Chronický únavový syndróm

Syndróm chronickej únavy je ochorenie charakterizované nadmernou, invalidizujúcou únavou, ktorá pretrváva najmenej 6 mesiacov a je sprevádzaná početnými kĺbovými, infekčnými a neuropsychiatrickými príznakmi.

Syndróm chronickej únavy je definovaný ako dlhotrvajúca, ťažká, invalidizujúca únava bez zjavnej svalovej slabosti. Neexistujú žiadne súvisiace poruchy, ktoré by mohli únavu vysvetliť. Depresia, úzkosť a iné psychologické diagnózy zvyčajne chýbajú. Liečba spočíva v odpočinku a psychologickej podpore, často s antidepresívami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

Existuje niekoľko variácií tejto definície syndrómu chronickej únavy (CFS) a heterogenita pacientov, ktorí spĺňajú kritériá pre túto definíciu, je značná. Prevalenciu nemožno presne určiť; pohybuje sa od 7 do 38/100 000 osôb. Prevalencia sa môže líšiť v dôsledku rozdielov v diagnostickom hodnotení, vzťahu medzi lekárom a pacientom, sociálnej akceptovateľnosti, rizika vystavenia infekčnej alebo toxickej látke alebo zisťovania a definície prípadu. Syndróm chronickej únavy je častejší u žien. Ambulantné štúdie ukázali, že incidencia je vyššia u ľudí inej farby pleti. Prieskumy v komunitách však naznačujú vyššiu prevalenciu medzi ľuďmi inej farby pleti, černochmi, Hispáncami a americkými Indiánmi.

Približne každý piaty pacient (10 – 25 %), ktorý vyhľadá lekársku pomoc, sa sťažuje na dlhotrvajúcu únavu. Pocit únavy je zvyčajne prechodným príznakom, ktorý spontánne alebo s liečbou základného ochorenia vymizne. U niektorých pacientov však táto ťažkosť pretrváva a má negatívny vplyv na celkový zdravotný stav. Ak únavu nemožno vysvetliť žiadnym ochorením, predpokladá sa, že je spojená so syndrómom chronickej únavy, ktorého diagnózu možno stanoviť až po vylúčení iných somatických a psychických porúch.

Prevalencia syndrómu chronickej únavy v dospelej populácii môže podľa niektorých údajov dosiahnuť 3 %. Približne 80 % všetkých prípadov syndrómu chronickej únavy zostáva nediagnostikovaných. Deti a dospievajúci trpia syndrómom chronickej únavy oveľa menej často ako dospelí. Vrchol výskytu syndrómu chronickej únavy sa vyskytuje v aktívnom veku (40 – 59 rokov). Ženy vo všetkých vekových kategóriách sú náchylnejšie na syndróm chronickej únavy (60 – 85 % všetkých prípadov).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Príčiny syndróm chronickej únavy

Spočiatku sa uprednostňovala infekčná teória vzniku syndrómu chronickej únavy (vírusová infekcia), ale ďalšie štúdie odhalili širokú škálu zmien v mnohých oblastiach vrátane štruktúry a funkcie mozgu, neuroendokrinnej odpovede, štruktúry spánku, imunitného systému a psychologického profilu. V súčasnosti je najbežnejším modelom patogenézy syndrómu chronickej únavy model závislý od stresu, hoci nedokáže vysvetliť všetky patologické zmeny charakteristické pre tento syndróm. Na základe toho väčšina výskumníkov predpokladá, že syndróm chronickej únavy je heterogénny syndróm založený na rôznych patofyziologických abnormalitách. Niektoré z nich môžu predisponovať k vzniku syndrómu chronickej únavy, iné priamo spôsobujú rozvoj ochorenia a ďalšie určujú jeho progresiu. Medzi rizikové faktory syndrómu chronickej únavy patrí ženské pohlavie, genetická predispozícia, určité osobnostné črty alebo štýl správania atď.

