Pľúcna embólia (TELA)

Pľúcna embólia (PE) je oklúzia jednej alebo viacerých pľúcnych artérií krvnými zrazeninami, ktoré sa tvoria inde, zvyčajne vo veľkých žilách nôh alebo panvy.

Medzi rizikové faktory patria stavy, ktoré zhoršujú venózny návrat a spôsobujú poškodenie alebo dysfunkciu endotelu, najmä u pacientov s hyperkoagulačnými stavmi. Medzi príznaky pľúcnej embólie (PE) patrí dýchavičnosť, pleuritická bolesť na hrudníku, kašeľ a v závažných prípadoch synkopa alebo zástava srdca a dýchania. Nálezy sú neurčité a môžu zahŕňať tachypnoe, tachykardiu, hypotenziu a zvýšenú pľúcnu zložku druhej srdcovej ozvy. Diagnóza je založená na ventilačnom/perfúznom skenovaní, CT angiografii alebo pľúcnej arteriografii. Liečba pľúcnej embólie (PE) zahŕňa antikoagulanciá, trombolytiká a niekedy aj chirurgický zákrok na odstránenie zrazeniny.

Pľúcna embólia (PE) sa vyskytuje u približne 650 000 ľudí a spôsobuje až 200 000 úmrtí ročne, čo predstavuje približne 15 % všetkých úmrtí v nemocniciach ročne. Výskyt pľúcnej embólie (PE) u detí je približne 5 na 10 000 prijatí.

Príčiny pľúcnej embólie

Takmer všetky pľúcne embólie sú výsledkom trombózy v dolných končatinách alebo panvových žilách (hlboká žilová trombóza [DVT]). Tromby v oboch systémoch môžu byť tiché. Tromboembólie sa môžu vyskytnúť aj v žilách horných končatín alebo na pravej strane srdca. Rizikové faktory hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie (PE) sú rovnaké u detí aj dospelých a zahŕňajú stavy, ktoré zhoršujú venózny návrat alebo spôsobujú poškodenie alebo dysfunkciu endotelu, najmä u pacientov s podkladovým hyperkoagulačným stavom. Častými spúšťacími faktormi sú pokoj na lôžku a obmedzenie chôdze, a to aj na niekoľko hodín.

Keď sa vyvinie hlboká žilová trombóza, trombus sa môže odtrhnúť a dostať sa cez venózny systém na pravú stranu srdca, kde sa usadí v pľúcnych tepnách, kde čiastočne alebo úplne zablokuje jednu alebo viac ciev. Dôsledky závisia od veľkosti a počtu embólií, reakcie pľúc a schopnosti vnútorného trombolytického systému pacienta trombus rozpustiť.

Malé emboly nemusia mať žiadne akútne fyziologické účinky; mnohé začnú okamžite lyzovať a vymiznú v priebehu hodín až dní. Veľké emboly môžu spôsobiť reflexné zvýšenie ventilácie (tachypnoe); hypoxémiu v dôsledku nesúladu ventilácie/perfúzie (V/Q) a posunu; atelektázu v dôsledku alveolárnej hypokapnie a defektov surfaktantu; a zvýšenie pľúcneho vaskulárneho odporu spôsobené mechanickou obštrukciou a vazokonstrikciou. Endogénna lýza vyrieši väčšinu embolov, dokonca aj tie značnej veľkosti, bez liečby a fyziologické reakcie ustúpia v priebehu hodín až dní. Niektoré emboly sú rezistentné na lýzu a môžu sa organizovať a pretrvávať. Chronická reziduálna obštrukcia občas vedie k pľúcnej hypertenzii (chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia), ktorá sa môže vyvíjať v priebehu rokov a viesť k chronickému zlyhaniu pravej komory. Keď veľké emboly uzatvárajú hlavné tepny alebo keď mnoho malých embolov uzatvára viac ako 50 % distálnych tepien systému, tlak v pravej komore sa zvyšuje, čo spôsobuje akútne zlyhanie pravej komory, zlyhanie so šokom (masívna pľúcna embólia (PE)) alebo náhlu smrť v závažných prípadoch. Riziko úmrtia závisí od stupňa a frekvencie zvýšenia tlaku v pravom srdci a od predchádzajúceho kardiopulmonálneho stavu pacienta; vyššie tlaky sú častejšie u pacientov s už existujúcim srdcovým ochorením. Zdraví pacienti môžu prežiť pľúcnu embóliu, ktorá uzatvára viac ako 50 % pľúcneho cievneho riečiska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rizikové faktory pre hlbokú žilovú trombózu a pľúcnu embóliu (PE)

• Vek > 60 rokov
• Fibrilácia predsiení
• Fajčenie cigariet (vrátane pasívneho fajčenia)
• Modulátory estrogénových receptorov (raloxifén, tamoxifén)
• Zranenia končatín
• Srdcové zlyhanie
• Hyperkoagulačné stavy
• Antifosfolipidový syndróm
• Nedostatok antitrombínu III
• Mutácia faktora V Leiden (rezistencia na aktivovaný proteín C)
• Trombocytopénia a trombóza vyvolaná heparínom
• Dedičné poruchy fibrinolýzy
• Hyperhomocysteinémia
• Zvýšenie faktora VIII
• Zvýšenie faktora XI
• Zvýšený von Willebrandov faktor
• Paroxysmálna nočná hemoglobinúria
• Nedostatok proteínu C
• Nedostatok proteínu S
• Genetické defekty protrombínu GA
• Inhibítor dráhy tkanivového faktora
• Imobilizácia
• Zavedenie venóznych katétrov
• Zhubné nádory
• Myeloproliferatívne ochorenia (hyperviskozita)
• Nefrotický syndróm
• Obezita
• Perorálne kontraceptíva/estrogénová substitučná liečba
• Tehotenstvo a popôrodné obdobie
• Predchádzajúca venózna tromboembólia
• Kosáčikovitá anémia
• Operácia v predchádzajúcich 3 mesiacoch

