Scarlatina

Šarlach (latinsky scarlatina) je akútna antroponózna infekcia s aerosólovým mechanizmom prenosu patogénu, ktorá sa vyznačuje akútnym nástupom, horúčkou, intoxikáciou, tonzilitídou a drobnobodnou vyrážkou. Šarlach dnes nie je bežný.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Rezervoárom a zdrojom infekcie sú pacienti s tonzilitídou, šarlachom a inými klinickými formami respiračnej streptokokovej infekcie, ako aj zdraví nosiči streptokokov skupiny A. Pacient je pre ostatných najnebezpečnejší do 3. týždňa ochorenia. Nosičstvo streptokokov skupiny A je v populácii rozšírené (15 – 20 % zdravej populácie); mnohí z nosičov vylučujú patogén počas dlhého časového obdobia (mesiace a roky).

Šarlach sa prenáša aerosólom (vzduchom) a kontaktom (kontakt s potravinami a domácnosťou). K infekcii dochádza blízkym, dlhodobým kontaktom s chorou osobou alebo nosičom.

Prirodzená náchylnosť ľudí na šarlach je vysoká. Šarlach sa vyskytuje u jedincov, ktorí nemajú antitoxickú imunitu, keď sú infikovaní toxigénnymi kmeňmi streptokokov, ktoré produkujú erytrogénne toxíny typu A, B a C. Postinfekčná imunita je typovo špecifická; pri infekcii streptokokmi typu A iného sérovaru je možná druhá infekcia.

Šarlach je rozšírený, ale častejší je v regiónoch s miernym a chladným podnebím. V rokoch 1994 až 2002 bola väčšina prípadov u detí (96,4 %). Prevalencia šarlachu medzi mestským obyvateľstvom je výrazne vyššia ako medzi obyvateľmi vidieka. Celková úroveň a dynamika dlhodobého a mesačného výskytu šarlachu sú určené najmä výskytom predškolských detí v organizovaných skupinách. Deti navštevujúce zariadenia starostlivosti o deti každoročne ochorejú 3 až 4-krát častejšie ako deti vychovávané doma. Tento rozdiel je najvýraznejší v skupine detí v prvých dvoch rokoch života (6 – 15-krát), zatiaľ čo u detí vo veku 3 – 6 rokov je menej viditeľný. Najvyššie miery zdravého nosičstva sa zaznamenávajú v tých istých skupinách. Podiel ohnísk šarlachu s jedným prípadom ochorenia v predškolských zariadeniach bol 85,6 %.

Výskyt šarlachu má výraznú sezónnosť jeseň-zima-jar. Sezónny výskyt predstavuje 50-80 % prípadov registrovaných za rok. Minimálny výskyt sa pozoruje od júla do augusta; maximálny - od novembra do decembra a od marca do apríla. Načasovanie sezónneho nárastu výskytu je rozhodujúco ovplyvnené vznikom alebo obnovou organizovanej skupiny a jej veľkosťou. V závislosti od veľkosti skupiny, charakteristík jej vzniku a fungovania (veľké detské rekreačné centrá, vojenské jednotky atď.) sa výskyt streptokokovej infekcie zvyšuje po 11-15 dňoch a jeho maximálne hodnoty sa zaznamenávajú 30-35 dní po vytvorení skupiny. V predškolských zariadeniach sa nárast výskytu zvyčajne zaznamenáva po 4-5 týždňoch a maximálny výskyt je v 7-8. týždni od okamihu vytvorenia skupiny. V organizovaných skupinách, ktoré sa obnovujú raz ročne, sa pozoruje jednorazový sezónny nárast šarlachu. Pri dvojnásobnom obnovení sa zaznamenáva dvojnásobný sezónny nárast výskytu, čo je charakteristické najmä pre vojenské organizácie.

