Syndróm zlyhania črevnej absorpcie: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Syndróm črevnej malabsorpcie je komplex symptómov charakterizovaný poruchou vstrebávania jednej alebo viacerých živín v tenkom čreve a narušením metabolických procesov. Vznik tohto syndrómu je založený nielen na morfologických zmenách sliznice tenkého čreva, ale aj na poruchách enzýmových systémov, motorickej funkcie čriev, ako aj na poruche špecifických transportných mechanizmov a črevnej dysbakterióze.

Existujú primárne (dedičné) a sekundárne (získané) malabsorpčné syndrómy. Primárny syndróm sa vyvíja pri dedičných zmenách v štruktúre sliznice tenkého čreva a geneticky podmienenej enzymopatii. Do tejto skupiny patrí relatívne zriedkavá vrodená porucha absorpcie v tenkom čreve, spôsobená nedostatkom špecifických enzýmov - nosičov v sliznici tenkého čreva. V tomto prípade je narušená absorpcia monosacharidov a aminokyselín (napríklad tryptofánu). Z primárnych porúch absorpcie u dospelých je najčastejšia intolerancia disacharidov. Sekundárny malabsorpčný syndróm je spojený so získaným poškodením štruktúry sliznice tenkého čreva, ktoré sa vyskytuje pri určitých ochoreniach, ako aj pri ochoreniach iných orgánov brušnej dutiny so zapojením tenkého čreva do patologického procesu. Medzi ochorenia tenkého čreva charakterizované poruchou procesu črevnej absorpcie sa rozlišuje chronická enteritída, gluténová enteropatia, Crohnova choroba, Whippleova choroba, exudatívna enteropatia, divertikulóza s divertikulitídou, nádory tenkého čreva, ako aj rozsiahla (viac ako 1 m) resekcia. Syndróm nedostatočnej absorpcie môže byť zhoršený sprievodnými ochoreniami hepatobiliárneho systému, pankreasu s poruchou jeho exokrinnej funkcie. Pozoruje sa pri ochoreniach postihujúcich tenké črevo v patologickom procese, najmä pri amyloidóze, sklerodermii, agamaglobulinémii, abetalipoproteinémii, lymfóme, srdcovom zlyhaní, poruchách arteriomezenterického obehu, tyreotoxikóze a hypopituitarizme.

Absorpcia trpí aj v prípadoch otravy, straty krvi, nedostatku vitamínov a radiačného poškodenia. Bolo zistené, že tenké črevo je veľmi citlivé na účinky ionizujúceho žiarenia, ktoré spôsobuje poruchy neurohumorálnej regulácie a cytochemické a morfologické zmeny v sliznici. Objavuje sa dystrofia a skrátenie klkov, narušenie ultraštruktúry epitelu a jeho odlupovanie. Mikroklky sa zmenšujú a deformujú, ich celkový počet sa znižuje a štruktúra mitochondrií je poškodená. V dôsledku týchto zmien je počas ožiarenia narušený proces absorpcie, najmä jeho parietálna fáza.

Výskyt malabsorpčného syndrómu v akútnych a subakútnych stavoch je spojený predovšetkým s poruchou trávenia živín v čreve a zrýchleným prechodom obsahu črevom. Pri chronických stavoch je porucha črevného absorpčného procesu spôsobená dystrofickými, atrofickými a sklerotickými zmenami epitelu a vlastnej vrstvy sliznice tenkého čreva. V tomto prípade sa klky a krypty skracujú a splošťujú, počet mikroklkov sa znižuje, v črevnej stene rastie vláknité tkanivo a dochádza k narušeniu krvného a lymfatického obehu. Zníženie celkovej absorpčnej plochy a absorpčnej kapacity vedie k poruche črevných absorpčných procesov. V dôsledku toho telo dostáva nedostatočné množstvo produktov hydrolýzy bielkovín, tukov, sacharidov, ako aj minerálnych solí a vitamínov. Metabolické procesy sú narušené. Vyvíja sa obraz pripomínajúci alimentárnu dystrofiu.