Pľúcny infarkt sa vyskytuje u menej ako 10 % pacientov s diagnostikovanou pľúcnou embóliou (PE). Toto nízke percento sa pripisuje dvojitému prekrveniu pľúc (t. j. bronchiálnemu a pľúcnemu). Infarkt sa typicky vyznačuje rádiografickým infiltrátom, bolesťou na hrudníku, horúčkou a niekedy hemoptýzou.

Netrombotická pľúcna embólia (PE)

Pľúcna embólia (PE), ktorá vzniká z rôznych netrombotických zdrojov, spôsobuje klinické syndrómy, ktoré sa líšia od trombotickej pľúcnej embólie (PE).

Vzduchová embólia nastáva, keď sa do systémových žíl alebo pravého srdca vstrekne veľké množstvo vzduchu, ktoré sa potom presunie do pľúcneho arteriálneho systému. Medzi príčiny patrí chirurgický zákrok, tupá trauma alebo barotrauma (napr. počas mechanickej ventilácie), použitie chybných alebo neotvorených venóznych katétrov a rýchla dekompresia po potápaní. Tvorba mikrobublín v pľúcnom obehu môže spôsobiť poškodenie endotelu, hypoxémiu a difúznu infiltráciu. Vzduchová embólia s veľkým objemom môže spôsobiť obštrukciu pľúcneho výtokového traktu, ktorá môže byť rýchlo smrteľná.

Tuková embólia je spôsobená vstupom tukových alebo kostných dreňových častíc do systémového venózneho obehu a následne do pľúcnych artérií. Medzi príčiny patria zlomeniny dlhých kostí, ortopedické zákroky, kapilárna oklúzia alebo nekróza kostnej drene u pacientov so kosáčikovitou anémiou a zriedkavo toxická modifikácia natívnych alebo parenterálnych sérových lipidov. Tuková embólia spôsobuje pľúcny syndróm podobný syndrómu akútnej respiračnej tiesne s ťažkou hypoxémiou s rýchlym nástupom, často sprevádzanou neurologickými zmenami a petechiálnou vyrážkou.

Embólia plodovou vodou je zriedkavý syndróm spôsobený vstupom plodovej vody do venózneho obehu matky a následne do pľúcneho arteriálneho systému počas pôrodu alebo po ňom. Syndróm sa môže občas vyskytnúť pri prenatálnej manipulácii s maternicou. Pacientky môžu mať srdcový šok a respiračnú tieseň v dôsledku anafylaxie, vazokonstrikcie spôsobujúcej akútnu ťažkú pľúcnu hypertenziu a priameho poškodenia pľúcnych kapilár.

Septická embólia vzniká, keď sa infikovaný materiál dostane do pľúc. Medzi príčiny patrí užívanie drog, pravostranná infekčná endokarditída a septická tromboflebitída. Septická embólia spôsobuje príznaky a prejavy pneumónie alebo sepsy a spočiatku sa diagnostikuje na základe nálezu ložiskových infiltrátov na röntgenovom snímku hrudníka, ktoré sa môžu periférne zväčšovať a tvoriť abscesy.

Embólia cudzím telesom je spôsobená zavedením častíc do pľúcneho arteriálneho systému, zvyčajne v dôsledku intravenózneho podávania anorganických látok, ako je mastenec u heroínových závislých alebo ortuť u pacientov s duševnými poruchami.

Nádorová embólia je zriedkavou komplikáciou malignity (zvyčajne adenokarcinómu), pri ktorej nádorové bunky z nádoru vstupujú do venózneho a pľúcneho arteriálneho systému, kde sa usadzujú, proliferujú a bránia prietoku krvi. Pacienti sa zvyčajne prejavujú príznakmi dýchavičnosti a pleuritickej bolesti na hrudníku, ako aj príznakmi cor pulmonale, ktoré sa vyvíjajú v priebehu týždňov až mesiacov. Diagnózu, ktorá je podozrivá v prítomnosti jemných nodulárnych alebo difúznych pľúcnych infiltrátov, možno potvrdiť biopsiou alebo niekedy cytologickým vyšetrením aspirovanej tekutiny a histologickým vyšetrením pľúcnej kapilárnej krvi.

Systémová plynová embólia je zriedkavý syndróm, ktorý sa vyskytuje pri barotraume počas mechanickej ventilácie s vysokým tlakom v dýchacích cestách, čo vedie k úniku vzduchu z pľúcneho parenchýmu do pľúcnych žíl a potom do systémových arteriálnych ciev. Plynové embólie spôsobujú lézie CNS (vrátane mozgovej príhody), poškodenie srdca a livedo reticularis v ramenách alebo prednej stene hrudníka. Diagnóza je založená na vylúčení iných cievnych procesov v prítomnosti preukázanej barotraumy.

