Reumatická episkleritída a skleritída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Reumatizmus a reumatoidné ochorenia zaujímajú významné miesto medzi rôznymi príčinami očnej patológie. Episkleritída a skleritída pri reumatizme sú častejšie ako teponitída a myozitída a postihujú prevažne mladých a starších ľudí, rovnako často mužov aj ženy. Postihnuté je jedno oko, menej často obe. Medzi etiologickými faktormi sú na prvom mieste reumatizmus a reumatoidné ochorenia, nasledované dnou, alergiou, fokálnou infekciou a tuberkulózou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky reumatickej episkleritídy a skleritídy

Klinický obraz nemá žiadne etiologické príznaky, čo komplikuje kauzálnu diagnostiku. Vývoj ochorenia bielka na pozadí aktívneho reumatizmu alebo poststreptokokovej infekcie, prechladnutia, u pacienta so získanou srdcovou chlopňovou chorobou naznačuje jej reumatickú povahu. Ak existuje podozrenie na reumatizmus, musia sa vylúčiť iné príčiny a na objasnenie etiológie sa musí vyskúšať antireumatická liečba. V prípade reumatického pôvodu takáto liečba zvyčajne prináša dobré výsledky.

Klinická episkleritída a skleritída sa zvyčajne prejavujú pomerne jasnými príznakmi, čo uľahčuje ich nozologické rozpoznanie.

Episkleritída je charakterizovaná vývojom nehnisavého zápalového infiltrátu episklerálneho tkaniva a povrchových vrstiev skléry v obmedzenej oblasti predného povrchu očnej buľvy, najčastejšie na rohovkovom limbu. Pri takomto „nodulárnom“ procese infiltrát vo forme zaobleného útvaru stúpa nad skléru a presvitá cez spojivku, ktorá sa nad ňou voľne pohybuje, v červenkasto-modrastej farbe. Tá je nad uzlom hyperemická a v dôsledku rozšírenia jej ciev postihnutá oblasť ešte viac vyniká. Pri palpácii je patologické ložisko bolestivé, hoci spontánna bolesť, ako aj svetloplachosť a slzenie sú slabo vyjadrené. Bolesť a podráždenie oka sa zvyšujú, keď je episkleritída komplikovaná uveitídou. Niekedy sú prítomné dve alebo viac subkonjunktiválnych zápalových uzlín a ich zlúčenie vedie k rozsiahlejšej lézii. Najčastejšie sa episklerálny infiltrát vyskytuje na vonkajšom alebo vnútornom limbe v oblasti otvorenej očnej štrbiny a na opačnej strane, tiež na limbe, sa v obmedzenej oblasti objavuje konjunktiválna injekcia, ktorá ešte viac zdôrazňuje nezdravý vzhľad oka.

Ochorenie sa vyvíja postupne, prebieha pomaly a po niekoľkých týždňoch končí tak, že infiltrát vymizne bez stopy alebo zanechá sotva viditeľnú jazvu pod spojivkou. Najčastejšie je postihnuté jedno oko a ak sú postihnuté obe oči, nie vždy súčasne. Recidívy nie sú nezvyčajné, najmä reumatickej episkleritídy.

Závažnejším poškodením oka je skleritída: predná nodulárna ankulárna, hyperplastická, zadná malígna atď. Reumatizmus je viac charakterizovaný prvými dvoma formami.

Nodulárna skleritída je svojimi klinickými prejavmi podobná nodulárnej episkleritíde, ale líši sa od nej hlbšou infiltráciou skléry v postihnutej oblasti (oblastiach) a väčšou závažnosťou všetkých príznakov ochorenia. Infiltráty skléry pri tomto ochorení sú tmavočervené s fialovým odtieňom, dosahujú veľkosť polovice veľkého hrášku, často sú mnohopočetné a pri ankulárnej forme obklopujú rohovku prstencom. Histologicky sa v hrúbke skléry a pozdĺž predných ciliárnych ciev nachádza nekróza, drobná cystická myonukleárna, lymfocytová, menej často leukocytová infiltrácia, ako aj Aschoff-Talalaevove granulómy. Priebeh ochorenia výrazne zhoršuje zápal predného cievneho traktu, ktorý sa pripája takmer ku všetkým skleritídam, kde sa proces šíri z skléry pozdĺž ciliárnych ciev. Superpozícia serózno-plastickej alebo plastickej uveitídy so sebou nesie zodpovedajúce subjektívne a objektívne príznaky: bolesť, fotofóbia, slzenie, perikorneálna injekcia, precipitáty, zadné synechie, suspenzia v sklovci atď.

