Symptomatické gastroduodenálne vredy

Symptomatické dvanástnikové vredy zahŕňajú:

• vredy spôsobené liekmi;
• „stresové“ vredy;
• vredy pri Zollingerovom-Ellisonovom syndróme;
• vredy pri hyperparatyreóze;
• vredy pri iných ochoreniach vnútorných orgánov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gastroduodenálne vredy vyvolané liekmi

Gastroduodenálne vredy môžu byť spôsobené rôznymi liekmi: NSAID (najčastejšie pri liečbe kyselinou acetylsalicylovou, indometacínom, butadiénom); prípravky s rauwolfiou (rezerpín, kombinované antihypertenzíva obsahujúce rezerpín - adelfan, adelfan-ezidrex, cristepin-adelfan atď.); glukokortikoidy; lieky obsahujúce kofeín. Ulcerogénny účinok môžu mať aj antikoagulanciá, chlorid draselný, perorálne hypoglykemiká - deriváty sulfonylmočoviny, prípravky s digitalisom, nitrofuránové zlúčeniny. Mechanizmus ulcerogénneho účinku rôznych liekov je rôzny a rozmanitý. Hlavnými patogenetickými faktormi liekovej ulcerogenézy sú:

• inhibícia tvorby gastroprotektívnych prostaglandínov a ochranného hlienu žalúdočnou sliznicou (aspirín a iné NSAID);
• priamy škodlivý účinok na povrchový epitel žalúdka so zvýšením jeho priepustnosti pre vodíkové ióny (iné nesteroidné protizápalové lieky, chlorid draselný, sulfónamidové lieky atď.);
• stimulácia sekrécie kyseliny chlorovodíkovej parietálnymi bunkami a tým zvýšenie agresívnych vlastností žalúdočnej šťavy (rezerpín, kofeín, glukokortikoidné lieky);
• hyperplázia buniek produkujúcich gastrín v žalúdočnej sliznici a zvýšená sekrécia gastrínu, čo následne stimuluje sekréciu gastrínu a pepsínu (glukokortikoidné lieky);
• uvoľňovanie množstva biologicky aktívnych zlúčenín (histamín, serotonín atď.), ktoré podporujú zvýšené vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej (rezerpín atď.).

Gastroduodenálne vredy vyvolané liekmi sú akútne, zvyčajne sa častejšie vyskytujú v žalúdku ako v dvanástniku, môžu byť mnohopočetné, často kombinované s eróziami gastroduodenálnej oblasti. Nebezpečenstvo gastroduodenálnych vredov vyvolaných liekmi spočíva v tom, že sú často komplikované alebo sa najprv prejavia gastrointestinálnym krvácaním, niekedy perforáciou. Žalúdočné vredy vyvolané liekmi môžu byť asymptomatické (to je typické predovšetkým pre glukokortikoidné vredy). Najdôležitejším znakom vredov vyvolaných liekmi je ich rýchle hojenie po vysadení ulcerogénneho lieku.

Ulcerogénne lieky môžu spôsobiť exacerbáciu peptického vredu.

„Stresové“ vredy

„Stresové“ vredy sú gastroduodenálne vredy, ktoré vznikajú počas závažných patologických procesov, ktoré spôsobujú rozvoj stresového stavu v ľudskom tele. Medzi „stresové“ vredy patria:

• Cushingove vredy u pacientov so závažnou patológiou CNS;
• Curlingove vredy pri rozsiahlych a hlbokých popáleninách;
• vredy, ktoré sa vyvíjajú po ťažkých, traumatických operáciách;
• vredy pri infarkte myokardu, rôzne typy šoku.

Cushingove vredy a erózie gastroduodenálnej oblasti sa obzvlášť často pozorujú pri ťažkých traumatických poraneniach mozgu.

Curlingove vredy sa vyvíjajú pri veľmi rozsiahlych a hlbokých popáleninách počas prvých 2 týždňov od okamihu popálenia. Zvyčajne sa vyskytujú na malej krivosti žalúdka a v bulbe dvanástnika a často sa prejavujú krvácaním (skrytým alebo zjavným), sprevádzaným parézou žalúdka a čriev; možná je perforácia do voľnej brušnej dutiny alebo skrytá perforácia.