Príznaky pľúcnej embólie

Väčšina pľúcnych embólií je malých, fyziologicky nevýznamných a asymptomatických. Aj keď sa vyskytnú, príznaky pľúcnej embólie (PE) sú nešpecifické a ich frekvencia a intenzita sa líšia v závislosti od rozsahu pľúcnej cievnej oklúzie a už existujúcej kardiopulmonálnej funkcie.

Veľké embólie spôsobujú akútnu dýchavičnosť a pleuritickú bolesť na hrudníku a menej často kašeľ a/alebo hemoptýzu. Masívna pľúcna embólia (PE) spôsobuje hypotenziu, tachykardiu, synkopu alebo zástavu srdca.

Najčastejšími príznakmi pľúcnej embólie (PE) sú tachykardia a tachypnoe. Menej často sa u pacientov vyskytuje hypotenzia, hlasný druhý srdcový zvuk (S2) v dôsledku zvýšenej pľúcnej zložky (P) a/alebo praskanie a sipot. Pri zlyhaní pravej komory môže byť viditeľná vnútorná jugulárna žilová distenzia a dvíhanie pravej komory a môže byť prítomný aj cvalový rytmus pravej komory (tretí a štvrtý srdcový zvuk [S3 a S4]) s trikuspidálnou regurgitáciou alebo bez nej. Môže byť prítomná horúčka; hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia (PE) sa často vylučujú ako príčiny horúčky.

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia spôsobuje príznaky a prejavy pravostranného srdcového zlyhania vrátane dýchavičnosti pri námahe, únavy a periférneho edému, ktoré sa vyvíjajú v priebehu mesiacov až rokov.

Diagnóza pľúcnej embólie

Diagnóza je nejednoznačná, pretože príznaky a prejavy sú nešpecifické a diagnostické testy sú buď nedokonalé, alebo invazívne. Diagnóza začína zahrnutím pľúcnej embólie (PE) do diferenciálnej diagnostiky veľkého počtu stavov s podobnými príznakmi, vrátane srdcovej ischémie, srdcového zlyhania, exacerbácie CHOCHP , pneumotoraxu, pneumónie, sepsy, akútneho syndrómu hrudníka (u pacientov so kosáčikovitou anémiou) a akútnej úzkosti s hyperventiláciou. Počiatočné vyšetrenie by malo zahŕňať pulznú oxymetriu, EKG a RTG hrudníka. RTG hrudníka je zvyčajne nešpecifický, ale môže ukázať atelektázu, fokálne infiltráty, vysoko stojacu bránicu a/alebo pleurálny výpotok. Medzi klasické nálezy patrí fokálne vymiznutie cievnej zložky (Westermarckov príznak), periférny trojuholníkový infiltrát (Hamptonov trojuholník) alebo dilatácia pravej zostupnej pľúcnej artérie (Pallov príznak), ale tieto príznaky sú podozrivé, ale necitlivé.

Pulzná oxymetria je rýchly spôsob posúdenia okysličenia; jedným z príznakov pľúcnej embólie (PE) je hypoxémia, ale mali by sa vyšetriť aj iné významné abnormality.

EKG najčastejšie odhaľuje tachykardiu a variabilné zmeny ST-T, ktoré nie sú špecifické pre pľúcnu embóliu (PE). Príznak SQT alebo nový blok pravého ramienka môžu naznačovať vplyv akútneho zvýšenia tlaku v pravej komore na vedenie vzruchu v pravej komore; sú špecifické, ale necitlivé a vyskytujú sa iba u približne 5 % pacientov. Môže byť prítomná odchýlka osi pravej komory a P pulmonale. Vyskytuje sa aj inverzia vlny T vo zvodoch 1–4.

Klinickú pravdepodobnosť pľúcnej embólie (PE) možno odhadnúť koreláciou EKG a RTG hrudníka s anamnézou a fyzikálnym vyšetrením. Pacienti s nízkou klinickou pravdepodobnosťou pľúcnej embólie (PE) môžu vyžadovať len minimálne alebo žiadne ďalšie testovanie. Pacienti so strednou klinickou pravdepodobnosťou vyžadujú ďalšie testovanie. Pacienti s vysokou pravdepodobnosťou môžu byť kandidátmi na okamžitú liečbu až do získania výsledkov ďalších testov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neinvazívna diagnostika pľúcnej embólie

Neinvazívne testy sa zvyčajne vykonávajú rýchlejšie a majú menej komplikácií ako invazívne testy. Najužitočnejšie testy na diagnostiku a vylúčenie pľúcnej embólie (PE) sú D-dimérové testy, ventilačno-perfúzne skenovanie, duplexná ultrasonografia, helikálna počítačová tomografia a echokardiografia.

Neexistuje univerzálne akceptovaný algoritmus pre výber a postupnosť testov, ale všeobecné požiadavky zahŕňajú skríningový test D-dimérov a ultrasonografiu dolných končatín. Ak je D-dimér pozitívny a ultrasonografia negatívna na trombus, vykoná sa následne CT alebo testovanie na pľúcnu embóliu. Pacienti so strednou až vysokou pravdepodobnosťou pľúcnej embólie (PE) na základe klinických kritérií, ale s nízkou alebo nejednoznačnou pravdepodobnosťou na základe testovania pľúcnej embólie, zvyčajne potrebujú pľúcnu arteriografiu alebo helikálnu CT na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy. Pozitívne výsledky ultrasonografie dolných končatín poukazujú na potrebu antikoagulácie a eliminujú potrebu ďalších diagnostických testov. Negatívne výsledky ultrasonografie nevylučujú potrebu ďalších testov. Pozitívny D-dimér, EKG, merania krvných plynov, röntgen hrudníka a echokardiogram sú ďalšie testy, ktoré nie sú dostatočne špecifické na to, aby sa považovali za diagnostické bez ďalších údajov.

