Mužské striktúry uretry

Striktúra mužskej močovej rúry je polyetiologická obštrukčná lézia, ktorá postihuje močový epitel, corpus spongiosum a v niektorých prípadoch aj parauretrálne tkanivá.

V dôsledku jazvových zmien v tkanivách v stenách močovej trubice sa priemer lúmenu zužuje.

Epidemiológia

Frekvencia striktúr uretry priamo súvisí so sociálno-ekonomickým a kultúrnym statusom spoločnosti. V rozvinutých krajinách je frekvencia traumatických a zápalových striktúr uretry výrazne nižšia ako v rozvojových a najmä v chudobných krajinách. Naopak, v rozvinutých krajinách sa toto ochorenie vyskytuje po TUR a RP. Vojenské akcie spôsobujú strelné a bodné poranenia mužskej močovej trubice. Kultúrne charakteristiky národov (vloženie cudzích telies do močovej trubice) určujú frekvenciu penilných striktúr uretry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny striktúry močovej trubice u mužov

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anatómia močovej rúry

Podľa Medzinárodnej anatomickej klasifikácie je mužská močová trubica rozdelená do troch segmentov:

• prostatický (prostatický), prechádzajúci prostatou;
• membránový (membranový), obklopený urogenitálnou bránicou;
• špongiózny (špongiovitý), ktorý sa nachádza od urogenitálnej membrány po vonkajší otvor močovej trubice.

Vzhľadom na charakteristiky striktúr rôznych častí močovej rúry a charakteristiky chirurgických taktík a techník ich liečby nie je vhodné používať podrobnejšiu anatomickú klasifikáciu:

• prostatická močová trubica;
• membránová časť močovej trubice;
• cibuľovitá časť močovej rúry;
• močová trubica penisu;
• žľazová časť močovej trubice.

Každá časť močovej rúry má svoje vlastné histologické štrukturálne charakteristiky, ktoré určujú špecifické znaky výskytu a priebehu striktúr močovej rúry. Striktúry prostatickej časti močovej rúry sa teda vyskytujú iba pri rozvoji totálnej alebo periuretrálnej fibrózy prostaty. V dôsledku toho endoskopické operácie striktúry prostaty zahŕňajú aj operáciu prostaty. Striktúry membránovej časti močovej rúry sú vždy spojené s poškodením priečne pruhovaného zvierača močovej rúry v jednom alebo druhom stupni, preto sú otvorené a endoskopické operácie v tejto oblasti spojené s rizikom močovej inkontinencie.

Nové poznatky o histológii hubovitého tela a jeho cievneho systému vysvetľujú špecifické znaky striktúr tejto lokalizácie, ich tendenciu šíriť sa pozdĺž steny močovej trubice, rozvoj komplikácií a relapsov. Bolo zistené, že hubovité telo bulbóznej a penilnej časti močovej trubice je rozsiahly venózny plexus a medzi stenami mnohých žíl sa nachádzajú lakunárne sinusy, ktorých priame spojenie s arteriolami bulbóznej tepny {a. bulbaris) vysvetľuje okamžitú erekciu bulbu penilnej časti močovej trubice ako celku, ako aj hlavičky penisu v reakcii na vhodné podnety.

Preto je špongiózna fibróza pri zápalových striktúrach subdiafragmatickej časti močovej trubice dôsledkom flebitídy a periflebitídy špongiózneho tela: procesu, ktorý nikdy nemá jasné hranice, ale u mnohých pacientov aktívne postupuje. Do istej miery to vysvetľuje progresiu spongiofibrózy, teda rozširovanie hraníc zúženia, a to aj po úspešnej uretroplastike. To tiež vysvetľuje neúčinnosť vnútornej optickej uretrotomie a resekcie močovej trubice so štandardnou anastomózou pri zápalových striktúrach močovej trubice.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Čo spôsobuje striktúry močovej rúry u mužov?

Akákoľvek lézia epitelu močovej rúry a corpus spongiosum, ktorá vedie k tvorbe jaziev, môže viesť k rozvoju striktúry močovej rúry.

V súčasnosti je väčšina striktúr traumatického pôvodu. Tupé alebo otvorené traumy panvového kruhu (zlomeniny lonových a sedacích kostí, ruptúry symfýzy a iliako-sakrálnych kĺbov) teda spôsobujú poškodenie membránovej časti močovej trubice (distrakčné ruptúry v dôsledku viacsmerových ruptúr svalov a šliach urogenitálnej bránice, s ktorou je sliznica močovej trubice pevne spojená).