V dôsledku toho sú ochorenia tenkého čreva, pri ktorých sú zmenené procesy vstrebávania, častou príčinou podvýživy. Zároveň treba poznamenať, že tenké črevo je vysoko citlivé na bielkovinovo-energetickú podvýživu v dôsledku denných špecifických strát živín v dôsledku obnovy črevného epitelu, ktorej obdobie je 2-3 dni. Vytvára sa začarovaný kruh. Patologický proces v tenkom čreve, ktorý sa vyskytuje pri nedostatku bielkovín, sa podobá na proces pri črevných ochoreniach a je charakterizovaný stenčením sliznice, stratou disacharidáz „kefkového“ lemu, zhoršenou absorpciou mono- a disacharidov, zníženým trávením a vstrebávaním bielkovín, predĺženým časom transportu obsahu cez črevo, kolonizáciou horných častí tenkého čreva baktériami.

V dôsledku poškodenia štruktúry sliznice tenkého čreva sa mení jej pasívna priepustnosť, v dôsledku čoho môžu veľké makromolekuly prenikať do subepiteliálnych tkanív, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť funkčného poškodenia medzibunkových spojení. Nedostatočná tvorba enzýmov, ktoré štiepia bielkoviny a transportujú nosiče konečných produktov trávenia cez črevnú stenu, vedie k nedostatku aminokyselín a proteínovému hladovaniu tela. Poruchy v procese hydrolýzy, porucha vstrebávania a využitia sacharidov spôsobujú nedostatok mono- a disacharidov. Porušenie procesov štiepenia a vstrebávania lipidov zvyšuje steatoreu. Patológia sliznice spolu s črevnou dysbakteriózou, zníženou sekréciou pankreatickej lipázy a poruchou emulgácie tukov žlčovými kyselinami vedie k nedostatočnému vstrebávaniu tukov. Porucha vstrebávania tukov sa vyskytuje aj pri nadmernom príjme vápenatých a horečnatých solí s jedlom. Mnohí výskumníci venovali pozornosť nedostatku vitamínov rozpustných vo vode a tukoch, železa a mikroelementov spojených so zmenami vstrebávania týchto látok pri črevných ochoreniach. Analyzovali sa príčiny ich porúch vstrebávania a vplyv niektorých živín na vstrebávanie iných. Preto sa predpokladá, že poruchy absorpcie vitamínu B12 sú spojené s primárnou poruchou jeho transportu v ileu alebo s účinkom črevnej dysbakteriózy, pretože nie sú eliminované vnútorným faktorom. Pri zhoršenej absorpcii kyseliny nikotínovej je možný nedostatok bielkovín. Pomer medzi absorpciou a vylučovaním xylózy sa u 64 % znížil pri nedostatku železa a normalizoval sa pri užívaní prípravkov železa.

Treba zdôrazniť, že selektívny nedostatok iba jednej živiny je extrémne zriedkavý; častejšie je narušená absorpcia viacerých zložiek, čo spôsobuje rôzne klinické prejavy malabsorpčného syndrómu.

Klinický obraz je pomerne typický: kombinácia hnačky s poruchou všetkých typov metabolizmu (bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov, minerálov, vody a soli). Vyčerpanosť pacienta sa stupňuje až do bodu kachexie, celkovej slabosti, zníženej výkonnosti; niekedy sa vyskytujú duševné poruchy a acidóza. Medzi časté príznaky patrí polyhypovitaminóza, osteoporóza až osteomalácia, anémia z nedostatku B12-folátov a železa, trofické zmeny kože, nechtov, hypoproteinemický edém, svalová atrofia, polyglandulárna insuficiencia.

Koža sa stáva suchou, miestami často hyperpigmentovanou, v dôsledku narušenia metabolizmu bielkovín a vody a elektrolytov dochádza k opuchom, podkožné tkanivo je slabo vyvinuté, vlasy vypadávajú a nechty sa stávajú krehkými.