D-dimér je vedľajším produktom vnútornej fibrinolýzy, preto zvýšené hladiny naznačujú nedávnu tvorbu trombu. Test je mimoriadne citlivý; viac ako 90 % pacientov s DVT/PE má zvýšené hladiny. Pozitívny výsledok však nie je špecifický pre venózny trombus, pretože hladiny sú zvýšené u mnohých pacientov bez DVT/PE. Naproti tomu nízky D-dimér má negatívnu prediktívnu hodnotu viac ako 90 %, čo umožňuje vylúčiť hlbokú žilovú trombózu a pľúcnu embóliu, najmä ak je počiatočný odhad pravdepodobnosti menší ako 50 %. Existujú hlásené prípady pľúcnej embólie (PE) v prítomnosti negatívneho testu na D-dimér s použitím starších enzýmovo-imunoanalýznych testov, ale novšie, vysoko špecifické a rýchle testy robia z negatívneho D-diméru spoľahlivý test na vylúčenie diagnózy PE v bežnej praxi.

V/P sken dokáže odhaliť oblasti pľúc, ktoré sú ventilované, ale nie sú perfundované, čo sa vyskytuje pri pľúcnej embólii (PE); výsledky sa na základe výsledkov V/P klasifikujú ako nízka, stredná alebo vysoká pravdepodobnosť PE. Úplne normálne výsledky skenovania v podstate vylučujú PE s takmer 100 % presnosťou, ale výsledky s nízkou pravdepodobnosťou si stále zachovávajú 15 % šancu na PE. Perfúzne deficity sa môžu vyskytnúť pri mnohých ďalších stavoch vrátane pleurálneho výpotku, nádorov hrudníka, pľúcnej hypertenzie, pneumónie a CHOCHP.

Duplexné skenovanie je bezpečná, netraumatická a prenosná metóda na detekciu trombov v dolných končatinách (predovšetkým vo femorálnej žile). Trombus možno detegovať tromi spôsobmi: vizualizáciou obrysu žily, preukázaním nestlačiteľnosti žily a identifikáciou zníženého prietoku počas Dopplerovho vyšetrenia. Štúdia má senzitivitu viac ako 90 % a špecificitu viac ako 95 % pre trombózu. Metóda spoľahlivo nedetekuje tromby v žilách lýtkových alebo bedrových žíl. Absencia trombov vo femorálnych žilách nevylučuje možnosť trombózy v iných miestach, ale pacienti s negatívnymi výsledkami duplexnej ultrasonografie majú mieru prežitia viac ako 95 % bez vzniku prípadov pľúcnej embólie (PE), pretože tromby z iných zdrojov sú oveľa menej časté. Ultrasonografia bola zahrnutá do mnohých diagnostických algoritmov, pretože nálezy trombózy femorálnej žily naznačujú potrebu antikoagulačnej liečby, čo môže spôsobiť, že ďalšie vyšetrenia na pľúcnu embóliu alebo iné trombózy nebudú potrebné.

Helikálna počítačová tomografia (CT) s kontrastom je v mnohých prípadoch alternatívou k VP skenovaniu a pľúcnej arteriografii, pretože je rýchla, cenovo dostupná a neinvazívna a poskytuje viac informácií o inej pľúcnej patológii. Pacient však musí byť schopný zadržať dych na niekoľko sekúnd. Citlivosť CT je najvyššia pri pľúcnej embólii (PE) v lobárnych a segmentálnych cievach a najnižšia pri embóliách v malých subsegmentálnych cievach (približne 30 % všetkých PE), a preto je vo všeobecnosti menej citlivá ako perfúzne skenovanie (60 % oproti > 99 %). Je tiež menej špecifická ako pľúcne arteriogramy (90 % oproti > 95 %), pretože zobrazovacie nálezy môžu vzniknúť v dôsledku neúplného zmiešania kontrastnej látky. Pozitívne skeny môžu byť diagnostické pre pľúcnu embóliu (PE), ale negatívne skeny nemusia nevyhnutne vylučovať subsegmentálne ochorenie, hoci klinický význam embólie v malých subsegmentálnych cievach si vyžaduje objasnenie. Nové skenery s vyšším rozlíšením pravdepodobne zlepšia diagnostickú presnosť, a preto môžu nahradiť perfúzne skenovanie a arteriogramy.

Užitočnosť echokardiografie ako diagnostického testu na pľúcnu embóliu (PE) je kontroverzná. Má senzitivitu > 80 % na detekciu dysfunkcie pravej komory (napr. dilatácia a hypokinéza, ku ktorej dochádza, keď tlak v pľúcnej artérii prekročí 40 mmHg). Je to užitočný test na určenie závažnosti hemodynamického kompromisu pri akútnej PE, ale dysfunkcia pravej komory je prítomná pri mnohých stavoch vrátane CHOCHP, srdcového zlyhania a spánkového apnoe, a preto je nešpecifickým testom. Stanovenie systolického tlaku v pľúcnej artérii pomocou Dopplerovho vyšetrenia prietoku poskytuje ďalšie užitočné informácie o závažnosti akútnej PE. Absencia dysfunkcie pravej komory alebo pľúcnej hypertenzie robí diagnózu závažnej PE nepravdepodobnou, ale nevylučuje ju.