Prečítajte si tiež: 10 najčastejších príčin únavy

Hypotéza závislá od stresu

• Premorbidná anamnéza pacientov s chronickým únavovým syndrómom zvyčajne zahŕňa náznaky veľkého počtu stresujúcich životných udalostí, infekčných ochorení a chirurgických zákrokov. Prejav alebo exacerbácia chronického únavového syndrómu a komorbidných stavov u dospelých je často spojená so stresovými alebo konfliktnými situáciami.
• Psychická trauma z detstva (týranie detí, kruté zaobchádzanie, zanedbávanie atď.) sa považuje za dôležitý rizikový faktor pre rozvoj syndrómu chronickej únavy. Vysoká reaktivita na nepriaznivé psychosociálne faktory je charakteristická pre celé spektrum porúch spojených s psychickou traumou z detstva. Stres v ranom veku počas kritického obdobia zvýšenej plasticity mozgu neustále ovplyvňuje oblasti mozgu zapojené do kognitívno-emocionálnych procesov a regulácie endokrinného, autonómneho a imunitného systému. Existujú experimentálne a klinické dôkazy o tom, že psychotraumatické udalosti prežité v mladom veku vedú k dlhodobému narušeniu hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému a výraznejšej reakcii na stres. Psychická trauma z detstva sa však nevyskytuje v anamnéze všetkých pacientov s chronickým únavovým syndrómom. Je pravdepodobné, že tento mechanizmus môže zohrávať vedúcu úlohu v patogenéze len určitej skupiny pacientov s chronickým únavovým syndrómom.
• Komplexné štúdie neuroendokrinného stavu pri syndróme chronickej únavy odhalili významné zmeny v aktivite hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému, čo potvrdzuje narušenie fyziologickej reakcie na stres. Hypokorticizmus, ktorý má pravdepodobne centrálny pôvod, sa zisťuje u jednej tretiny pacientov s chronickým únavovým syndrómom. Za zmienku tiež stojí, že v rodinách pacientov s chronickým únavovým syndrómom sa zistila mutácia, ktorá narúša produkciu proteínu potrebného na transport kortizolu v krvi. U žien (ale nie u mužov) trpiacich syndrómom chronickej únavy je ranný vrchol kortizolu znížený v porovnaní so zdravými ženami. Tieto pohlavné rozdiely v cirkadiánnom rytme produkcie kortizolu môžu vysvetľovať vyššie riziko vzniku syndrómu chronickej únavy u žien. Nízke hladiny kortizolu vedú k dezinhibícii imunitných mediátorov a určujú stresovú reakciu suprasegmentálnych častí autonómneho nervového systému, čo následne spôsobuje únavu, bolestivé javy, kognitívne poruchy a afektívne symptómy. Užívanie agonistov serotonínu u pacientov s chronickým únavovým syndrómom vedie k väčšiemu zvýšeniu hladín prolaktínu v plazme v porovnaní so zdravými jedincami. U pacientov trpiacich závažnou depresiou je vzorec neuroendokrinných porúch opačný (hyperkorticizmus, serotonínom sprostredkované potlačenie prolaktínu). Naopak, zníženie ranných hladín kortizolu sa pozoruje u jedincov trpiacich chronickou bolesťou a rôznymi emocionálnymi poruchami. V súčasnosti sú dysfunkcia osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky, hormonálna reakcia na stres a špecifické neurotransmiterové účinky serotonínu najreprodukovateľnejšími zmenami zistenými u pacientov s chronickým únavovým syndrómom.
• Pacienti s chronickým únavovým syndrómom sa vyznačujú skresleným vnímaním prirodzených telesných pocitov ako bolestivých symptómov. Typicky majú tiež zvýšenú citlivosť na fyzický stres (nízky prah pre zmeny srdcovej frekvencie, krvného tlaku atď.). Podobný vzorec zhoršeného vnímania možno pozorovať aj v súvislosti s telesnými pocitmi súvisiacimi so stresom. Predpokladá sa, že poruchy vnímania, bez ohľadu na etiológiu chronického únavového syndrómu, sú základom pre objavenie sa a pretrvávanie symptómov a ich bolestivú interpretáciu.

Poruchy CNS. Niektoré príznaky syndrómu chronickej únavy (únava, zhoršená koncentrácia a pamäť, bolesť hlavy) naznačujú patogenetickú možnosť dysfunkcie CNS. V niektorých prípadoch MRI odhalí nešpecifické zmeny v subkortikálnej bielej hmote mozgu, ktoré však nie sú spojené s kognitívnym poškodením. Regionálne poruchy mozgovej perfúzie (zvyčajne hypoperfúzia) sú podľa SPECT skenovania typické. Vo všeobecnosti všetky doteraz identifikované zmeny nemajú klinický význam.

Vegetatívna dysfunkcia. DH Streeten, GH Anderson (1992) naznačili, že jednou z príčin chronickej únavy môže byť neschopnosť udržať krvný tlak vo vzpriamenej polohe. Možno samostatná podskupina pacientov s chronickým únavovým syndrómom má ortostatickú intoleranciu [táto sa chápe ako príznaky mozgovej hypoperfúzie, ako je slabosť, lipotýmia, rozmazané videnie, vyskytujúce sa vo vzpriamenej polohe a spojené so sympatickou aktiváciou (tachykardia, nevoľnosť, tremor) a objektívnym zvýšením srdcovej frekvencie o viac ako 30 úderov za minútu]. Posturálna tachykardia spojená s ortostatickou intoleranciou sa pomerne často pozoruje u jedincov s chronickým únavovým syndrómom. U mnohých pacientov s chronickým únavovým syndrómom sa pozorujú aj príznaky charakteristické pre posturálnu tachykardiu (závraty, palpitácie, pulzácia, znížená tolerancia fyzického a psychického stresu, lipotýmia, bolesť na hrudníku, gastrointestinálne príznaky, úzkostné poruchy atď.). Patogenéza syndrómu posturálnej tachykardie zostáva nejasná, ale predpokladá sa úloha dysfunkcie baroreceptorov, zvýšenej citlivosti alfa- a beta-adrenergných receptorov, patologických zmien v žilovom systéme, porúch metabolizmu norepinefrínu atď. Vo všeobecnosti môže byť u niektorých pacientov syndróm chronickej únavy skutočne patogeneticky spôsobený autonómnou dysfunkciou, ktorá sa prejavuje ortostatickou intoleranciou.