Medzi zvláštnosti epidemiológie šarlachu patrí prítomnosť periodických nárastov a poklesov incidencie. Popri 2-4-ročných intervaloch sa zaznamenávajú aj dlhšie časové intervaly (40-45 rokov) s následným výrazným nárastom počtu prípadov. Spravidla sa v storočnom intervale zaznamenávajú tri veľké cykly nárastu a poklesu incidencie. V posledných rokoch sa dosiahla minimálna miera incidencie charakteristická pre interepidemické obdobie (50-60 na 100 tisíc obyvateľov).

Podľa N. I. Nisevicha (2001) mal objav antibiotík a ich široké používanie významný vplyv na charakter priebehu a výsledok šarlachu v polovici 20. storočia.

Vývoj priebehu šarlachu v 20. storočí v závislosti od poskytnutej liečby

Rok	Komplikácie, %	Úmrtnosť, %	Liečba
1903	66	22,4	Symptomatické
1910	60	13,5	-
1939	54	4.3	Sulfónamidy
1940	54	2,3	Sulfónamidy
1945	53	0,44	Penicilínová terapia pri závažných formách
1949	28,7	0	Penicilínová terapia pre všetkých pacientov
1953	4.4	0	Povinná penicilínová terapia pre všetkých pacientov a súčasné rezervácie oddelení

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny šarlach

Šarlach je spôsobený beta-hemolytickým streptokokom skupiny A (S. pyogenes).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Patogén vstupuje do ľudského tela cez sliznicu hltana a nosohltana; v zriedkavých prípadoch je infekcia možná cez sliznicu genitálií alebo poškodenú kožu (extrabukálny šarlach). V mieste bakteriálnej adhézie sa vytvorí zápalovo-nekrotické ložisko. Vývoj infekčno-toxického syndrómu je spôsobený vstupom erytrogénneho toxínu (Dickovho toxínu) do krvného obehu, ako aj pôsobením peptidového glykánu bunkovej steny streptokokov. V dôsledku toxinémie dochádza k generalizovanému rozšíreniu malých ciev vo všetkých orgánoch vrátane kože a slizníc a objavuje sa charakteristická vyrážka. V dôsledku produkcie a akumulácie antitoxických protilátok počas vývoja infekčného procesu a ich väzby toxínov sa príznaky intoxikácie oslabujú a vyrážka postupne mizne. Súčasne sa objavujú mierne príznaky perivaskulárnej infiltrácie a edému dermy. Epiderma je nasýtená exsudátom a epidermálne bunky keratinizujú, čo vedie k olupovaniu kože po ústupe vyrážky pri šarlachu. Veľkoplošný charakter olupovania v hrubých vrstvách epidermy na dlaniach a chodidlách možno vysvetliť zachovaním silného spojenia medzi keratinizovanými bunkami v týchto oblastiach.

Zložky bunkovej steny streptokokov (polysacharid skupiny A, peptidový glykán, M proteín) a extracelulárne produkty (streptolyzíny, hyaluronidáza, DNAáza atď.) spôsobujú rozvoj DTH reakcií. Autoimunitné reakcie. Tvorba a fixácia imunitných komplexov, poruchy hemostázového systému. V mnohých prípadoch ich možno považovať za príčinu myokarditídy, glomerulonefritídy, arteritídy, endokarditídy a iných imunopatologických komplikácií. Z lymfatických útvarov sliznice orofaryngu sa patogény dostávajú cez lymfatické cievy do regionálnych lymfatických uzlín, kde sa hromadia, sprevádzané zápalovými reakciami s ložiskami nekrózy a infiltráciou leukocytov. Následná bakterémia môže spôsobiť vstup mikroorganizmov do rôznych orgánov a systémov a tvorbu hnisavo-nekrotických procesov v nich (hnisavá lymfadenitída, otitis, lézie kostného tkaniva temporálnej oblasti, dura mater, temporálne dutiny atď.).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky šarlach