Kardiologické markery sa považujú za užitočné pri stratifikácii rizika úmrtnosti u pacientov s akútnou pľúcnou embóliou (PE). Zvýšené hladiny troponínu môžu naznačovať poškodenie pravej komory. Zvýšené hladiny mozgového natriuretického peptidu (BNP) a npo-BNP nie sú diagnostické, ale nízke hladiny pravdepodobne odrážajú dobrú prognózu. Klinický význam týchto testov by sa mal určiť, pretože nie sú špecifické ani pre distenziu pravej komory, ani pre PE.

Merania PaCO2 v arteriálnej krvi a vydychovanom vzduchu poskytujú odhad fyziologického mŕtveho priestoru (t. j. podielu pľúc, ktorý je ventilovaný, ale nie perfundovaný). Ak je mŕtvy priestor menší ako 15 % a hladina D-diméru je nízka, negatívna prediktívna hodnota pre akútnu pľúcnu embóliu (PE) je 98 %.

Invazívna diagnostika pľúcnej embólie

Pľúcna angiografia je indikovaná, keď je pravdepodobnosť pľúcnej embólie (PE) na základe predchádzajúcich vyšetrení stredná až vysoká a neinvazívne testy sú nepresvedčivé; keď je naliehavo potrebné potvrdiť alebo vylúčiť diagnózu, napríklad u akútne chorého pacienta; a keď je antikoagulačná liečba kontraindikovaná.

Pľúcna arteriografia zostáva najpresnejším testom na diagnostiku pľúcnej embólie (PE), ale je oveľa menej často potrebná kvôli citlivosti ultrasonografie a helikálnej počítačovej tomografie (CT). Arteriogram s defektmi intraluminálnej výplne alebo náhlym znížením prietoku je pozitívny. Medzi podozrivé nálezy, ktoré však nie sú diagnostické pre PE, patrí čiastočná oklúzia vetiev pľúcnych artérií so zväčšeným proximálnym a zníženým distálnym kalibrom, hypovolemické oblasti a retencia kontrastnej látky v proximálnej artérii počas neskorej (venóznej) fázy arteriogramu. V pľúcnych segmentoch s obštrukčnými artériami je venózne plnenie kontrastnou látkou oneskorené alebo chýba.

Liečba pľúcnej embólie

Počiatočná liečba pľúcnej embólie (PE) zahŕňa kyslíkovú terapiu na korekciu hypoxémie a intravenózne podanie 0,9 % fyziologického roztoku a vazopresorov na liečbu hypotenzie. Všetci pacienti so silným podozrením alebo potvrdenou pľúcnou embóliou (PE) by mali byť hospitalizovaní a ideálne by mali byť monitorovaní na život ohrozujúce kardiovaskulárne komplikácie počas prvých 24 až 48 hodín. Následná liečba zahŕňa antikoaguláciu a niekedy odstránenie zrazeniny.

Odstránenie krvnej zrazeniny

U pacientov s hypotenziou by sa mala zvážiť lýza alebo odstránenie trombu. Môže sa zvážiť aj u pacientov s klinickými, EKG a/alebo echokardiografickými dôkazmi preťaženia alebo zlyhania pravej komory, ale údaje podporujúce tento prístup nie sú absolútne. Eliminácia trombu sa dosahuje embolektómiou alebo intravenóznou trombolytickou liečbou.

Embolektómia je indikovaná u pacientov s pľúcnou embóliou (PE), u ktorých existuje riziko zástavy srdca alebo dýchania (pretrvávajúci systolický krvný tlak < 90 mmHg po _terapii tekutinami a kyslíkom alebo ak je potrebná vazopresorická liečba). Odsávanie alebo fragmentácia embolu cez katéter v pľúcnej artérii minimalizuje morbiditu chirurgickej embolektómie, ale prínos tejto techniky nie je preukázaný. Chirurgická embolektómia pravdepodobne zlepšuje prežitie u pacientov s masívnou PE, ale nie je široko dostupná a je spojená s vysokou úmrtnosťou. Rozhodnutie o vykonaní embolektómie a výber techniky závisia od lokálnych možností a skúseností.

Trombolytická liečba aktivátorom tkanivového plazmagénu (tPA), streptokinázou alebo urokinázou ponúka neinvazívny spôsob rýchleho obnovenia prietoku krvi v pľúcach, ale je kontroverzná, pretože dlhodobý prínos významne neprevažuje nad rizikom krvácania. Trombolytiká urýchľujú vymiznutie rádiografických zmien a obnovu hemodynamických funkcií (srdcová frekvencia a funkcia pravej komory) a zabraňujú kardiopulmonálnej dekompenzácii u pacientov so submasívnou pľúcnou embóliou (PE), ale nezlepšujú prežitie. Niektorí autori odporúčajú trombolytiká pre normotenzných pacientov s PE s echokardiografickým dôkazom proximálnej (veľkej) pľúcnej embólie alebo dysfunkcie pravej komory v dôsledku PE alebo už existujúceho ochorenia. Iní odporúčajú trombolytickú liečbu pre pacientov s masívnou pľúcnou embóliou (PE) (hypotenzia, hypoxémia alebo obštrukcia 2 alebo viacerých lobárnych artérií). Medzi absolútne kontraindikácie trombolýzy patrí predchádzajúca hemoragická cievna mozgová príhoda; aktívne krvácanie z akéhokoľvek zdroja; intrakraniálna trauma alebo chirurgický zákrok do 2 mesiacov; nedávna punkcia femuru alebo inej hlavnej artérie; gastrointestinálne krvácanie vrátane pozitívnych testov na skryté krvácanie (< 6 mesiacov); a kardiopulmonálna resuscitácia. Medzi relatívne kontraindikácie patrí nedávna operácia (< 10 dní), krvácavá diatéza (napr. v dôsledku zlyhania pečene), tehotenstvo a ťažká hypertenzia (systolický krvný tlak > 180 alebo diastolický krvný tlak > 110 mmHg).

