Trombóza dutín dura mater

Trombóza dutín dura mater je komplikácia, ktorá je nezávislým (nozologicky formovaným) ochorením z hľadiska klinického priebehu a výsledkov, v podstate ide o sekundárny proces, ktorý sa vyskytuje ako komplikácia lokálneho hnisavého zápalového procesu alebo celkovej septikopémie.

Patogenéza

Infekčný agens z blízkeho ložiska alebo hnisavého embólu sa šíri žilami, najčastejšie emisárnymi žilami, ak hovoríme napríklad o hnisavej sinusitíde, otitíde alebo furunkle nosa, usadí sa na stene dutiny a spôsobí tvorbu trombu. Rastúci trombus sa infikuje, roztaví a produkuje množstvo embólií, ktoré sa šíria v dutine pozdĺž krvného obehu a tvoria nové tromby. V dôsledku toho dochádza k upchatiu dutiny, čo vedie k venóznej kongescii, mozgovému edému, vnútornému a vonkajšiemu hydrocefalu a kóme. Pri primárnych hnisavých ochoreniach očnice, paranazálnych dutín, karbunku tváre je infekciou najčastejšie postihnutý kavernózny sínus. Pri furunkloch a karbunkuloch pokožky hlavy, erysipele, osteomyelitíde kostí lebečnej klenby infekcia preniká do sagitálneho sínusu. Pri hnisavom zápale stredného ucha, ako už bolo uvedené vyššie, sa môže vyvinúť trombóza sigmoidálneho, skalného a priečneho sínusu, ako aj trombóza bulbu jugulárnej žily a tromboflebitída samotnej žily. Tvorba trombov sa často neobmedzuje len na jeden sínus, ale šíri sa do ďalších susedných sínusov, a to nielen v smere prietoku krvi, ale aj v opačnom smere. Pri obzvlášť virulentnej infekcii sa trombóza môže rozšíriť do žíl vtekajúcich do sínusu a infekcia môže prejsť na pia mater. Pri infekčnej trombóze sínusu je lúmen sínusu uzavretý krvnou alebo fibrínovou zrazeninou, ktorá obsahuje hnisavé ložiská a patogénne mikroorganizmy. Hnisavé roztavenie trombu, ako už bolo spomenuté, vedie k septikopémii a pyémii so šírením hnisavých embólií venóznym systémom pľúcneho obehu a výskytom viacerých pľúcnych abscesov. Ďalším klinickým variantom komplikácie trombózy mozgových žilových sinusov je sepsa a jej komplikáciami môžu byť septická endokarditída, nefritída, sekundárna tvorba trombov v žilových plexoch brušnej dutiny a panvy.

Príznaky

Klinický obraz septickej trombózy mozgového sínusu je charakterizovaný septickou horúčkou, zimnicou, nadmerným potením, silnou bolesťou hlavy, vracaním, ospalosťou alebo psychomotorickou agitáciou, delíriom, epileptiformnými záchvatmi, soporou, prechádzajúcou do kómy. Meningeálne príznaky môžu mať rôznu závažnosť a závisia od blízkosti mozgových blán k zapálenému sínusu. Ich výskyt výrazne zhoršuje klinický obraz a prognózu ochorenia.

Na funduse sa odhaľuje prekrvenie vo forme kŕčových žíl, edém optických diskov, viac na strane postihnutého sínusu. Mozgovomiechový mok je priehľadný alebo xantochrómny, niekedy s prímesou krvi, mierna pleocytóza. Tlak v mozgovomiechovom moku je zvýšený. Komplikácia trombózy meningitídou spôsobuje zmeny v mozgovomiechovom moku charakteristické pre hnisavú meningitídu.

Trombóza kavernózneho sinusu

Trombóza kavernózneho sínusu je jedným z najčastejších typov venóznych mozgových lézií. Zvyčajne je dôsledkom septického stavu, ktorý komplikuje hnisavé procesy v tvári, očnici, paranazálnych dutinách a menej často v uchu.

Na pozadí výrazných všeobecných príznakov sepsy sa vyskytujú jasné známky zhoršeného odtoku krvi cez kavernózny sínus: edém periorbitálnych tkanív, narastajúci exoftalmus, chemóza, edém očných viečok, prekrvenie očného pozadia a príznaky atrofie zrakového nervu. U väčšiny pacientov sa vyvinie vonkajšia oftalmoplégia v dôsledku poškodenia III. (n. oculomotorius), IV. (n. trochlearis) a VI. (n. abduccns) páru hlavových nervov. Okrem toho sa pozoruje ptóza, poruchy zreníc a zákal rohovky. V podstate sú tieto javy patognomonické pre trombózu kavernózneho sínusu. Poškodenie hornej vetvy V. páru hlavových nervov (n. trigeminus), prechádzajúcej v tesnej blízkosti kavernózneho sínusu, spôsobuje bolesť v očnej buľve a na čele a poruchy citlivosti v oblasti postihnutej supraorbitálnym nervom.