Okrem toho môže byť poškodenie močovej trubice spôsobené priamym nárazom zlomenej kosti. Na druhej strane, priama trauma hrádze môže byť sprevádzaná poškodením bulbóznej močovej trubice rozdrvením tkaniva medzi lonovými kosťami a vonkajším traumatickým faktorom.

Do tejto skupiny patria aj iatrogénne traumy spojené s intrauretrálnymi manipuláciami (katetrizácia, bougienage, endoskopia, endoskopická chirurgia), ako aj s neúspešnými výsledkami otvorenej operácie močovej rúry pri hypospádii a epispádii.

Príznaky striktúry močovej trubice u mužov

Striktúry močovej rúry sú charakterizované príznakmi ochorenia dolných močových ciest; klinicky sa líšia od iných obštrukčných lézií.

Najčastejším a obzvlášť dôležitým príznakom je slabý prúd moču. Pri pomaly progresívnom, postupnom vývoji ochorenia prevládajú mikčné príznaky, potom sa pridávajú postmikčné príznaky a kumulatívne príznaky sa objavujú neskôr ako ostatné.

Pri iatrogénnych a zápalových striktúrach močovej rúry (po endoskopickej operácii, operácii penisu, použití uretrálneho katétra) sa môže bolesť prejaviť ako pri močení, tak aj pri erekcii a ejakulácii. Bolesť je obzvlášť silná pri vzniku hnisavo-deštruktívnych komplikácií (abscesy, fistuly atď.).

Klinický obraz traumatických striktúr močovej rúry je charakterizovaný príznakmi sprievodných poranení (panvových kostí, konečníka) a ich komplikácií (syndróm chronickej panvovej bolesti, impotencia atď.).

Formuláre

V súlade s modernými konceptmi striktúr močovej rúry sa zvyčajne používajú nasledujúce možnosti klasifikácie.

Podľa etiologického faktora:

• traumatické, vrátane iatrogénnych;
• zápalové, vrátane iatrogénnych;
• vrodené;
• idiopatický.

Komentáre: iatrogénna striktúra nie je vyčlenená samostatne, pretože môže mať traumatický aj zápalový pôvod.

Podľa patomorfológie:

• primárne (nekomplikované, predtým neliečené);
• komplikované (relaps, fistuly, abscesy atď.).

Komentáre: opakujúca sa striktúra sa nevylučuje samostatne, pretože sama o sebe je už komplikáciou štrukturálneho ochorenia močovej rúry.

Podľa lokalizácie:

1. striktúra prostaty;
2. membránová striktúra;
3. bulbárna striktúra;
4. striktúra penisu;
5. striktúra hlavy;
6. striktúra skafoidnej kosti;
7. striktúra vonkajšieho otvoru močovej trubice.

Podľa dĺžky:

• krátke (<2 cm);
• dlhé (> 2 cm);
• medzisúčet hubovitý (poškodenie 75-90 % hubovitej časti močovej trubice);
• celková hubovitosť (poškodenie celej hubovitej časti močovej rúry);
• celkové (poškodenie celej močovej rúry).

Podľa množstva:

• slobodný;
• viacnásobné.

Podľa stupňa zúženia:

• mierne (lúmen je zúžený na 50%);
• mierny (lúmen je zúžený až na 75 %);
• závažné (lúmen je zúžený o viac ako 75%);
• obliterácia (žiadny lúmen).

[ 15 ]

Diagnostika striktúry močovej trubice u mužov

Hlavné metódy diagnostiky striktúry močovej rúry zahŕňajú:

1. analýza sťažností pacienta a jeho anamnézy:
2. vyšetrenie a palpácia penisu, močovej trubice, mieška a hrádze;
3. digitálne vyšetrenie análneho kanála, prostaty a stien konečníka;
4. retrográdna uretrografia;
5. antegrádna cystouretrografia.

Všeobecné klinické testy moču a krvi, biochemický krvný test, najmä stanovenie koncentrácie kreatinínu v sére.

Retrográdnu uretrografiu vykonáva chirurg zodpovedný za liečbu pacienta. Metóda umožňuje určiť lokalizáciu, stupeň a rozsah stenózy pri zachovaní priechodnosti močovej rúry pre kontrastnú látku. V prípade obliterácie sa vizualizuje iba distálny okraj lézie. V oboch prípadoch je dôležité okamžite vykonať antegrádnu (mikčnú) cystouretrografiu.