Na trombolýzu sa môže použiť streptokináza, urokináza a altepláza (rekombinantná tPA). Žiadny z týchto liekov nepreukázal jasnú superioritu oproti ostatným. Štandardné intravenózne režimy sú streptokináza 250 000 U počas 30 minút, potom kontinuálna infúzia 100 000 U/hodinu počas 24 hodín; urokináza 4 400 U/kg počas 10 minút, pokračujúca rýchlosťou 4 400 U/kg/hodinu počas 12 hodín; alebo altepláza 100 mg kontinuálnym podávaním dlhšie ako 2 hodiny, po ktorej nasleduje ďalšie podanie 40 mg počas ďalších 4 hodín (10 mg/hodinu) alebo tenektepláza (dávka sa vypočíta v závislosti od telesnej hmotnosti, maximálna dávka by nemala prekročiť 10 000 IU (50 mg). Požadovaná dávka lieku sa podáva rýchlou jednorazovou intravenóznou injekciou počas 5 – 10 sekúnd). Ak klinické prejavy a opakované pľúcne angiogramy naznačujú absenciu lýzy trombu a počiatočné dávky nespôsobujú krvácanie, streptokináza sa v súčasnosti používa zriedkavo, pretože často spôsobuje alergické a pyrogénne reakcie a vyžaduje si dlhodobé podávanie.

Počiatočná infúzna dávka heparínu sa má podať súčasne, ale pred začatím kontinuálnej infúzie sa má aktivované PTT počkať, kým klesne na 1,5 – 2,5-násobok východiskovej hladiny. Priama trombolýza s trombolytikami podávanými cez katéter v pľúcnej artérii sa niekedy používa u pacientov s masívnou pľúcnou embóliou (PE) alebo u pacientov s relatívnymi kontraindikáciami systémovej trombolýzy, ale tento prístup nezabráni systémovej trombolýze. Ak dôjde ku krvácaniu, možno ho úplne zastaviť kryoprecipitátom alebo čerstvou zmrazenou plazmou a kompresiou prístupných cievnych miest.

Antikoagulačná terapia

Keďže venózne trombózy zriedkavo úplne embolizujú, antikoagulačná liečba sa musí urgentne začať, aby sa zabránilo zväčšeniu reziduálneho trombu a spôsobeniu embólie. Pacienti, u ktorých sú antikoagulanciá kontraindikované alebo u ktorých sa tromboembólia vyskytne napriek terapeutickej antikoagulácii, by mali podstúpiť perkutánny filter v dolnej dutej žile.

Heparín, či už nefrakcionovaný alebo nízkomolekulárny, je základom liečby akútnej hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie (PE) a mal by sa podať ihneď po stanovení diagnózy alebo čo najskôr, ak je klinické podozrenie vysoké; nedostatočná antikoagulácia v prvých 24 hodinách je spojená so zvýšeným rizikom recidívy pľúcnej embólie do 3 mesiacov. Heparín urýchľuje účinok antitrombínu-III, inhibítora faktorov zrážanlivosti; nefrakcionovaný heparín má tiež protizápalové vlastnosti sprostredkované antitrombínom-III, ktoré môžu podporovať organizáciu trombov a znižovať tromboflebitídu. Nefrakcionovaný heparín sa podáva bolusom a infúziou podľa protokolu, pričom sa dosahuje aktivovaný PTT 1,5 – 2,5-krát vyšší ako u normálnych kontrol. Subkutánny nízkomolekulárny heparín (LMWH) je rovnako účinný ako nefrakcionovaný heparín a spôsobuje menej trombocytopénie. Jeho dlhý polčas rozpadu ho robí vhodným na ambulantnú liečbu pacientov s hlbokou žilovou trombózou a uľahčuje skoršie prepustenie pacientov, ktorí nedosiahli terapeutickú antikoaguláciu warfarínom.