V dôsledku nedostatku rôznych vitamínov sa objavujú nasledujúce príznaky:

1. s nedostatkom tiamínu - parestézia kože rúk a nôh, bolesť nôh, nespavosť;
2. kyselina nikotínová - glositída, pelagroidné zmeny na koži;
3. riboflavín - cheilitída, angulárna stomatitída;
4. kyselina askorbová - krvácanie ďasien, krvácanie na koži;
5. Vitamín A - porucha videnia za súmraku;
6. vitamín B12, kyselina listová a železo - anémia.

Medzi klinické príznaky spojené s elektrolytovou nerovnováhou patrí tachykardia, arteriálna hypotenzia, smäd, suchá koža a jazyk (nedostatok sodíka), bolesť a slabosť svalov, oslabené šľachové reflexy, zmeny srdcového rytmu, najčastejšie vo forme extrasystoly (nedostatok draslíka), pozitívny príznak „svalového valčeka“ v dôsledku zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti, pocit necitlivosti pier a prstov, osteoporóza, niekedy osteomalácia, zlomeniny kostí, svalové kŕče (nedostatok vápnika), znížená sexuálna funkcia (nedostatok mangánu).

Zmeny v endokrinných orgánoch sa klinicky prejavujú poruchami menštruačného cyklu, impotenciou, insipidálnym syndrómom a príznakmi hypokorticizmu.

Existujú informácie o závislosti klinických príznakov od lokalizácie procesu v tenkom čreve. Poškodenie jeho prevažne proximálnych častí vedie k poruche absorpcie vitamínov skupiny B, kyseliny listovej, železa, vápnika a poškodenie jeho stredných častí a proximálnej časti čreva - aminokyselín, mastných kyselín a monosacharidov. Pre prevažnú lokalizáciu patologického procesu v distálnych častiach je charakteristická porucha absorpcie vitamínu B12 a žlčových kyselín.

Pomerne veľa výskumov sa venovalo moderným metódam diagnostiky porúch absorpcie pri rôznych črevných ochoreniach.

Diagnóza je založená na klinickom obraze ochorenia, stanovení celkového proteínu, proteínových frakcií, imunoglobulínov, celkových lipidov, cholesterolu, draslíka, vápnika, sodíka a železa v krvnom sére. Okrem anémie krvné testy odhaľujú hypoproteinémiu, hypocholesterolémiu, hypokalcémiu, hypoferémiu a stredne ťažkú hypoglykémiu. Koprologické vyšetrenie odhaľuje steatoreu, kreatoreu, amyloreu (zisťuje sa extracelulárny škrob) a zvýšené vylučovanie nestrávených živín stolicou. Pri deficite disacharidázy sa pH stolice znižuje na 5,0 a menej a test na cukry v stolici a moči je pozitívny. Pri deficite laktázy a následnej intolerancii mlieka sa niekedy môže zistiť laktozúria.

Pri diagnostikovaní intolerancie disacharidov sú užitočné testy s množstvom mono- a disacharidov (glukóza, D-xylóza, sacharóza, laktóza) s následným stanovením v krvi, stolici a moči.

Pri diagnostike gluténovej enteropatie sa v prvom rade zohľadňuje účinnosť bezlepkovej diéty (neobsahujúcej produkty z pšenice, raže, ovsa, jačmeňa) a pri diagnostike exudatívnej hypoproteinemickej enteropatie - denné vylučovanie bielkovín stolicou a močom. Absorpčné testy pomáhajú pri diagnostike a umožňujú nám vytvoriť si predstavu o stupni poruchy absorpcie rôznych produktov črevnej hydrolýzy: okrem testu s D-xylózou, galaktózou a inými sacharidmi sa používa aj test s jódom draselným, štúdie so zaťažením železom a karoténom. Na tento účel sa používajú aj metódy založené na použití látok značených rádionuklidmi: albumín, kazeín, metionín, glycín, kyselina olejová, vitamín B12, kyselina listová atď.