Infekcie. Vírus Epstein-Barrovej, herpesvírus typu 6, vírus Coxsackie skupiny B, lymfotropný vírus T-buniek typu II, vírus hepatitídy C, enterovírusy, retrovírusy atď. boli predtým považované za možné etiologické agensy syndrómu chronickej únavy. Ďalšie štúdie nepriniesli spoľahlivé dôkazy o infekčnej povahe syndrómu chronickej únavy. Okrem toho terapia zameraná na potlačenie vírusovej infekcie nezlepšuje priebeh ochorenia. Napriek tomu sa heterogénna skupina infekčných agensov naďalej považuje za faktor prispievajúci k manifestácii alebo chronickému priebehu syndrómu chronickej únavy.

Poruchy imunitného systému. Napriek početným štúdiám boli u pacientov s chronickým únavovým syndrómom identifikované len mierne odchýlky v imunitnom stave. V prvom rade sa týkajú zvýšenej expresie aktívnych markerov na povrchu T-lymfocytov, ako aj zvýšenia koncentrácie rôznych autoimunitných protilátok. Zhrnutím týchto výsledkov možno konštatovať, že mierna aktivácia imunitného systému je typická pre pacientov s chronickým únavovým syndrómom, ale zostáva neznáme, či tieto zmeny majú nejaký patogenetický význam.

Duševné poruchy. Keďže neexistujú presvedčivé dôkazy o somatickej príčine syndrómu chronickej únavy, mnohí výskumníci predpokladajú, že ide o primárne duševné ochorenie. Iní sa domnievajú, že syndróm chronickej únavy je prejavom iných duševných ochorení, najmä somatizačnej poruchy, hypochondrie, veľkej alebo atypickej depresie. Pacienti s syndrómom chronickej únavy majú skutočne vyšší výskyt afektívnych porúch ako v bežnej populácii alebo medzi jednotlivcami s chronickými somatickými ochoreniami. Vo väčšine prípadov predchádzajú prejavom syndrómu chronickej únavy poruchy nálady alebo úzkosť. Na druhej strane, vysoká prevalencia afektívnych porúch pri syndróme chronickej únavy môže byť dôsledkom emocionálnej reakcie na invalidizujúcu únavu, zmien imunity a porúch CNS. Existujú aj ďalšie námietky proti stotožňovaniu syndrómu chronickej únavy s duševnými ochoreniami. Po prvé, hoci niektoré prejavy syndrómu chronickej únavy sú blízke nešpecifickým duševným symptómom, mnohé iné, ako napríklad faryngitída, lymfadenopatia, artralgia, nie sú typické pre duševné poruchy. Po druhé, úzkostno-depresívne poruchy sú spojené s centrálnou aktiváciou hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému (mierny hyperkorticizmus), naopak, pri syndróme chronickej únavy sa častejšie pozoruje centrálna inhibícia tohto systému.

[ 19 ], [ 20 ]

Príznaky syndróm chronickej únavy

Subjektívne môžu pacienti formulovať hlavnú sťažnosť odlišne („cítim sa úplne vyčerpaný“, „neustále mi chýba energia“, „som úplne vyčerpaný“, „som vyčerpaný“, „bežná záťaž ma vyčerpáva“ atď.). Pri aktívnom kladení otázok je dôležité rozlišovať skutočnú zvýšenú únavu od svalovej slabosti alebo pocitu skľúčenosti.

Väčšina pacientov hodnotí svoj premorbidný fyzický stav ako vynikajúci alebo dobrý. Pocit extrémnej únavy sa objavuje náhle a zvyčajne je spojený s príznakmi podobnými chrípke. Ochoreniu môžu predchádzať infekcie dýchacích ciest, ako je bronchitída alebo očkovanie. Menej často má ochorenie postupný nástup a niekedy začína zákerne počas mnohých mesiacov. Keď sa ochorenie začne, pacienti si všimnú, že fyzická alebo duševná námaha vedie k zvýšeniu pocitu únavy. Mnohí pacienti zisťujú, že aj minimálna fyzická námaha vedie k výraznej únave a zhoršeniu ďalších príznakov. Dlhodobý odpočinok alebo abstinencia od fyzickej aktivity môže znížiť závažnosť mnohých príznakov ochorenia.

