trombóze a tromboembólii, ako aj podávaná terapia. Trombózu môže vyvolať nedostatočný príjem antikoagulancií. Pri zjavnom klinickom obraze obehového zlyhania treba mať na pamäti, že trombóza sa vyvíja pri ťažkom zlyhaní pravej komory, čo vedie k stagnácii krvi v žilách systémového obehu. Nefrotický syndróm, ktorý môže viesť k venóznej trombóze, by mal byť extrémne dekompenzovaný.

Pri obehovom zlyhaní aj pri nefrotickom syndróme môže byť trombóza renálnych žíl vyvolaná snahou o dosiahnutie kompenzácie predpisovaním slučkových diuretík, najmä vo veľkých dávkach a dlhodobo. Nakoniec, akákoľvek opakujúca sa venózna trombóza bez zjavnej príčiny, vrátane renálnych žíl, je veľmi charakteristická pre malígne nádory a prvým prejavom ochorenia môže byť trombóza. Výsledkom ochorenia je nefroskleróza, ale pri adekvátnej liečbe je možné obnoviť funkciu obličiek.

Pri akútnej trombóze renálnej žily dokážu fyzikálne metódy zistiť bolesť v bedrovej oblasti na postihnutej strane a krv v moči.

Pri chronickej trombóze sa vyšetrením a palpáciou zistí edém nefrotického typu. Je nevyhnutné venovať pozornosť príznakom venóznej kongescie v dolných končatinách, opuchu dolnej polovice tela, čo môže naznačovať porušenie odtoku krvi cez dolnú dutú žilu, ako aj vyvinutým venóznym kolaterálom prednej brušnej steny.

Laboratórna diagnostika trombózy renálnych žíl

V celkovom rozbore moču sa akútna trombóza renálnych žíl vyznačuje hematúriou, ktorá môže byť veľmi výrazná. Pri chronickej trombóze renálnych žíl sa zisťuje mikrohematúria a predovšetkým proteinúria, ktorá môže dosiahnuť nefrotické úrovne (viac ako 3,5 g/deň). U pacientov s proteinúriou sa prirodzene zisťujú hyalínové válce.

Stanovenie dennej proteinúrie je indikované pri akomkoľvek zvýšení vylučovania bielkovín na posúdenie ich skutočných strát. Pri dennej proteinúrii 3,5 g alebo viac je pravdepodobnosť vzniku nefrotického syndrómu vysoká. Všeobecný krvný test môže odhaliť trombocytopéniu. Biochemický krvný test môže odhaliť zvýšenú hladinu kreatinínu (najmä pri bilaterálnej trombóze) a pri nefrotickom syndróme - hypoproteinémiu, hyperlipidémiu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Inštrumentálna diagnostika trombózy renálnych žíl

Prieskumná a vylučovacia urografia v akútnej fáze ochorenia odhaľuje zväčšenie postihnutej obličky a charakteristické zníženie jej funkcie až po úplnú absenciu. Niekedy sú v obličkovej panvičke viditeľné defekty výplne v dôsledku krvných zrazenín. Pozdĺž kontúr proximálnej časti močovodu sú niekedy viditeľné prehĺbenia zodpovedajúce rozšíreným kolaterálnym žilám.

Cystoskopia, ktorá je indikovaná v prítomnosti hematúrie, dokáže odhaliť uvoľňovanie krvou zafarbeného moču cez jeden z močovodov, čo umožňuje určiť stranu lézie a tiež jasne vylúčiť glomerulonefritídu.

Na posúdenie hemokoagulácie je potrebné čo najskôr vykonať koagulogram. Bez koagulogramu je podávanie antikoagulancií alebo hemostatických liekov pri podozrení na trombózu renálnej žily kontraindikované.

Ultrazvuk obličiek s dopplerografiou umožňuje rýchle posúdenie stavu obličiek a hlavných obličkových ciev. Hodnota tejto metódy spočíva v jej relatívnej jednoduchosti a dostupnosti nepretržite.

Rádioizotopová renografia a dynamická nefroscintigrafia sa vykonávajú rutinne najmä na posúdenie symetrie nefropatie. Pri chronickej trombóze renálnych žíl, aj bilaterálnej, je poškodenie obličiek vždy asymetrické, zatiaľ čo pri imunitných nefropatiách je vždy symetrické.

CT a MRI sú informatívne diagnostické metódy.

Selektívna renálna venografia je hlavnou diagnostickou metódou, ktorá umožňuje najspoľahlivejšie určenie povahy a rozsahu poškodenia renálnych žíl, hoci diagnózu možno niekedy stanoviť aj vykonaním kavagrafie.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Všetci jedinci s podozrením na renálnu venóznu hypertenziu by sa mali poradiť s urológom (alebo, ak nie je k dispozícii, s cievnym chirurgom) a rádiológom - špecialistom na angiografiu. Ak má pacient proteinúriu a ak je potrebné vylúčiť glomerulonefritídu, je potrebná konzultácia s nefrológom.