V niektorých prípadoch sa „stresové“ vredy vyvíjajú po ťažkých a traumatických chirurgických zákrokoch a často prebiehajú bez povšimnutia a hoja sa samy. Gastroduodenálne vredy boli opísané aj u pacientov v akútnom období infarktu myokardu s dekompenzovanými srdcovými chybami. Môžu tiež prebiehať latentne alebo sa okamžite prejaviť komplikáciami, najčastejšie gastrointestinálnym krvácaním, ktoré je vo všeobecnosti charakteristické pre „stresové“ vredy.

Hlavné mechanizmy vzniku „stresových“ gastroduodenálnych vredov sú:

• aktivácia hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému, zvýšená sekrécia glukokortikoidov, ktoré stimulujú žalúdočnú sekréciu, znižujú tvorbu ochranného hlienu, znižujú regeneráciu žalúdočnej sliznice, zvyšujú tvorbu histamínu z histidínu v dôsledku aktivácie enzýmu histidíndekarboxyláza (čo následne vedie k hyperprodukcii kyseliny chlorovodíkovej);
• zvýšené vylučovanie katecholamínov, čo prispieva k narušeniu mikrocirkulácie v žalúdočnej sliznici a rozvoju ischémie v nej;
• poruchy motorickej funkcie žalúdka, rozvoj duodenogastrického refluxu, reflux dvanástnikového obsahu do žalúdka a poškodenie žalúdočnej sliznice;
• zvýšený tonus nervu vagus a zvýšená aktivita acidobeptického faktora ulcerogenézy.

Zollingerov-Ellisonov syndróm

Opísali ho Zollinger a Ellison v roku 1955. V súčasnosti sa zistilo, že tento syndróm je spôsobený nádorom produkujúcim gastrín. V 85 – 90 % prípadov sa nachádza v hlave alebo chvoste pankreasu, pochádza z buniek Langerhansových ostrovčekov, ale nie z a-buniek produkujúcich glukagón, a nie z beta-buniek produkujúcich inzulín, ale z buniek produkujúcich gastrín. V 10 – 15 % prípadov je nádor lokalizovaný v žalúdku, dvanástniku, pečeni a nadobličkách. Existuje názor, že gastrinómy extrapankreatickej lokalizácie sú ešte častejšie ako pankreatické. Niekedy je Zollinger-Ellisonov syndróm prejavom mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy (mnohopočetnej endokrinnej neoplázie) typu I.

V 60 – 90 % prípadov sú gastrinómy zhubné nádory s pomalým rastom.

Hlavným znakom Zollinger-Ellisonovho syndrómu je tvorba peptických vredov rezistentných na liečbu, spôsobených hyperprodukciou gastrínu a následne hyperprodukciou kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

U prevažnej väčšiny pacientov je vred lokalizovaný v dvanástniku, menej často v žalúdku a tiež v jejune. Pomerne časté sú viacnásobné vredy žalúdka, dvanástnika a jejuna.

Klinické prejavy ochorenia:

• bolesť v epigastriu má rovnaké vzorce vo vzťahu k príjmu potravy ako pri bežnom vrede dvanástnika a žalúdka, ale na rozdiel od nich je veľmi pretrvávajúca, intenzívna a nereaguje na protivredovú liečbu;
• pretrvávajúce pálenie záhy a kyslé grganie sú mimoriadne charakteristické;
• dôležitým príznakom ochorenia je hnačka, spôsobená vstupom veľkého množstva kyseliny chlorovodíkovej do tenkého čreva a v dôsledku toho zvýšenou motilitou tenkého čreva a spomalením vstrebávania; stolica je hojná, vodnatá, s veľkým množstvom tuku;
• je možný významný pokles telesnej hmotnosti, čo je najtypickejšie pre malígny gastrinóm;
• žalúdočné a dvanástnikové vredy pri Zollingerovom-Ellisonovom syndróme sa nehoja ani pri dlhodobej adekvátnej liečbe;
• mnohí pacienti pociťujú výrazné príznaky ezofagitídy, niekedy dokonca s tvorbou vredov a striktúr pažeráka;
• pri palpácii brucha sa zistí silná bolesť v epigastriu alebo pyloroduodenálnej zóne, Mendelov príznak môže byť pozitívny (lokálna palpačná bolesť v projekcii vredu), existuje lokálne ochranné svalové napätie;
• v prípadoch malígnej povahy sú možné metastázy do pečene a podľa toho aj jej významné zväčšenie;
• Röntgenové a endoskopické vyšetrenie žalúdka a dvanástnika odhalí vred, ktorého príznaky sa nelíšia od príznakov opísaných vyššie pri bežnom žalúdočnom vrede a vrede dvanástnika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratórne kritériá pre Zodlingerov-Ellisonov syndróm