Často pozorovaný syndróm bolesti sa vyznačuje difúziou, neistotou a tendenciou k migrácii pocitov bolesti. Okrem bolesti svalov a kĺbov sa pacienti sťažujú na bolesti hlavy, bolesti hrdla, citlivé lymfatické uzliny a bolesti brucha (často spojené s komorbidným ochorením - syndrómom dráždivého čreva). Pre túto kategóriu pacientov je typická aj bolesť na hrudníku, z ktorých niektorí sa sťažujú na „bolestivú“ tachykardiu. Niektorí pacienti sa sťažujú na bolesť na nezvyčajných miestach [oči, kosti, koža (bolesť pri najmenšom dotyku kože), hrádze a genitálie].

Medzi zmeny v imunitnom systéme patrí citlivosť lymfatických uzlín, opakujúce sa epizódy bolesti hrdla, opakujúce sa príznaky podobné chrípke, celková malátnosť, precitlivenosť na predtým dobre tolerované potraviny a/alebo lieky.

Okrem 8 hlavných symptómov, ktoré majú status diagnostických kritérií, môžu mať pacienti mnoho ďalších porúch, ktorých frekvencia sa značne líši. Najčastejšie pacienti s chronickým únavovým syndrómom zaznamenávajú zníženie chuti do jedla až po anorexiu alebo zvýšenie chuti do jedla, kolísanie hmotnosti, nevoľnosť, potenie, závraty, zlú toleranciu alkoholu a liekov ovplyvňujúcich centrálny nervový systém. Prevalencia autonómnej dysfunkcie u pacientov s chronickým únavovým syndrómom nebola skúmaná; autonómne poruchy však boli opísané v individuálnych klinických pozorovaniach aj v epidemiologických štúdiách. Najčastejšími príznakmi sú ortostatická hypotenzia a tachykardia, epizódy potenia, bledosť, pomalé reakcie zreníc, zápcha, časté močenie a respiračné poruchy (pocit dýchavičnosti, obštrukcia dýchacích ciest alebo bolesť pri dýchaní).

Približne 85 % pacientov sa sťažuje na zhoršenú koncentráciu, oslabenie pamäte, avšak bežné neuropsychologické vyšetrenie zvyčajne neodhalí žiadne poruchy pamäťových funkcií. Hĺbkové vyšetrenie však často odhalí drobné, ale nezameniteľné poruchy pamäte a asimilácie informácií. Vo všeobecnosti majú pacienti s chronickým únavovým syndrómom normálne kognitívne a intelektuálne schopnosti.

Poruchy spánku sa prejavujú ťažkosťami so zaspávaním, prerušovaným nočným spánkom, dennou ospalosťou, pričom výsledky polysomnografie sú dosť variabilné. Najčastejšie sa opisuje „alfa intrúzia“ (vnucovanie) počas pomalého spánku a skrátenie trvania spánku v štádiu IV. Tieto nálezy sú však nestabilné a nemajú diagnostickú hodnotu, navyše poruchy spánku nekorelujú so závažnosťou ochorenia. Vo všeobecnosti by sa únava mala klinicky odlišovať od ospalosti a malo by sa vziať do úvahy, že ospalosť môže sprevádzať syndróm chronickej únavy a byť príznakom iných ochorení, ktoré vylučujú diagnózu chronickej únavy (napríklad syndróm spánkového apnoe).

Takmer všetci pacienti s chronickým únavovým syndrómom si vyvinú sociálnu maladaptáciu. Približne tretina pacientov nemôže pracovať a ďalšia tretina uprednostňuje zamestnanie na čiastočný úväzok. Priemerné trvanie ochorenia je 5 – 7 rokov, ale príznaky môžu pretrvávať viac ako 20 rokov. Ochorenie často postupuje vo vlnách, pričom sa obdobia exacerbácie (zhoršenia) striedajú s obdobiami relatívne dobrého zdravia. Väčšina pacientov zaznamená čiastočnú alebo úplnú remisiu, ale ochorenie sa často opakuje.