Trombóza kavernózneho sínusu môže byť bilaterálna a vtedy je ochorenie obzvlášť závažné. V tomto prípade sa vytvárajú podmienky na postihnutie celého kavernózneho sínusu a na šírenie procesu tvorby trombu do oboch skalných sínusov a ďalej smerom k okcipitálnym sínusom. Existujú klinické prípady subakútnej trombózy kavernózneho sínusu a prípady primárnej aseptickej trombózy, napríklad pri hypertenzii a ateroskleróze.

Diagnóza sa stanovuje na základe celkového závažného septického stavu, všeobecných mozgových a typických očných symptómov.

Odlišovať od trombózy iných dutín, primárnych ochorení očnice, hemoragickej mozgovej príhody, encefalitídy infekčnej etiológie.

Trombóza horného longitudinálneho sínusu

Klinický obraz závisí od etiológie, celkového septického stavu, rýchlosti vývoja trombu, jeho lokalizácie v sínuse, ako aj od stupňa zapojenia žíl, ktoré doň vtekajú, do zápalového procesu.

Septická trombóza je obzvlášť závažná. Pri trombóze horného pozdĺžneho sínusu dochádza k preplneniu, prekrveniu a kľukatosti žíl koreňa nosa, očných viečok, čelovej, temporálnej a parietálnej oblasti (príznak hlavy Medúzy), ako aj k opuchu vyššie uvedených oblastí. Výskyt venóznej kongescie a zvýšený tlak v žilách nosovej dutiny spôsobujú časté krvácanie z nosa. Medzi ďalšie príznaky patrí bolesť pri perkusii parasagitálneho povrchu lebky. Neurologický syndróm pri trombóze horného pozdĺžneho sínusu pozostáva z príznakov intrakraniálnej hypertenzie, kŕčových záchvatov, často začínajúcich stonom. Niekedy sa vyvinie dolná paraplégia s močovou inkontinenciou alebo tetraplégiou.

Diagnóza trombózy horného pozdĺžneho sínusu je náročnejšia ako trombózy kavernózneho alebo sigmoidného sínusu, pretože pozorované príznaky nie sú také typické a často simulujú mnohé iné ochorenia centrálneho nervového systému. Spoľahlivým znakom trombózy horného pozdĺžneho sínusu sú vonkajšie príznaky prekrvenia povrchových žíl pokožky hlavy, očných viečok, koreňa nosa, opuch žilových plexov nosových mušlí a kongestívne krvácanie z nosa, zvýšená úľava od krčných žíl pozorovaná na pozadí septického stavu. Cenné informácie pri všetkých formách tromboembólie mozgových dutín poskytuje dopplerografia mozgových ciev, ktorá naznačuje ostré príznaky zhoršenej mozgovej hemodynamiky a žilovej kongescie.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva vo vzťahu k rovnakým patologickým stavom mozgu ako pri infekčnej trombóze iných dutín. Od trombózy horného pozdĺžneho sínusu by sa mali rozlišovať tzv. marantické trombózy mozgových dutín, ktoré sa zvyčajne vyvíjajú u starších ľudí na pozadí senilnej degenerácie so sprievodnými všeobecnými chronickými alebo akútnymi infekciami, ako aj od trombózy mozgových dutín u dojčiat s rôznymi ochoreniami vedúcimi k vyčerpaniu (úplavica, dyspepsia, chronické infekcie, vrodené srdcové chyby atď.). Pri marantických trombózach je najčastejšie postihnutý kavernózny sínus, menej často priamy sínus a veľmi zriedkavo iné dutiny.

Klinický obraz sa vyvíja subakútne: objavujú sa bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, nespavosť, strata chuti do jedla, apatia. V oblasti očného pozadia - prekrvenie zrakových nervov. Z neurologických príznakov sú najcharakteristickejšie celkové alebo Jacksonove záchvaty, dolná paraparéza s močovou inkontinenciou alebo parézou jednej nohy alebo hemiparéza. Diagnóza počas života je veľmi ťažká. Dopplerografia indikuje venóznu kongesciu v mozgu. Pri diagnostike pomáha prítomnosť chronickej infekcie, kachektický vzhľad pacienta a jeho vek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba

Liečba rinogénnej trombózy mozgových dutín zahŕňa ako núdzové opatrenie elimináciu primárneho zdroja infekcie s následnou intenzívnou sanitáciou. Pri rinogénnej trombóze dutín dura mater sa používa široké otvorenie kauzálneho paranazálneho sínusu, často hemisinusotómia alebo pansinusotómia s radikálnym odstránením patologicky zmenených tkanív, systematická pooperačná starostlivosť o pooperačné dutiny na pozadí vyššie uvedenej metódy antibiotickej liečby. Predpisujú sa aj antikoagulanciá, diuretiká, imunoprotektory, vitamíny a kompletná bielkovinová výživa.

Predpoveď

Prognózu rinogénnej trombózy žíl a dutín mozgu určujú rovnaké faktory ako rinogénne abscesy mozgu, ale pri rinogénnych zápalových ochoreniach venózneho systému mozgu je prognóza závažnejšia a často pesimistická, najmä pri trombóze hlbokých žíl, kavernóznych dutín a rozvinutej sepse. Včasná intravenózna, intralumbálna a intrakarotidová antibiotická liečba so silnou podporou trombolytickej, špecifickej antimikrobiálnej a imunologickej liečby prognózu uľahčuje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]