Odlišná diagnóza

Akútnu trombózu renálnej žily treba primárne odlišovať od renálnej koliky. Základným rozdielom je proteinúria. Renálna kolika sa nevyznačuje žiadnou významnou proteinúriou, zatiaľ čo pri trombóze renálnej žily je prirodzená. Situácia sa zvyčajne rieši ultrazvukovým vyšetrením (najlepšie s Dopplerom). Závažná hematúria, najmä so zrazeninami, môže naznačovať možný nádor obličiek alebo močových ciest.

V prípade závažnej proteinúrie je potrebné v prvom rade vylúčiť rôzne formy chronickej glomerulonefritídy, ktorá sa vyskytuje pri nefrotickom syndróme. Táto problematika je pomerne zložitá, pretože samotný nefrotický syndróm môže byť príčinou venóznej trombózy. Závažná proteinúria so slabým močovým sedimentom môže vyžadovať diferenciálnu diagnostiku s renálnou amyloidózou, najmä ak má pacient aspoň mierne zníženú glomerulárnu filtráciu. Biopsia obličiek, ktorá zvyčajne umožňuje jasne rozlíšiť rôzne formy glomerulonefritídy, amyloidózu, sa pri podozrení na ochorenie stáva nebezpečnou kvôli vysokému riziku krvácania z rozšírených intrarenálnych žíl.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liečba trombóza obličkových žíl

Indikácie pre hospitalizáciu

Akútna trombóza renálnych žíl je absolútnou indikáciou pre hospitalizáciu. Pri podozrení na chronickú trombózu renálnych žíl je tiež indikovaná hospitalizácia na vyšetrenie.

Okrem toho závažnosť stavu takýchto pacientov so základným ochorením, proti ktorému dochádza k trombóze renálnych žíl, si spravidla vyžaduje aj hospitalizáciu.

V prípade závažnej hematúrie je indikovaný prísny pokoj na lôžku.

Liečba trombózy renálnych žíl liekmi

Ak sa diagnóza potvrdí, je celkom legitímne pokúsiť sa o trombolýzu s použitím priamych antikoagulancií - heparínu sodného alebo nízkomolekulárnych heparínov, ako je enoxaparín sodný (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x deň). Je zrejmé, že takáto liečba trombózy renálnych žíl je kontraindikovaná aj pri miernej hematúrii. Účinná je aj trombolýza, ktorá môže viesť k obnoveniu funkcie obličiek. Okrem antikoagulačnej liečby sa deťom zobrazuje aj korekcia porúch vody a elektrolytov.

Závažná hematúria je indikáciou pre okamžité začatie hemostatickej liečby, a to aj napriek určitej pravdepodobnosti progresie venóznej trombózy. Zvyčajne sa začína s podávaním etamsylátu 250 mg 3-4-krát denne intramuskulárne alebo intravenózne.

Liečba chronickej trombózy renálnych žíl je mimoriadne náročná. Ak proteinúria nie je imúnna, ale je spojená výlučne s renálnou venóznou hypertenziou, imunosupresívna liečba (glukokortikoidy, cytostatiká) bude zjavne neúčinná. Predpisovanie diuretík je dosť nebezpečné, pretože zahusťovanie krvi, ktoré spôsobujú, prirodzene zvyšuje riziko progresie trombózy. Ak je to absolútne nevyhnutné, diuretiká možno predpísať v kombinácii s antikoagulanciami. Antikoagulačná liečba chronickej trombózy by sa mala vykonávať u všetkých pacientov, ktorí nemajú závažnú hematúriu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Chirurgická liečba trombózy renálnej žily

Chirurgická liečba trombózy renálnej žily zahŕňa odstránenie trombu z renálnej žily a obnovenie jej priechodnosti. Ak sa vyskytnú nezvratné zmeny v obličkách, pri ťažkej hematúrii a tiež ak je stav pacienta závažný v dôsledku základného ochorenia, môže byť potrebná nefrektómia. Nefrektómia je samozrejme kontraindikovaná v prípade bilaterálnej trombózy.

Pacientovi, ktorý prekonal trombózu renálnej žily, sa predpisuje dlhodobé (takmer celoživotné) užívanie nepriamych antikoagulancií - warfarínu 2,5-5 mg pod kontrolou medzinárodného normalizovaného pomeru (INR, cieľová úroveň INR 2-3). Stojí za zmienku, že celá skupina nepriamych antikoagulancií vrátane warfarínu má mnoho liekových interakcií, ktoré je potrebné zohľadniť pri predpisovaní akýchkoľvek liekov.

Prevencia

Skríning sa nevykonáva, pretože ide o veľmi zriedkavý stav.

Trombóze renálnej žily sa dá predísť adekvátnou liečbou ochorení, ktoré sú týmto stavom prirodzene komplikované – nefrotický syndróm, antifosfolipidový syndróm, dekompenzácia obehového zlyhania, erytrémia atď.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Predpoveď

Pri trombóze renálnej žily je prognóza zvyčajne určená základným ochorením, ktoré viedlo k takejto komplikácii. Treba poznamenať, že táto patológia sa vyvíja iba s ťažkým, extrémne nepriaznivým priebehom základného ochorenia.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]