Ďalšie príznaky pozorované u pacientov s chronickým únavovým syndrómom

• Syndróm dráždivého čreva (bolesť brucha, nevoľnosť, hnačka alebo nadúvanie).
• Zimnica a potenie v noci.
• Pocit hmly, prázdnoty v hlave.
• Bolesť na hrudníku.
• Ťažkosti s dýchaním.
• Chronický kašeľ.
• Poruchy videnia (rozmazané videnie, neznášanlivosť jasného svetla, bolesť očí, suché oči).
• Potravinové alergie, precitlivenosť na alkohol, pachy, chemikálie, lieky, hluk.
• Ťažkosti s udržiavaním vzpriamenej polohy (ortostatická nestabilita, nepravidelný srdcový tep, závraty, nestálosť, mdloby).
• Psychické problémy (depresia, podráždenosť, výkyvy nálad, úzkosť, záchvaty paniky).
• Bolesť v dolnej polovici tváre.
• Zvýšenie alebo zníženie telesnej hmotnosti

Pocit nadmernej únavy, ako aj samotný syndróm chronickej únavy, je komorbidný s mnohými funkčnými ochoreniami, ako je fibromyalgia, syndróm dráždivého čreva, posttraumatická stresová porucha, dysfunkcia temporomandibulárneho kĺbu, chronická panvová bolesť atď.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostické kritériá

Syndróm chronickej únavy bol mnohokrát opísaný pod rôznymi názvami; hľadanie termínu, ktorý by čo najúplnejšie odrážal podstatu ochorenia, pokračuje dodnes. V literatúre sa najčastejšie používali tieto termíny: „benígna myalgická encefalomyelitída“ (1956), „myalgická encefalopatia“, „chronická mononukleóza“ (chronická infekcia vírusom Epstein-Barrovej) (1985), „syndróm chronickej únavy“ (1988), „syndróm po vírusovej únave“. V MKCH-9 (1975) sa syndróm chronickej únavy neuvádzal, ale existoval termín „benígna myalgická encefalomyelitída“ (323.9). V MKCH-10 (1992) bola zavedená nová kategória - syndróm po vírusovej únave (G93).

Termín a definíciu syndrómu chronickej únavy prvýkrát predstavili americkí vedci v roku 1988, ktorí naznačili vírusovú etiológiu syndrómu. Za hlavný pôvodca bol považovaný vírus Epstein-Barrovej. V roku 1994 bola definícia syndrómu chronickej únavy revidovaná a v aktualizovanej verzii získala medzinárodný status. Podľa definície z roku 1994 diagnóza vyžaduje pretrvávanie (alebo pominutie) nevysvetliteľnej únavy, ktorá sa nezmierňuje odpočinkom a významne obmedzuje dennú aktivitu po dobu najmenej 6 mesiacov. Okrem toho musia byť prítomné 4 alebo viac z nasledujúcich 8 symptómov.

• Zhoršená pamäť alebo koncentrácia.
• Faryngitída.
• Bolesť pri palpácii krčných alebo axilárnych lymfatických uzlín.
• Bolesť alebo stuhnutosť svalov.
• Bolesť kĺbov (bez začervenania alebo opuchu).
• Nová bolesť hlavy alebo zmena jej charakteristík (typ, závažnosť).
• Spánok, ktorý neprináša pocit obnovenia (sviežosti, energie).
• Zhoršujúca sa únava až do bodu vyčerpania po fyzickej alebo duševnej námahe, trvajúca viac ako 24 hodín.

V roku 2003 Medzinárodná študijná skupina pre syndróm chronickej únavy odporučila používanie štandardizovaných stupníc na posúdenie základných symptómov syndrómu chronickej únavy (zhoršené denné fungovanie, únava a súvisiaci komplex symptómov).

Medzi stavy, ktoré vylučujú diagnózu syndrómu chronickej únavy, patria:

• Prítomnosť akýchkoľvek aktuálnych somatických ochorení, ktoré môžu vysvetliť pretrvávanie chronickej únavy, ako je ťažká anémia, hypotyreóza, syndróm spánkového apnoe, narkolepsia, rakovina, chronická hepatitída B alebo C, nekontrolovaný diabetes mellitus, srdcové zlyhanie a iné závažné kardiovaskulárne ochorenia, chronické zlyhanie obličiek, zápalové a dysimunitné ochorenia, ochorenia nervového systému, ťažká obezita atď., ako aj užívanie liekov, ktorých vedľajšie účinky zahŕňajú pocit celkovej slabosti.
• Duševné ochorenie (vrátane anamnézy).
  • Závažná depresia s psychotickými alebo melancholickými príznakmi.
  • Bipolárna afektívna porucha.
  • Psychotické stavy (schizofrénia).
  • Demencia.
  • Mentálna anorexia alebo bulímia.
• Zneužívanie drog alebo alkoholu do 2 rokov pred nástupom únavy a nejaký čas po nej.
• Závažná obezita (index telesnej hmotnosti 45 alebo viac).

