Staphylococcus pneumoniae

Stafylokoková pneumónia je zápal pľúc charakterizovaný ťažkým priebehom, niekedy až sepsou, častými recidívami a tvorbou abscesových ložísk v pľúcnom tkanive. Tento typ pneumónie je spôsobený St. aureus.

Staphylococcus aureus spôsobuje približne 1 % komunitných pneumónií a 10 – 15 % nozokomiálnych pneumónií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory stafylokokovej pneumónie

Na rozvoj tejto pneumónie sú najviac náchylné tieto skupiny ľudí:

• dojčatá;
• starší ľudia;
• oslabení jedinci, ktorí utrpeli akékoľvek vážne choroby alebo operácie;
• pacienti trpiaci cystickou fibrózou;
• pacienti s poruchou funkcie imunitného systému;
• závislí od injekčných drog;
• pacienti, ktorí nedávno prekonali vírusovú pneumóniu.

Príznaky stafylokokovej pneumónie

Klinické príznaky stafylokokovej pneumónie sú vo všeobecnosti podobné pneumokokovej pneumónii, existujú však aj významné rozdiely:

• Stafylokoková pneumónia sa vyznačuje opakujúcimi sa zimnicami, zatiaľ čo pneumokoková pneumónia zvyčajne spôsobuje jednorazové zimnice na začiatku ochorenia;
• stafylokoková pneumónia je často prejavom sepsy;
• priebeh zápalu pľúc je zvyčajne ťažký, s vysokou telesnou teplotou, ťažkou intoxikáciou a dýchavičnosťou;
• Často sa pozorujú deštruktívne zmeny v pľúcach.

Rozlišujú sa tieto klinické formy stafylokokovej pneumónie:

Stafylokoková deštrukcia pľúc (bulózna forma)

Toto je najbežnejšia forma. Vyznačuje sa tým, že už počas prvých dní ochorenia sa na pozadí nehomogénnej infiltrácie pľúc tvoria deštrukčné dutiny s tenkými stenami – „stafylokokové buly“. Tieto dutiny nie sú abscesom, neobsahujú tekutý obsah, rýchlo sa objavia a miznú počas liečby do 6 – 12 týždňov. Predpokladá sa úloha chlopňového mechanizmu pri vzniku búl.

Na rozdiel od pľúcneho abscesu nie je nad zónou deštrukcie počuť amforické dýchanie a neexistuje žiadny symptómový komplex „prieniku do priedušiek“ charakteristický pre absces. Prognóza tejto formy sa považuje za relatívne priaznivú - dochádza k zotaveniu, na mieste deštrukčných dutín môže zostať vzduchová (zvyšková) cysta.

Stafylokokový infiltrát

Pri tomto variante stafylokokovej pneumónie je stav pacientov závažný, intoxikácia je výrazná, klinický stav pripomína septický stav. Fyzikálne vyšetrenie pľúc odhaľuje výrazné otupenie perkusie v postihnutej oblasti pľúc, auskultácia odhaľuje prudké oslabenie vezikulárneho dýchania, krepitáciu (na začiatku tvorby infiltrátu a počas jeho rozpustenia) a je možná auskultácia bronchiálneho dýchania.

Röntgenové vyšetrenie odhalí infiltratívne stmavnutie v obmedzenej oblasti rôznej veľkosti. Stafylokokový infiltrát sa rozpúšťa pomaly, počas 4-6 týždňov alebo dlhšie, a následne sa môže vyvinúť fokálna pneumoskleróza.

Stafylokoková abscesová forma

V priebehu ochorenia sa rozlišujú dve obdobia: pred a po preniknutí abscesu do drenážneho bronchu.

Prvé obdobie (pred prielomom do priedušiek) sa vyznačuje veľmi ťažkým priebehom, horúčkou so zimnicou, silnou intoxikáciou, bolesťou na hrudníku v oblasti projekcie abscesu, dýchavičnosťou. Röntgenové vyšetrenie odhalí ložisko infiltrácie pľúcneho tkaniva. Po prielome do priedušiek pacient vykašliava veľké množstvo hnisavého spúta, niekedy s krvou, po čom telesná teplota klesá, intoxikácia klesá. Pri auskultácii pľúc v oblasti projekcie abscesu sa počujú jemné bublavé chrapoty, niekedy amforické dýchanie. Röntgenové vyšetrenie odhalí dutinu s horizontálnou úrovňou na pozadí ložiska infiltrácie, niekedy sa vytvorí niekoľko abscesov a potom sa určí viacero dutín.