Všetky heparíny môžu spôsobiť krvácanie, trombocytopéniu, urtikáriu a zriedkavo trombózu alebo anafylaxiu. Dlhodobé užívanie heparínu môže spôsobiť hypokaliémiu, zvýšené pečeňové enzýmy a osteoporózu. Pacienti by mali byť vyšetrení na krvácanie opakovanými kompletnými krvnými testami a testami na skryté krvácanie v stolici. Krvácanie spôsobené nadmernou heparinizáciou možno kontrolovať maximálne 50 mg protamínu v 5000 U nefrakcionovaného heparínu (alebo 1 mg v 20 ml normálneho fyziologického roztoku infúziou počas 10 až 20 minút pre nízkomolekulárny heparín (LMWH), hoci presná dávka nie je istá, pretože protamín len čiastočne zvráti inaktiváciu faktora Xa LMWH). Liečba heparínom alebo LMWH by mala pokračovať, kým sa nedosiahne úplná antikoagulácia perorálnym warfarínom. Použitie LMWH v dlhodobej antikoagulačnej liečbe po akútnej pľúcnej embólii (PE) nebolo skúmané, ale je pravdepodobné, že je obmedzené nákladmi a zložitosťou podávania v porovnaní s perorálnym warfarínom.

Warfarín je perorálny liek voľby na dlhodobú antikoaguláciu u všetkých pacientov okrem tehotných žien a pacientov s novou alebo zhoršujúcou sa venóznou tromboembóliou počas liečby warfarínom. Liek sa začína podávať v dávke 5 – 10 mg vo forme tabliet jedenkrát denne počas prvých 48 hodín po začatí účinnej heparinácie alebo zriedkavo u pacientov s deficitom proteínu C až po dosiahnutí terapeutickej hypokoagulácie. Terapeutickým cieľom je zvyčajne INR 2 – 3.

Predpisujúci lekári by si mali byť vedomí viacerých liekových interakcií vrátane interakcií s voľnopredajnými rastlinnými liekmi. Pacienti s prechodnými rizikovými faktormi pre hlbokú žilovú trombózu alebo pľúcnu embóliu (PE) (napr. zlomenina, chirurgický zákrok) môžu liek vysadiť po 3 až 6 mesiacoch. Pacienti s neprechodnými rizikovými faktormi (napr. hyperkoagulácia), bez identifikovaných rizikových faktorov alebo s anamnézou recidivujúcej hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie by mali pokračovať v užívaní warfarínu najmenej 6 mesiacov a prípadne doživotne, ak sa nevyskytnú žiadne komplikácie liečby. U pacientov s nízkym rizikom sa warfarín podáva v nízkej intenzite (na udržanie INR medzi 1,5 a 2,0) a môže byť bezpečný a účinný najmenej 2 až 4 roky, ale tento režim si vyžaduje ďalšie dôkazy o bezpečnosti, kým sa môže odporučiť. Krvácanie je najčastejšou komplikáciou liečby warfarínom; Najväčšie riziko pravdepodobne predstavujú pacienti nad 65 rokov a pacienti s pridruženými zdravotnými problémami (najmä diabetes mellitus, nedávny infarkt myokardu, hematokrit <30 %, kreatinín >1,5 mg/dl) a anamnézou mozgovej príhody alebo gastrointestinálneho krvácania. Krvácanie možno úplne zastaviť subkutánnym alebo perorálnym podaním 2,5 – 10 mg vitamínu K a v závažných prípadoch čerstvo zmrazenej plazmy. Vitamín K môže spôsobiť potenie, lokálnu bolesť a zriedkavo anafylaxiu.

U pacientov s kontraindikáciami antikoagulačnej liečby a trombolýzy, s recidivujúcimi embóliami pri adekvátnej antikoagulácii alebo po pľúcnej embolektómii je indikované zavedenie filtra do dolnej dutej žily (IVC filter, IF). Existuje niekoľko typov filtrov, ktoré sa líšia veľkosťou a vymeniteľnosťou. Filter sa zavádza katetrizáciou vnútorných jugulárnych alebo femorálnych žíl; optimálne umiestnenie je tesne pod vstupom do renálnej žily. Filtre znižujú akútne a subakútne tromboembolické komplikácie, ale sú spojené s neskoršími komplikáciami; napríklad sa môžu vyvinúť venózne kolaterály a poskytnúť bypassovú cestu, ktorou môže pľúcna embólia (PE) obísť filter. Pacienti s recidivujúcou hlbokou žilovou trombózou alebo chronickým rizikom vzniku hlbokej žilovej trombózy preto môžu stále potrebovať antikoaguláciu; Filtre poskytujú určitú ochranu, kým nezmiznú kontraindikácie antikoagulácie. Napriek širokému používaniu filtrov ich účinnosť v prevencii pľúcnej embólie (PE) nebola študovaná ani preukázaná.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevencia pľúcnej embólie

Profylaxia pľúcnej embólie (PE) znamená prevenciu hlbokej žilovej trombózy; potreba závisí od rizika pre pacienta. Najväčšiu potrebu majú pacienti pripútaní na lôžko a pacienti podstupujúci chirurgický zákrok, najmä ortopedický, a väčšina týchto pacientov by mala byť identifikovaná skôr, ako sa vytvorí zrazenina. PE sa predchádza nízkymi dávkami nefrakcionovaného heparínu (UFH), nízkomolekulárneho heparínu (LMWH), warfarínu, novších antikoagulancií, kompresívnych pomôcok a pančúch.

Výber lieku alebo zariadenia závisí od trvania liečby, kontraindikácií, relatívnych nákladov a jednoduchosti použitia.

NDNFG sa podáva v dávke 5 000 jednotiek subkutánne 2 hodiny pred operáciou a potom každých 8 – 12 hodín počas 7 – 10 dní alebo kým pacient úplne nechodí. Imobilizovaní pacienti, ktorí nepodstupujú operáciu, majú dostávať 5 000 jednotiek subkutánne každých 12 hodín neobmedzene dlho alebo kým riziko nepominie.