Inkubačná doba šarlachu je 1-10 (zvyčajne 2-4) dní. Šarlach sa klasifikuje podľa typu a závažnosti. Za typický sa považuje šarlach so syndrómom horúčky a intoxikácie, bolesťou hrdla a vyrážkou. Atypický šarlach - sterovaný, extrafaryngeálny (popáleniny, rany, popôrodný), ako aj najťažšie formy - hemoragický a hypertoxický. Podľa závažnosti sa rozlišujú mierne, stredne ťažké a ťažké formy. Typickými príznakmi šarlachu sú v prvom rade akútny nástup. V niektorých prípadoch už v prvých hodinách ochorenia teplota stúpa na vysoké čísla, objavuje sa zimnica, slabosť, malátnosť, bolesť hlavy, tachykardia, niekedy - bolesti brucha a vracanie. Pri vysokej horúčke v prvých dňoch ochorenia sú pacienti vzrušení, euforickí, pohybliví alebo naopak pomalí, apatickí, ospalí. Treba zdôrazniť, že pri modernom priebehu šarlachu môže byť telesná teplota nízka.

Od samého začiatku sa pacienti sťažujú na príznaky bolesti v krku pri prehĺtaní. Pri vyšetrení sa pozoruje jasná difúzna hyperémia mandlí, oblúkov, uvuly, mäkkého podnebia a zadnej steny hltana („horiaci hltan“). Hyperémia je výraznejšia ako pri bežnej katarálnej tonzilitíde a je ostro obmedzená v mieste, kde sliznica prechádza do tvrdého podnebia.

Môže sa vyvinúť folikulárna alebo lakunárna tonzilitída: na zväčšených, silne hyperemických a uvoľnených mandliach sa objavujú mukopurulentné, fibrinózne alebo nekrotické plaky vo forme samostatných malých alebo menej často hlbokých a rozsiahlych ložísk. Súčasne sa vyvíja regionálna lymfadenitída: predné krčné lymfatické uzliny sú pri palpácii husté a bolestivé. Jazyk je potiahnutý sivobielym plakom a do 4. až 5. dňa ochorenia sa vyjasní, získa jasne červenú farbu s malinovým odtieňom („malinový“ jazyk); papily jazyka sú hypertrofované. V závažných prípadoch šarlachu sa podobná „malinová“ farba pozoruje aj na perách. V tomto čase príznaky tonzilitídy začínajú ustupovať, ale nekrotické plaky miznú oveľa pomalšie. Z kardiovaskulárneho systému sa na pozadí mierneho zvýšenia krvného tlaku zisťuje tachykardia.

Šarlachový exantém na pozadí hyperémie kože sa objavuje 1. – 2. deň ochorenia. Vyrážka je dôležitým diagnostickým znakom ochorenia. Najprv sa na koži tváre, krku a hornej časti tela objavia drobné bodové elementy, potom sa vyrážka rýchlo presúva na ohýbače končatín, boky hrudníka a brucha, vnútorné strany stehien. V mnohých prípadoch je jasne vyjadrený biely dermografizmus. Dôležitým znakom šarlachu je zhrubnutie vyrážky vo forme tmavočervených pruhov v miestach prirodzených záhybov, napríklad v lakťovej oblasti, slabinách (Pastiaov príznak) a v axilárnych oblastiach. Niekedy sa nachádzajú hojné splývavé drobné bodové elementy, ktoré vytvárajú obraz súvislého erytému. Na tvári sa vyrážka nachádza na svetlých hyperemických lícach, v menšej miere na čele a spánkoch, zatiaľ čo nasolabiálny trojuholník je bez vyrážkových prvkov a je bledý (Filatovov príznak). Pri stlačení na kožu dlane vyrážka v tejto oblasti dočasne zmizne (príznak dlane). V dôsledku zvýšenej krehkosti ciev sa v oblasti kĺbových záhybov, ako aj na miestach, kde je koža vystavená treniu alebo je stlačená oblečením, môžu vyskytovať drobné petechie. Okrem bodových sa objavujú aj jednotlivé miliárne elementy vo forme malých bublín veľkosti špendlíkovej hlavičky, naplnených priehľadnou alebo zakalenou tekutinou. Endotelové symptómy (Rumpel-Leedeho škrtidlo, „gumička“, Končalovského príznak) sú pozitívne.