Nová definícia tiež špecifikuje choroby a stavy, ktoré nevylučujú diagnózu syndrómu chronickej únavy:

• Choroby, ktoré sú diagnostikované výlučne na základe klinických kritérií a ktoré nemožno potvrdiť laboratórnymi testami.
  • Fibromyalgia.
  • Úzkostné poruchy.
  • Somatoformné poruchy.
  • Nemelancholická depresia.
  • Neurasténia.
• Ochorenia spojené s chronickou únavou, ale ktorých úspešná liečba viedla k zlepšeniu všetkých symptómov (musí sa overiť primeranosť terapie). Napríklad úspešnosť substitučnej liečby hypotyreózy musí byť overená normálnou hladinou hormónov štítnej žľazy, primeranosť liečby bronchiálnej astmy - posúdením respiračných funkcií atď.
• Choroby spojené s chronickou únavou a spôsobené špecifickým patogénom, ako je lymská borelióza, syfilis, ak boli adekvátne liečené pred nástupom príznakov chronickej únavy.
• Izolované a nevysvetlené paraklinické abnormality (laboratórne zmeny, neurozobrazovacie nálezy), ktoré nie sú dostatočné na jednoznačné potvrdenie alebo vylúčenie ochorenia. Medzi tieto nálezy môžu patriť napríklad zvýšené titre antinukleárnych protilátok bez ďalších laboratórnych alebo klinických dôkazov na spoľahlivú diagnostiku ochorenia spojivového tkaniva.

Nevysvetliteľná chronická únava, ktorá úplne nespĺňa diagnostické kritériá, môže byť klasifikovaná ako idiopatická chronická únava.

V roku 2007 britský Národný inštitút pre excelentnosť v oblasti zdravia a starostlivosti (NICE) zverejnil menej prísne kritériá pre syndróm chronickej únavy, ktoré odporúčajú rôzni odborníci.

• Prítomnosť novej, pretrvávajúcej alebo opakujúcej sa únavy (viac ako 4 mesiace u dospelých a 3 mesiace u detí), ktorá:
  • nedá sa vysvetliť žiadnou inou chorobou;
  • výrazne obmedzuje úroveň aktivity;
  • charakterizovaná malátnosťou alebo zhoršujúcou sa únavou po akejkoľvek námahe (fyzickej alebo psychickej), po ktorej nasleduje extrémne pomalé zotavenie (najmenej 24 hodín, ale zvyčajne niekoľko dní).
• Prítomnosť jedného alebo viacerých príznakov z nasledujúceho zoznamu: poruchy spánku, bolesť svalov alebo kĺbov polysegmentálnej lokalizácie bez známok zápalu, bolesť hlavy, citlivosť lymfatických uzlín bez ich patologického zväčšenia, faryngitída, kognitívna dysfunkcia, zhoršenie príznakov pri fyzickom alebo psychickom strese, celková malátnosť, závraty a/alebo nevoľnosť, palpitácie pri absencii organickej patológie srdca.

Zároveň sa odporúča prehodnotiť diagnózu, ak chýbajú nasledujúce príznaky: malátnosť alebo únava po fyzickej alebo psychickej námahe, kognitívne ťažkosti, poruchy spánku, chronická bolesť.

Kritériá NICE pre syndróm chronickej únavy boli predmetom značnej kritiky zo strany odborníkov, takže väčšina výskumníkov a klinických lekárov naďalej používa medzinárodné kritériá z roku 1994.

Spolu so syndrómom chronickej únavy sa pri mnohých neurologických ochoreniach rozlišujú aj sekundárne formy tohto syndrómu. Chronická únava sa pozoruje pri skleróze multiplex, Parkinsonovej chorobe, ochoreniach motorických neurónov, chronickej mozgovej ischémii, mozgových príhodách, syndróme po poliomyelitíde atď. Základom sekundárnych foriem chronickej únavy je priame poškodenie centrálneho nervového systému a vplyv iných faktorov nepriamo súvisiacich s hlavným ochorením, napríklad depresia, ktorá vznikla ako reakcia na neurologické ochorenie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika syndróm chronickej únavy

Neexistujú žiadne špecifické paraklinické testy na potvrdenie klinickej diagnózy syndrómu chronickej únavy. Zároveň je vyšetrenie povinné na vylúčenie ochorení, ktorých jedným z prejavov môže byť chronická únava. Klinické vyšetrenie pacientov s hlavnou sťažnosťou na chronickú únavu zahŕňa nasledujúce činnosti.

• Podrobná anamnéza vrátane liekov, ktoré pacient užíva a ktoré môžu spôsobovať únavu.
• Komplexné vyšetrenie somatického a neurologického stavu pacienta. Povrchová palpácia somatických svalov u 70 % pacientov s chronickým únavovým syndrómom s jemným tlakom odhalí bolestivé body lokalizované v rôznych svaloch, ich lokalizácia často zodpovedá fibromyalgii.
• Skríningová štúdia kognitívneho a mentálneho stavu.
• Vykonanie súboru skríningových laboratórnych testov:
  • všeobecný krvný test (vrátane stanovenia počtu leukocytov a ESR);
  • biochemický krvný test (vápnik a iné elektrolyty, glukóza, bielkoviny, albumín, globulín, kreatinín, ALT a AST, alkalická fosfatáza);
  • vyšetrenia funkcie štítnej žľazy (hormóny štítnej žľazy);
  • analýza moču (bielkoviny, glukóza, bunkové zloženie).