Dávkovanie nízkomolekulárneho heparínu (LMWH) závisí od lieku: enoxaparín 30 mg subkutánne každých 12 hodín, dalteparín 2500 IU jedenkrát denne a tinzaparín 3500 IU jedenkrát denne sú len tri z mnohých rovnako účinných LMWH, ktoré nie sú horšie ako NDNFH, pokiaľ ide o prevenciu hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie (PE).

Warfarín je zvyčajne účinný a bezpečný v dávke 2 – 5 mg jedenkrát denne alebo v dávke upravenej tak, aby sa INR udržalo medzi 1,5 a 2.

Novšie antikoagulanciá vrátane hirudínu (subkutánny priamy inhibítor trombínu), ximelagatranu (perorálny priamy inhibítor trombínu) a danaparoidu a fondaparínu, ktoré sú selektívnymi inhibítormi faktora Xa, preukázali účinnosť v prevencii hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie (PE), ale vyžadujú si ďalšie štúdie na určenie ich nákladovej efektívnosti a bezpečnosti v porovnaní s heparínmi a warfarínom. Aspirín je účinnejší ako placebo, ale menej účinný ako všetky ostatné dostupné lieky v prevencii hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie (PE).

Prerušovaná pneumatická kompresia (IPC) poskytuje rytmickú vonkajšiu kompresiu na nohy alebo z nôh na stehná. Je účinnejšia v prevencii trombózy lýtka ako proximálna hlboká žilová trombóza, a preto sa po operácii bedrového alebo kolenného kĺbu považuje za neúčinnú. IPC je kontraindikovaná u obéznych pacientov a teoreticky môže spôsobiť pľúcnu embóliu u imobilizovaných pacientov, u ktorých sa vyvinula tichá hlboká žilová trombóza alebo ktorí nedostali profylaktickú liečbu.

Účinnosť postupne elastických pančúch je otázna, s výnimkou pacientov s nízkym rizikom chirurgického zákroku. Kombinácia pančúch s inými preventívnymi opatreniami však môže byť účinnejšia ako ktorékoľvek opatrenie samostatne.

Pri operáciách s vysokým rizikom VTE, ako sú ortopedické operácie bedrového kĺbu a dolných končatín, nie sú NDFG a aspirín samostatne dostatočné; odporúča sa nízkomolekulárny heparín (LMWH) a titrovaný warfarín. Pri endoprotéze kolena je zníženie rizika, ktoré poskytuje LMWH a inhibítor kortikosteroidov (IPC), porovnateľné; táto kombinácia sa zvažuje u pacientov so súvisiacimi klinickými rizikami. V ortopedickej chirurgii sa s liekmi môže začať pred operáciou a pokračovať v ich podávaní najmenej 7 dní po operácii. U niektorých pacientov s veľmi vysokým rizikom VTE aj krvácania je intravenózna CF profylaktickým opatrením.

Vysoký výskyt venóznej tromboembólie je tiež spojený s niektorými typmi neurochirurgických zákrokov, akútnym poranením miechy a polytraumou. Hoci sa u neurochirurgických pacientov používajú fyzikálne metódy (IPC, elastické pančuchy) kvôli obavám z intrakraniálneho krvácania, nízkomolekulárny heparín (LMWH) je pravdepodobne prijateľnou alternatívou. Kombinácia IPC a LMWH môže byť u vysokorizikových pacientov účinnejšia ako ktorákoľvek z metód samostatne. Obmedzené údaje podporujú kombináciu IPC, elastických pančúch a LMWH pri poranení miechy alebo polytraume. U veľmi vysokorizikových pacientov možno zvážiť umiestnenie CF.

Najčastejšie nechirurgické stavy, pri ktorých je indikovaná profylaxia hlbokej žilovej trombózy, sú infarkt myokardu a ischemická cievna mozgová príhoda. U pacientov s infarktom myokardu je účinný NDNFH. Ak sú antikoagulanciá kontraindikované, možno použiť IPC, elastické pančuchy alebo oboje. U pacientov s cievnou mozgovou príhodou možno použiť NDNFH alebo LMWH; IPC, elastické pančuchy alebo oboje môžu byť užitočné.

Odporúčania pre niektoré ďalšie nechirurgické stavy zahŕňajú NDNEF u pacientov so srdcovým zlyhaním; titrovaný warfarín (INR 1,3 – 1,9) u pacientov s metastatickým karcinómom prsníka; a warfarín 1 mg/deň u pacientov s rakovinou s centrálnym venóznym katétrom.

Predpoveď

Pľúcna embólia (PE) má zlú prognózu. Približne 10 % pacientov s pľúcnou embóliou (PE) zomrie do hodiny. Z tých, ktorí prežijú prvú hodinu, je diagnostikovaných a liečených iba približne 30 %; viac ako 95 % týchto pacientov prežije. Väčšina smrteľných pľúcnych embólií (PE) sa teda vyskytuje u pacientov, u ktorých nebola nikdy diagnostikovaná, a najlepšie vyhliadky na zníženie úmrtnosti spočívajú v zlepšení diagnostiky a nie v liečbe. Pacienti s chronickým tromboembolickým ochorením tvoria veľmi malú časť pacientov, ktorí prežili PE. Antikoagulačná liečba znižuje mieru recidívy PE na približne 5 % u všetkých pacientov.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]