Spolu s typickou vyrážkou pri šarlachu možno pozorovať malé vezikuly a makulopapulárne prvky. Vyrážka sa môže objaviť neskoro, až na 3. až 4. deň ochorenia, alebo môže úplne chýbať. Do 3. až 5. dňa sa zdravotný stav pacienta zlepšuje, teplota začína postupne klesať, vyrážka bledne, postupne mizne a do konca 1. až 2. týždňa ju nahrádza jemne šupinatá (na dlaniach a chodidlách - hruboplastová) šupinatá koža.

Intenzita vyrážky a čas potrebný na jej vymiznutie sa líšia. Niekedy pri miernom prípade šarlachu slabá vyrážka zmizne v priebehu niekoľkých hodín od jej objavenia sa. Závažnosť a trvanie olupovania kože sú priamo úmerné množstvu predchádzajúcej vyrážky.

Toxicko-septická forma sa považuje za typickú formu šarlachu. Príznaky šarlachu u dospelých tohto typu sa vyskytujú zriedkavo. Charakteristickým znakom je rýchly nástup s hypertermiou, rýchly rozvoj cievnej insuficiencie (tlmené srdcové ozvy, pokles krvného tlaku, vláknitý pulz, studené končatiny), krvácanie na koži. V nasledujúcich dňoch sa vyskytujú komplikácie infekčno-alergického (poškodenie srdca, kĺbov, obličiek) alebo septického (lymfadenitída, nekrotická tonzilitída, otitis atď.) typu.

Extrafaryngeálna (extrabukálna) šarlach

Vstupnou bránou infekcie je miesto kožných lézií (popáleniny, rany, pôrodné cesty, ložiská streptodermy atď.). Vyrážka má tendenciu sa šíriť z miesta zavedenia patogénu. Pri tejto zriedkavej forme ochorenia nie sú žiadne zápalové zmeny v orofaryngu a krčných lymfatických uzlinách. Lymfadenitída sa vyskytuje v blízkosti vstupnej brány infekcie.

Latentné formy šarlachu. Často sa vyskytujú u dospelých. Charakterizovaná slabou intoxikáciou, katarálnym zápalom v orofaryngu, riedkou, bledou, rýchlo miznúcou vyrážkou. U dospelých je možný závažný priebeh ochorenia - toxicko-septická forma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikácie a následky

Patogenéza komplikácií je založená na troch faktoroch: alergii, reinfekcii a superinfekcii. Medzi najčastejšie komplikácie patrí hnisavá a nekrotická lymfadenitída, hnisavý zápal stredného ucha, zápal prinosových dutín, hnisavá artritída, ako aj komplikácie infekčno-alergického pôvodu, častejšie u dospelých - difúzna glomerulonefritída, myokarditída, synovitída.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Otorinolaryngológ (zápal stredného ucha, zápal prinosových dutín).
• Chirurg (hnisavá lymfadenitída).
• Reumatológ (hnisavá lymfadenitída).

Diagnostika šarlach

Klinická diagnóza šarlachu je založená na nasledujúcich údajoch:

• akútny nástup ochorenia, horúčka, intoxikácia;
• akútna katarálna, katarálno-hnisavá alebo nekrotická tonzilitída;
• hojná, bodkovitá vyrážka v prirodzených záhyboch kože.

Laboratórna diagnostika šarlachu zaznamenáva nasledujúce zmeny:

• neutrofilná leukocytóza s posunom doľava, zvýšená ESR;
• hojný rast beta-hemolytických streptokokov pri výseve materiálu z miesta infekcie na krvný agar;
• zvýšenie titrov protilátok proti streptokokovým antigénom: M-proteín, A-polysacharid, streptolyzín O atď.