Relatívne spoľahlivé laboratórne príznaky Zollinger-Ellisonovho syndrómu sú nasledovné:

• hypergastrinémia (obsah gastrínu v krvi je až 1000 pg/ml alebo viac, zatiaľ čo pri peptickom vrede nepresahuje hornú hranicu normy 100 pg/ml);
• sekretínový test - pacientovi sa intravenózne podáva sekretín v dávke 1-2 U na 1 kg telesnej hmotnosti. Pri Zollingerovom-Ellisonovom syndróme sa obsah gastrínu v krvi výrazne zvyšuje v porovnaní s počiatočnou hladinou, zatiaľ čo sekrécia žalúdka sa zvyšuje. Pri peptickom vrede sa obsah gastrínu v krvi po použití sekretínu naopak znižuje a sekrécia žalúdka je inhibovaná;
• test s glukonátom vápenatým - glukonát vápenatý sa podáva intravenózne v dávke 4-5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti. Pri Zollingerovom-Ellisonovom syndróme sa pozoruje zvýšenie hladiny gastrínu v krvi o viac ako 50 % v porovnaní s počiatočnou hladinou (takmer na úroveň 500 pg/ml a vyššiu), zatiaľ čo pri peptickom vrede je zvýšenie gastrinémie oveľa menej výrazné;
• indexy žalúdočnej sekrécie (AA Fisher, 1980):
  • bazálna produkcia kyseliny nad 15 a najmä 20 mmol/h;
  • pomer bazálnej produkcie kyseliny k maximu je 0,6 alebo viac;
  • objem bazálnej sekrécie nad 350 ml/h;
  • kyslosť bazálnej sekrécie (rýchlosť toku bazálnej sekrécie) viac ako 100 mmol/h;
  • maximálna produkcia kyseliny nad 60 mmol/h.

Inštrumentálne metódy na detekciu gastrinómu

Samotný nádor (gastrinóm) sa zisťuje pomocou ultrazvuku, počítačovej tomografie a selektívnej abdominálnej angiografie.

Ultrazvuk pankreasu a počítačová tomografia odhalia nádor iba u 50 – 60 % pacientov kvôli malej veľkosti nádoru.

Najinformatívnejšou metódou je selektívna abdominálna angiografia s odberom krvi z pankreatických žíl a stanovením gastrínu v nej. Touto metódou sa správna diagnóza stanoví u 80 % pacientov.

CT vyšetrenia zvyčajne neodhalia nádory s priemerom menším ako 1 cm.

Vredy pri hyperparatyreóze

Hyperparatyreóza je ochorenie spôsobené patologickou nadprodukciou parathormónu prištítnymi telieskami.

Gastroduodenálne vredy pri hyperparatyreóze sa vyskytujú s frekvenciou 8 – 11,5 %. Mechanizmus vzniku vredov je nasledovný:

• nadbytok parathormónu má škodlivý účinok na sliznicu gastroduodenálnej zóny a stimuluje žalúdočnú sekréciu a tvorbu kyseliny chlorovodíkovej;
• hyperkalcémia stimuluje sekréciu kyseliny chlorovodíkovej a gastrínu;
• Pri hyperparatyreoidizme je trofizmus sliznice gastroduodenálnej zóny výrazne znížený.

Klinické znaky priebehu gastroduodenálnych vredov pri hyperparatyreóze:

• vredy sú najčastejšie lokalizované v dvanástniku;
• vredy majú dlhý atypický priebeh;
• klinicky manifestné formy sa vyznačujú silným syndrómom bolesti, pretrvávajúcim priebehom, rezistenciou na protivredovú liečbu a sklonom ku komplikáciám (krvácanie, perforácia);
• vredy sa často opakujú.

Počas FGDS a röntgenového vyšetrenia žalúdka sa zistí vred, ktorý sa vyznačuje rovnakými endoskopickými a rádiologickými prejavmi ako bežný peptický vred.

Klinický obraz a diagnostika hyperparatyreózy sú opísané v príslušnej kapitole manuálu „Diagnostika ochorení vnútorných orgánov“.