Ak je močová trubica priechodná, kontrastná látka vyplní suprastriktúrnu časť močovej trubice a vizualizuje stupeň jej rozšírenia.

V prípade obštrukčnej močovej trubice a cystostómie, počas napätia prednej brušnej steny, kontrastná látka vyplní proximálnu časť močovej trubice až po striktúru, čo umožní určiť rozsah obliterácie. Nemožnosť vizualizovať proximálnu časť močovej trubice týmto spôsobom odporučí zavedenie Guyonovej trubice cez fistulu a hrdlo močového mechúra do prostatickej močovej trubice, čo tiež pomáha charakterizovať rozsah obliterácie.

Uretrografia teda vo väčšine prípadov umožňuje určiť striktúru močovej rúry, jej umiestnenie a stupeň zúženia, identifikovať komplikácie (fistuly, kamene, divertikuly atď.). Získané informácie sú zvyčajne dostatočné na výber liečebnej metódy (pozorovanie, bougienage, endoskopická alebo otvorená operácia) a dokonca aj chirurgickej metódy liečby (resekcia alebo uretroplastika).

[ 16 ], [ 17 ]

Liečba striktúry močovej trubice u mužov

Hlavným cieľom je úplné vyliečenie striktúry močovej rúry a jej komplikácií. Dosiahnutie tohto cieľa je však v niektorých prípadoch nemožné.

1. Neochota pacienta podstúpiť zložitú plastickú operáciu a voľba pacientom paliatívnej možnosti liečby.
2. Prítomnosť viacerých a závažných relapsov ochorenia, s vylúčením možnosti radikálnej rekonštrukcie močovej trubice;
3. Liečba striktúry močovej rúry nie je vždy sprevádzaná možnosťou eliminácie komplikácií (neplodnosť, chronická infekcia prostaty alebo močových ciest, urolitiáza atď.).

Ďalšie ciele:

1. zlepšené močenie;
2. zlepšenie kvality života.

Prevencia

Prevencia zápalových striktúr močovej rúry spočíva vo včasnej a adekvátnej liečbe akútnej uretritídy, predovšetkým gonokokového pôvodu. V prípade traumatických ruptúr močovej rúry by mal zdravotnícky personál prísne dodržiavať štandard urgentnej chirurgickej starostlivosti, čo určite vytvorí predpoklady pre optimálny výsledok chirurgickej liečby budúcich striktúr močovej rúry.

Vysoká kvalita transuretrálnej endoskopickej chirurgie dolných močových ciest a horných močových ciest, ako aj vysoká kultúra práce zdravotníckeho personálu s uretrálnymi katétrami sú skutočnými opatreniami na prevenciu iatrogénnych striktúr močovej rúry.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Predpoveď

Krátke traumatické membránové a bulbózne striktúry močovej rúry sú liečiteľné vo viac ako 95 % prípadov resekciou jazvového segmentu s anastomózou močovej rúry end-to-end.

V niektorých prípadoch je po resekcii potrebná anastomická uretroplastika s voľným štepom alebo vaskularizovaným lalokom. Striktúry penisu a dlhé uretrálne striktúry bulbóznych segmentov sú liečiteľné v 85 – 90 % prípadov substitučnou uretroplastikou.

Najlepšími plastickými materiálmi sú koža penisu, bukálna sliznica a vaginálna membrána. Komplikované a opakujúce sa striktúry môžu vyžadovať viacstupňové operácie. Rekonštrukcia prostatickej močovej trubice je spojená s rizikom močovej inkontinencie a plastická chirurgia žaluďovej močovej trubice s možnými kozmetickými chybami.

Dosiahnutie maximálnej účinnosti pri liečbe striktúr močovej rúry nie je vždy možné kvôli vzniku množstva komplikácií, ktorých prevencia a liečba zvyšuje šance na úspech.

Technické vylepšenia v chirurgii močovej rúry sú potrebné, ale prielom môže prísť s vývojom voľných uretrálnych štepov pestovaných z tkanivovej kultúry pacienta.

V blízkej budúcnosti sa počet striktúr močovej rúry u mužov nezníži kvôli viacerým faktorom (trauma, infekcie, iatrogénne účinky). Preto striktúry močovej rúry zostanú ešte dlho naliehavým urologickým problémom.

[ 23 ]