Čistá kultúra patogénu sa prakticky neizoluje kvôli charakteristickému klinickému obrazu ochorenia a rozsiahlemu rozšíreniu baktérií u zdravých jedincov a pacientov s inými formami streptokokovej infekcie. Na expresnú diagnostiku sa používa RCA, ktorá určuje streptokokový antigén.

[ 23 ], [ 24 ]

Odlišná diagnóza

Šarlach sa musí odlišovať od osýpok, rubeoly, pseudotuberkulózy a liekovej dermatitídy.

Osýpky sa vyznačujú katarálnym obdobím (zápal spojiviek, svetloplachosť, suchý kašeľ), škvrnami Belsky-Filatov-Koplik, postupným výskytom vyrážok, rozsiahlou makulopapulárnou vyrážkou na pozadí bledej pokožky.

Pri rubeole je intoxikácia slabo vyjadrená alebo chýba; charakteristické je zväčšenie zadných krčných lymfatických uzlín; drobnoškvrnitá vyrážka na pozadí bledej kože, hojnejšia na chrbte a extenzorových plochách končatín.

Pri ochorení vyvolanom liekmi je vyrážka hojnejšia v blízkosti kĺbov, na bruchu, zadku. Charakteristický je polymorfizmus vyrážky: spolu s bodovými vyrážkami sa objavujú papulárne, urtikariálne prvky. Chýbajú ďalšie klinické príznaky šarlachu: tonzilitída, lymfadenitída, intoxikácia, charakteristický vzhľad jazyka atď. Často sa vyskytuje stomatitída.

Pri pseudotuberkulóze sa často pozoruje črevná dysfunkcia, bolesti brucha a kĺbov. Prvky vyrážky sú drsnejšie, umiestnené na bledom pozadí. Možno pozorovať zhrubnutie vyrážky na rukách a nohách („rukavice“, „ponožky“), na tvári vrátane nasolabiálneho trojuholníka. Pečeň a slezina sú často zväčšené.

Ak sa zistia fibrínové usadeniny, a najmä ak presahujú mandle, mala by sa vykonať diferenciálna diagnostika šarlachu so záškrtom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Liečba šarlach

Šarlach sa lieči doma, s výnimkou závažných a komplikovaných prípadov. Pacient musí zostať na lôžku 7 dní. Liekom prvej voľby je benzylpenicilín v dávke 15 – 20 000 U/kg denne (5 – 7 dní). Alternatívnymi liekmi sú makrolidy (erytromycín 250 mg štyrikrát denne alebo 500 mg dvakrát denne) a cefalosporíny prvej generácie (cefazolín 50 mg/kg denne). Liečebný cyklus je 5 – 7 dní. Ak existujú kontraindikácie pre tieto lieky, používajú sa polosyntetické penicilíny a linkosamidy. Doma by sa mali uprednostniť tabletové lieky (fenoxymetylpenicilín, erytromycín). Predpisuje sa kloktanie roztokom furacilínu 1:5000, nálev z harmančeka, nechtíka lekárskeho a eukalyptu. Vitamíny a antihistaminiká sú indikované v bežných terapeutických dávkach. Symptomatická liečba šarlachu sa používa podľa indikácií.

Prevencia superinfekcie a reinfekcie je zabezpečená dodržiavaním vhodného protiepidemického režimu na oddelení: pacienti sú hospitalizovaní na malých oddeleniach alebo boxoch, izolovaní, ak sa objavia komplikácie; je žiaduce naplniť oddelenia súčasne.