Gastroduodenálne vredy pri iných ochoreniach vnútorných orgánov

Gastroduodenálne vredy pri ateroskleróze brušnej aorty a artérií brušnej dutiny

Pri ťažkej ateroskleróze brušnej aorty je výskyt gastroduodenálnych vredov 20-30%. Hlavnými faktormi vzniku takýchto vredov sú zhoršenie prekrvenia žalúdka a prudký pokles trofizmu sliznice gastroduodenálnej zóny.

Klinické príznaky gastroduodenálnych vredov, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku aterosklerózy brušnej aorty, sú nasledovné:

• vredy sa vyvíjajú nielen u astenikov (čo je typickejšie pre peptický vred sui generis), ale aj u hyperstenikov;
• Vredy sú pomerne často viacnásobné;
• charakterizované sklonom ku komplikáciám, najčastejšie sa vyskytujú krvácania, ktoré majú tendenciu k relapsu;
• vredy sa hoja veľmi pomaly;
• priebeh vredov je často latentný;
• často sa pozoruje mediogastrická lokalizácia vredov;
• Pacienti vykazujú klinické a biochemické príznaky aterosklerózy.

Vredy pri cirhóze pečene

Vredy gastroduodenálnej oblasti sa pozorujú u 10 – 18 % pacientov s cirhózou pečene. Mechanizmus vzniku vredov je nasledovný:

• znížená inaktivácia histamínu a gastrínu v pečeni, zvýšené hladiny v krvi, čo vedie k hyperprodukcii kyseliny chlorovodíkovej;
• narušenie prietoku krvi v portálnom systéme a rozvoj hypoxie a ischémie sliznice gastroduodenálnej oblasti;
• znížená sekrécia ochranného žalúdočného hlienu;

Klinické príznaky vredov pri cirhóze pečene sú:

• prevažne lokalizované v žalúdku;
• klinický obraz je pomerne často rozmazaný;
• častá komplikácia vredov - gastroduodenálne krvácanie;
• nízka účinnosť protivredovej terapie.

Vredy pri chronickej pankreatitíde

Pankreatogénne vredy sa vyvíjajú u 10 – 20 % pacientov s chronickou pankreatitídou. Ich patogenézu ovplyvňuje znížená sekrécia bikarbonátov pankreasom, zneužívanie alkoholu, duodenogastrický reflux a zvýšená produkcia kinínov.

Pankreatogénne vredy majú nasledujúce príznaky:

• najčastejšie lokalizované v dvanástniku;
• majú pretrvávajúci priebeh;
• menej pravdepodobný akútny výskyt v porovnaní s inými symptomatickými vredmi;
• zriedkavo komplikované krvácaním.

Vredy gastroduodenitídy pri chronických nešpecifických ochoreniach pľúc

Pri chronických nešpecifických ochoreniach pľúc sa gastroduodenálne vredy vyvíjajú u 10 – 30 % pacientov. Hlavným dôvodom ich vzniku je hypoxémia a znížená odolnosť gastroduodenálnej sliznice voči agresívnym faktorom žalúdočnej šťavy.

Klinické príznaky týchto vredov sú:

• prevažne žalúdočná lokalizácia;
• slabé vyjadrenie syndrómu bolesti; nedostatok jasnej súvislosti medzi bolesťou a príjmom potravy;
• mierne dyspeptické poruchy;
• sklon ku krvácaniu.

Gastroduodenálne vredy pri chronickom zlyhaní obličiek

Pri chronickom zlyhaní obličiek sa gastroduodenálne vredy pozorujú u 11 % pacientov. Vývoj vredov je obzvlášť charakteristický u pacientov podstupujúcich programovanú hemodialýzu. V patogenéze týchto vredov zohráva dôležitú úlohu zníženie deštrukcie gastrínu v obličkách a škodlivý účinok uremických toxických látok na žalúdočnú sliznicu.

Vredy pri chronickom zlyhaní obličiek sú najčastejšie lokalizované v dvanástniku a sú náchylné na silné krvácanie.

Gastroduodenálne vredy pri diabetes mellitus

Pri vzniku gastroduodenálnych vredov pri diabetes mellitus zohráva najdôležitejšiu úlohu poškodenie ciev submukóznej vrstvy („diabetická mikroangiopatia“). Tieto vredy sú zvyčajne lokalizované v žalúdku, vyskytujú sa s vymazanými príznakmi a často sú komplikované gastroduodenálnym krvácaním.