Ďalšie vyšetrenia zvyčajne zahŕňajú stanovenie C-reaktívneho proteínu (zápalový marker), reumatoidného faktora a aktivity CPK (svalový enzým). Stanovenie feritínu sa odporúča u detí a dospievajúcich, ako aj u dospelých, ak iné testy potvrdia nedostatok železa. Špecifické testy potvrdzujúce infekčné ochorenia (Lymská borelióza, vírusová hepatitída, HIV, mononukleóza, toxoplazmóza, cytomegalovírusová infekcia), ako aj sérologický panel testov na vírusy Epstein-Barrovej, enterovírusy, retrovírusy, herpesvírusy typu 6 a Candida albicans sa vykonávajú iba v prípade anamnézy infekčného ochorenia. Naopak, MRI mozgu a vyšetrenie kardiovaskulárneho systému sa považujú za rutinné metódy, ak existuje podozrenie na syndróm chronickej únavy. Na vylúčenie spánkového apnoe by sa mala vykonať polysomnografia.

Okrem toho je vhodné použiť špeciálne dotazníky, ktoré pomáhajú posúdiť závažnosť ochorenia a sledovať jeho priebeh. Najčastejšie sa používajú nasledujúce.

• Multidimenzionálny inventár únavy (MFI) hodnotí celkovú únavu, fyzickú únavu, psychickú únavu a zníženie motivácie a aktivity. Únava je definovaná ako závažná, ak je skóre na stupnici celkovej únavy 13 bodov alebo viac (alebo skóre na stupnici zníženia aktivity je 10 bodov alebo viac).
• Dotazník kvality života SF-36 (skrátená forma prieskumu zdravotných výsledkov-36) na posúdenie porúch funkčnej aktivity v 8 kategóriách (obmedzenie fyzickej aktivity, obmedzenie bežnej funkčnej aktivity z dôvodu zdravotných problémov, obmedzenie bežnej funkčnej aktivity z dôvodu emocionálnych problémov, fyzická bolesť, celkové zdravotné hodnotenie, hodnotenie vitality, sociálne fungovanie a celkové duševné zdravie). Ideálna norma je 100 bodov. Pacienti s chronickým únavovým syndrómom sa vyznačujú znížením funkčnej aktivity (70 bodov alebo menej), sociálneho fungovania (75 bodov alebo menej) a znížením emocionálnej škály (65 bodov alebo menej).
• Inventár symptómov CDC je nástroj na identifikáciu a hodnotenie trvania a závažnosti komplexov symptómov súvisiacich s únavou (v minimalizovanej forme predstavuje súhrnné hodnotenie závažnosti 8 symptómov, ktoré sú kritériami pre syndróm chronickej únavy).
• V prípade potreby sa používa aj McGill Pain Score a Sleep Answer Questionnaire.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Odlišná diagnóza

Syndróm chronickej únavy je vylučovacia diagnóza, čo znamená, že jeho stanovenie si vyžaduje dôkladnú diferenciálnu diagnostiku, aby sa vylúčili mnohé závažné a dokonca život ohrozujúce ochorenia (chronické srdcové choroby, anémia, patológia štítnej žľazy, nádory, chronické infekcie, endokrinné ochorenia, ochorenia spojivového tkaniva, zápalové ochorenia čriev, duševné poruchy atď.).

Okrem toho treba mať na pamäti, že pocit únavy môže byť vedľajším účinkom niektorých liekov (myorelaxanciá, analgetiká, beta-blokátory, benzodiazepíny, antihistaminiká a protizápalové lieky, interferón beta).

Liečba syndróm chronickej únavy

Keďže príčiny a patogenéza syndrómu chronickej únavy sú stále neznáme, neexistujú žiadne podložené terapeutické odporúčania. Boli vykonané kontrolované štúdie o účinnosti niektorých liekov, doplnkov stravy, behaviorálnej terapie, telesnej výchovy atď. Vo väčšine prípadov boli výsledky negatívne alebo nepresvedčivé. Najpovzbudivejšie výsledky sa dosiahli v súvislosti s komplexnou neliečivou liečbou.