Známe sú aj ďalšie testy: respiračné testy založené na stanovení obsahu izotopov vo vydychovanom vzduchu po perorálnom alebo intravenóznom podaní látok označených ^14C; jejunoperfúzia atď.

Malabsorpčný syndróm je patognomický pre mnohé ochorenia tenkého čreva, najmä chronickú enteritídu strednej závažnosti a obzvlášť závažného priebehu. Pozoroval sa pri rozšírenej forme Crohnovej choroby s prevažným poškodením tenkého čreva, pri Whippleovej chorobe, ťažkej gluténovej enteropatii, črevnej amyloidóze, exsudatívnej hypoproteinemickej enteropatii atď.

Liečba primárneho (hereditárneho) malabsorpčného syndrómu spočíva predovšetkým v predpisovaní diéty s vylúčením alebo obmedzením neznášanlivých produktov a jedál, ktoré spôsobujú patologický proces v tenkom čreve. Pri intolerancii mono- a disacharidov sa teda odporúča diéta, ktorá ich neobsahuje alebo ich obsahuje v malom množstve; pri intolerancii gluténu (gluténová enteropatia) sa predpisuje bezlepková diéta (diéta s vylúčením produktov a jedál z pšenice, raže, ovsa, jačmeňa).

Pri sekundárnom (získanom) syndróme zhoršenej črevnej absorpcie by sa malo najprv liečiť základné ochorenie. Vzhľadom na nedostatočnú aktivitu membránových tráviacich enzýmov sa predpisuje korotin (180 mg/deň), anabolické steroidy (retabolil, nerobol), inhibítor fosfodiesterázy - eufylín, induktor lyzozomálnych enzýmov - fenobarbital, ktoré stimulujú procesy membránovej hydrolýzy v tenkom čreve. Niekedy sa na zlepšenie absorpcie monosacharidov odporúčajú adrenomimetiká (efedrín), beta-blokátory (inderal, obzidan, anaprilín), deoxykortikosterónacetát. Absorpciu monosacharidov, jej nízke zvýšenie a vysoké zníženie, normalizujú inhibítory kinínov (prodektín), cholinolytiká (atropínsulfát) a ganglioblokátory (benzohexónium). Na korekciu metabolických porúch sa parenterálne podávajú proteínové hydrolyzáty, intralipidy, glukóza, elektrolyty, železo a vitamíny.

Ako substitučná terapia sú indikované pankreatické enzýmy (pankreatín, mezim-forte, triferment, panzinorm atď.), abomín vo veľkých dávkach, ak je to potrebné - v kombinácii s antacidami.

V prípade malabsorpčného syndrómu spôsobeného črevnou dysbakteriózou sa predpisujú antibakteriálne lieky (krátkodobé kúry širokospektrálnych antibiotík, eubiotík - bactrim, derivátov naftyridínu - nevigramon), po ktorých nasleduje použitie biologických liekov, ako je bifidumbakterín, kolibakterín, bifikol, laktobakterín. V prípade poruchy črevnej absorpcie spojenej s dysfunkciou ilea (pri terminálnej ileitíde, resekcii tejto časti tenkého čreva) sa indikujú lieky, ktoré adsorbujú neabsorbované žlčové kyseliny, čím uľahčujú ich vylučovanie stolicou (lignín), alebo s nimi v čreve tvoria neabsorbovateľné komplexy (cholestyramín), čo tiež zvyšuje ich vylučovanie z tela.

Medzi symptomatickými látkami používanými pri malabsorpčnom syndróme sa odporúčajú kardiovaskulárne, antispazmodiká, karminatíva, adstringenty a iné lieky.

Prognóza malabsorpčného syndrómu, rovnako ako pri akejkoľvek patológii, závisí od včasnej diagnózy a včasného predpisovania cielenej terapie. S tým je spojená aj prevencia sekundárnej malabsorpcie v tenkom čreve.