Pri výraznej uveitíde vyššie uvedené príznaky maskujú skleritídu a komplikujú jej diagnostiku ako hlavného primárneho ochorenia. V tomto ohľade nemožno pri uveitíde ignorovať nezvyčajnú farbu jednotlivých oblastí povrchu očnej buľvy pri perikorneálnej alebo zmiešanej injekcii, opuch týchto oblastí, útvary podobné uzlinám, ich bolestivosť pri palpácii atď. Po diagnostikovaní skleritídy je možné vysvetliť výskyt ochorenia cievneho traktu a objasniť jeho etiológiu.

Okrem opísaných foriem ochorenia bielka sa reumatizmus môže prejaviť ako difúzna granulomatózna skleritída, ako aj vo forme perforujúcej skleromalácie. Tá sa prejavuje výskytom tmavého zmäkčenia bielka v niektorej oblasti prednej časti očnej buľvy. Podráždenie a bolesť v oku sa môžu prejavovať v rôznej miere. Napriek najenergickejším opatreniam vrátane skleroplastiky sa zmäkčenie, ktoré zachytilo pomerne veľkú plochu, postupne šíri do hĺbky a po určitom čase perforuje stenu oka. Ochorenie končí atrofiou.

Spolu s prednou časťou môže reumatoidná skleritída postihnúť aj zadný pól očnej buľvy. Napríklad malígna skleritída je dobre známa. Vyvíja sa v blízkosti tela zrakového nervu, často napodobňuje vnútroočný opuch a je rozpoznaná až histologicky po enukleácii oka. Napriek diagnostickej chybe je odstránenie očnej buľvy u takýchto pacientov opodstatnené, pretože ochorenie je nevyliečiteľné a má vážne následky. Takáto skleritída sa však pozoruje veľmi zriedkavo.

Oveľa väčší praktický záujem môže mať pomalá a nepostrehnuteľná zadná reumatická skleritída, ktorá však spôsobuje oslabenie bielka a jeho rozťahovanie s progresiou krátkozrakosti, najmä u osôb trpiacich reumatizmom a detí.

Všetky formy skleritídy u pacientov s reumatizmom sa považujú za jedno ochorenie s rozdielmi iba v hĺbke lézie, lokalizácii, rozsahu na povrchu oka, závažnosti subjektívnych a iných symptómov. Považujú sa za prejav skutočného reumatického procesu v episklére, ktorá je bohatá na cievy a mezenchým, ako aj v tkanive skléry, a preto sa všetky tieto ochorenia spájajú do jedného konceptu „reumatoidná skleritída“. Vedúcu úlohu v jej vzniku zohrávajú alergické hyperperergické reakcie infekčného typu. Úspešná liečba, najmä glukokortikoidmi, u väčšiny pacientov s reumatoidnou skleritídou potvrdzuje platnosť tohto názoru.

Liečba reumatickej episkleritídy a skleritídy

Pri liečbe episkleritídy a skleritídy glukokortikoidmi môže byť užitočná iná antialergická a symptomatická liečba odporúčaná vyššie.

Absces skléry sa vyskytuje metastaticky v prítomnosti hnisavého ložiska v tele. Ochorenie začína náhle na pozadí bolesti a prejavuje sa vo forme hyperémie a obmedzeného opuchu zvyčajne v blízkosti limbu, rýchlo sa mení na hnisavý uzlík s jeho následným zmäkčením a otvorením.

Odporúčania:

• konzultácia a liečba s oftalmológom;
• častá instilácia širokospektrálnych antibiotík a jódinolu;
• instilácia mydriatík (0,25 % skopolamín, 1 % atropín);
• širokospektrálne antibiotiká perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne;
• liečba základného ochorenia.