Liečba syndrómu chronickej únavy liekmi

Existujú ojedinelé štúdie, ktoré preukazujú určitý pozitívny účinok intravenózneho imunoglobulínu (v porovnaní s placebom), ale účinnosť tejto metódy liečby zatiaľ nemožno považovať za preukázanú. Väčšina ostatných liekov (glukokortikoidy, interferóny, antivírusové látky atď.) sa ukázala ako neúčinná vo vzťahu k samotnému pocitu únavy aj k iným príznakom syndrómu chronickej únavy.

Antidepresíva sa v klinickej praxi široko používajú a umožňujú úspešne zmierniť niektoré príznaky syndrómu chronickej únavy (zlepšenie spánku a zníženie bolesti, pozitívny vplyv na komorbidity, najmä fibromyalgiu). Niektoré otvorené štúdie preukázali pozitívny účinok reverzibilných inhibítorov MAO, najmä u pacientov s klinicky významnými vegetatívnymi príznakmi. Treba však vziať do úvahy, že väčšina pacientov s syndrómom chronickej únavy zle toleruje lieky, ktoré ovplyvňujú centrálny nervový systém, preto by sa liečba mala začať nízkymi dávkami. Uprednostniť by sa mali antidepresíva s priaznivým spektrom znášanlivosti. Okrem toho, oficiálne bylinné prípravky s výrazne menším počtom vedľajších účinkov možno zvážiť ako alternatívnu terapiu u ľudí, ktorí mali negatívne skúsenosti s užívaním antidepresív. Väčšina oficiálnych komplexných bylinných prípravkov je založená na valeriáne lekárskej. Kontrolované randomizované štúdie preukazujú, že účinky valeriány lekárskej na spánok zahŕňajú zlepšenie kvality spánku, predĺženie času spánku a skrátenie času zaspávania. Hypnotický účinok valeriány lekárskej na spánok je výraznejší u jedincov s nespavosťou ako u zdravých jedincov. Tieto vlastnosti umožňujú použitie valeriány lekárskej u jedincov s syndrómom chronickej únavy, ktorého jadrom klinického obrazu je nespavosť. Častejšie sa nepoužíva jednoduchý extrakt z valeriány lekárskej, ale komplexné bylinné prípravky (novo-passit), v ktorých harmonická kombinácia bylinných extraktov poskytuje komplexný psychotropný (sedatívny, trankvilizačný, mierne antidepresívny) a „organotropný“ (antispazmodický, analgetický, antialergický, vegetatívne stabilizujúci) účinok.

Existujú dôkazy o tom, že niektorí pacienti pocítili pozitívny účinok pri predpisovaní amfetamínu a jeho analógov, ako aj modafinilu.

Okrem toho sa používa paracetamol alebo iné NSAID, ktoré sú indikované najmä u pacientov s muskuloskeletálnymi poruchami (bolesť alebo stuhnutosť svalov).

Poruchy spánku môžu niekedy vyžadovať užívanie liekov na spanie. Spravidla by sa malo začať s antihistaminikami (doxylamín) a až ak nie je účinok, predpísať lieky na spanie na predpis v minimálnych dávkach.

Niektorí pacienti používajú alternatívne liečebné postupy - vitamíny vo veľkých dávkach, bylinné lieky, špeciálne diéty atď. Účinnosť týchto opatrení nebola preukázaná.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Nelieková liečba syndrómu chronickej únavy

Kognitívno-behaviorálna terapia sa široko používa na riešenie abnormálneho vnímania a skreslenej interpretácie telesných pocitov (t. j. faktorov, ktoré zohrávajú významnú úlohu pri udržiavaní symptómov syndrómu chronickej únavy). Kognitívno-behaviorálna terapia môže byť tiež užitočná pri učení pacienta účinnejším stratégiám zvládania, čo môže následne viesť k zvýšeným adaptačným schopnostiam. Kontrolované štúdie ukázali, že 70 % pacientov hlási pozitívny účinok. Užitočná môže byť kombinácia stupňovitého cvičebného programu s kognitívno-behaviorálnou terapiou.

Ako doplnkové intervencie (hlavne na odstránenie komorbidnej úzkosti) sa považujú techniky hlbokého dýchania, techniky svalovej relaxácie, masáže, kinezioterapia a joga.

Predpoveď

Dlhodobé pozorovanie pacientov s chronickým únavovým syndrómom ukázalo, že k zlepšeniu dochádza približne v 17 – 64 % prípadov, zatiaľ čo k zhoršeniu dochádza v 10 – 20 %. Pravdepodobnosť úplného uzdravenia nepresahuje 10 %. 8 – 30 % pacientov sa v plnom rozsahu vráti k svojim predchádzajúcim profesionálnym aktivitám. Rizikovými faktormi nepriaznivej prognózy sú vysoký vek, dlhé trvanie ochorenia, silná únava a komorbidné duševné ochorenia. Naopak, úplné uzdravenie je častejšie u detí a dospievajúcich.