Metastatické stafylokokové poškodenie pľúc

Táto forma stafylokokovej pneumónie sa vyvíja v dôsledku hematogénnej infekcie v pľúcach z hnisavého ložiska a je veľmi závažná. Lézia je spravidla bilaterálna, vyvíja sa septický stav. Röntgenové vyšetrenie pľúc odhaľuje viacnásobné ložiská abscesovej tvorby (dutiny s horizontálnymi hladinami tekutiny v oblastiach infiltrácie) v kombinácii s bulami.

Pľúcno-pleurálna forma

Táto forma stafylokokovej pneumónie je charakterizovaná vývojom infiltratívnych alebo abscedujúcich ložísk v postihnutej pľúce v kombinácii so zapojením pleury do patologického procesu a výskytom pyopneumotoraxu, pleurálneho empyému. Klinické príznaky týchto komplikácií sú opísané v príslušných kapitolách.

Laboratórne údaje z testov stafylokokovej pneumónie sú podobné ako údaje z pneumokokovej pneumónie, ale v mnohých prípadoch je toxická granularita leukocytov veľmi výrazná a dochádza k významnému nárastu počtu mladých a pásových neutrofilov.

Diagnostika stafylokokovej pneumónie

Diagnóza stafylokokovej pneumónie sa stanovuje na základe nasledujúcich ustanovení:

• prítomnosť zodpovedajúcich symptómov v klinickom obraze a pri röntgenovom vyšetrení pľúc;
• detekcia grampozitívnych stafylokokov vo forme zhlukov počas mikroskopie náterov spúta zafarbených podľa Grama;
• Kultivácia stafylokokov z krvi, obsahu pleurálnej dutiny v prípade pleurálneho empyému. Stafylokoky sa ľahko detekujú kultiváciou, falošne negatívne výsledky sú veľmi zriedkavé;
• pozitívne sérologické testy (zvýšenie titra antitoxínov, zvýšenie aglutinínov k vlastnému kmeňu stafylokokov tela).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba stafylokokovej pneumónie

Pri kmeňoch Staph. aureus citlivých na penicilín sa predpisujú vysoké dávky benzylpenicilínu - až 20 000 000 U/deň a viac. Zvyčajne sa začína intravenóznym podávaním, súčasne sa časť dennej dávky podáva intramuskulárne, potom sa prechádza na intramuskulárne podávanie antibiotika. V prípade intolerancie penicilínu sa môžu parenterálne použiť vysoké dávky makrolidov (erytromycín, spiramycín), chloramfenikolu alebo linkozamínov.

V prípade izolácie kmeňov rezistentných na penicilín sa predpisujú polosyntetické penicilíny (oxacilín).

Priemerná denná dávka oxacilínu je 8-10 g. Spočiatku sa odporúča parenterálne podávanie, potom je možný prechod na perorálne podávanie. V závažných prípadoch ochorenia je opodstatnená kombinácia oxacilínu s aminoglykozidmi.

Dobrý klinický účinok sa dosahuje pri cefalosporínoch prvej a druhej generácie v submaximálnych dávkach (napríklad cefazolín 3-4 g denne intravenózne alebo intramuskulárne).

Účinné môžu byť linkomycín alebo klindamycín (1,8 – 2,4 g denne), fusidín (1,5 g denne), parenterálne makrolidy v maximálnych dávkach. Podávajú sa intravenózne, potom sa prejde na intramuskulárne podanie alebo perorálne podanie.

Pri stafylokokovej pneumónii spôsobenej oxacilín-rezistentnými kmeňmi Staph. aureus sa odporúča intravenózne podať vankomycín (30 mg/kg denne) alebo teikomanín (3-6 mg/kg denne, v závažných prípadoch až 9,5 mg/kg denne s intervalom medzi infúziami 12 hodín) v kombinácii s fosfomycínom (200 mg/kg denne každých 6 hodín pri rýchlosti infúzie 1 g/hodinu). V posledných rokoch sa rozšírili používanie fluorochinolónov.

Môžete použiť antistafylokokový liek chlorofyllipt intravenózne - 8-10 ml 0,25% roztoku v 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného s 5000 U heparínu 2-krát denne. Priebeh liečby je 14-15 dní.

Povinné je aj intravenózne podanie antistafylokokovej plazmy.