Klinické vyšetrenie

Ambulantné sledovanie uzdravených sa vykonáva mesiac po prepustení z nemocnice. Po 7-10 dňoch sa vykoná klinické vyšetrenie a kontrolné testy moču a krvi a v prípade potreby sa vykoná EKG. Ak sa zistí patológia, je potrebné opakované vyšetrenie po 3 týždňoch, po ktorom je pacient vyradený z ambulantného registra. Ak sa zistí patológia, uzdravený pacient sa prevedie na pozorovanie reumatológa alebo nefrológa.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prevencia

V prípade šarlachu sú nasledujúci pacienti povinne hospitalizovaní:

• s ťažkými a stredne ťažkými formami infekcie;
• z detských zariadení s nepretržitou starostlivosťou o deti (detské domovy, sirotince, internátne školy, sanatóriá atď.);
• z rodín s deťmi mladšími ako 10 rokov, ktoré nemali šarlach;
• z rodín, kde pracujú ľudia v predškolských zariadeniach, chirurgických a pôrodníckych oddeleniach, detských nemocniciach a klinikách, mliečnych kuchyniach, ak ich nie je možné izolovať od chorej osoby;
• keď nie je možná riadna starostlivosť doma.

Pacient so šarlachom je prepustený z nemocnice po klinickom zotavení, ale nie skôr ako 10 dní od začiatku ochorenia.

Postup pri prijímaní osôb, ktoré prekonali šarlach a tonzilitídu, do detských zariadení

• Rekonvalescenti z radov detí navštevujúcich predškolské zariadenia a prvé 2 ročníky škôl môžu do nich vstúpiť 12 dní po klinickom zotavení.
• Dodatočná 12-dňová izolácia detí so šarlachom z uzavretých detských zariadení po prepustení z nemocnice v tom istom zariadení je povolená, ak sú v ňom splnené podmienky pre spoľahlivú izoláciu rekonvalescentov.
• Rekonvalescenti zo skupiny dekrétnych povolaní sú od okamihu klinického zotavenia preradení na 12 dní na iné zamestnanie, kde nebudú epidemicky nebezpeční.
• Pacienti s tonzilitídou z ohniska šarlachu, identifikovaní do siedmich dní od dátumu registrácie posledného prípadu šarlachu, nie sú prijatí do vyššie uvedených zariadení počas 22 dní od dátumu ich ochorenia (rovnako ako pacienti so šarlachom).

Ak sú v predškolskom zariadení zaregistrované prípady šarlachu, skupina, v ktorej sa pacient nachádza, je od okamihu izolácie posledného pacienta so šarlachom v karanténe 7 dní. V skupine je povinné termometria, vyšetrenie hltana a kože detí a personálu. Ak sa u niektorého z detí zistí vysoká teplota alebo príznaky akútneho ochorenia horných dýchacích ciest, odporúča sa ich okamžitá izolácia od ostatných. Všetky osoby, ktoré boli v kontakte s pacientmi a majú chronické zápalové ochorenia nosohltana, sa podrobia dezinfekcii tomicídom počas 5 dní (oplachovanie alebo zavlažovanie hltana štyrikrát denne pred jedlom). V miestnosti, kde sa pacient nachádza, sa vykonáva pravidelná priebežná dezinfekcia 0,5 % roztokom chlóramínu; riad a bielizeň sa pravidelne varia. Záverečná dezinfekcia sa nevykonáva.

Deti navštevujúce predškolské skupiny a prvé dva ročníky základnej školy, ktoré nemali šarlach a boli v kontakte s chorou osobou doma, nesmú byť vpustené do zariadenia starostlivosti o deti 7 dní od okamihu posledného kontaktu s chorou osobou. Ak sa zistia akútne respiračné infekcie (angína, faryngitída atď.), deti sú vyšetrené na vyrážky a vylúčené z vyučovania (s oznámením miestnemu lekárovi). Do zariadenia starostlivosti o deti sú vpustené po uzdravení a predložení potvrdenia o liečbe antibiotikami. Osoby s oficiálnymi povolaniami, ktoré boli v kontakte s chorou osobou, môžu pracovať, ale sú umiestnené pod lekársky dohľad na 7 dní, aby sa včas odhalil šarlach alebo angína.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Predpoveď

Šarlach má zvyčajne priaznivú prognózu, ak sa lieči včas.

[ 39 ], [ 40 ]