Liečba juvenilnej chronickej artritídy

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Konzultácia s oftalmológom sa odporúča všetkým pacientom s poškodením kĺbov a zníženou zrakovou ostrosťou.
• Pri Cushingovom syndróme a poruchách rastu je indikovaná konzultácia s endokrinológom.
• Konzultácia s otorinolaryngológom je indikovaná v prítomnosti ložísk chronickej infekcie v nosohltane.
• V prípade kazu, porúch rastu čeľustí, zubov a zhryzu sa odporúča konzultácia so zubným lekárom alebo ortodontistom.
• V prípade pozitívnej Mantouxovej reakcie a lymfadenopatie je indikovaná konzultácia s ftiziatrom.
• Konzultácia s hematológom alebo onkológom je indikovaná pri osalgii, pretrvávajúcej artralgii, ťažkom celkovom stave v prítomnosti oligoartritídy, závažných systémových prejavoch s hematologickými poruchami.
• Konzultácia s ortopédom je indikovaná v prípadoch funkčnej nedostatočnosti kĺbov, zhoršeného rastu kostí do dĺžky, subluxácií a pri vývoji rehabilitačných opatrení.
• Genetická konzultácia je indikovaná pri viacerých menších vývojových anomáliách a syndróme dysplázie spojivového tkaniva.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre hospitalizáciu sú uvedené nižšie:

• rozvoj systémových prejavov (horúčka, poškodenie srdca a pľúc);
• závažná exacerbácia artikulárneho syndrómu;
• výber imunosupresívnych liekov;
• nedostatok účinku pri ambulantnej liečbe exacerbácie;
• pridanie interkurentnej infekcie;
• prítomnosť pochybností o správnosti stanovenej diagnózy;
• vykonávanie rehabilitačných opatrení počas období exacerbácie kĺbového syndrómu (najmä v prípadoch poškodenia bedrových kĺbov).

Potvrdenie diagnózy a výber liečebnej taktiky sa vykonávajú na špecializovanom oddelení detskej reumatológie.

Ciele liečby juvenilnej reumatoidnej artritídy

• Potlačenie zápalovej a imunologickej aktivity procesu.
• Zmiernenie systémových prejavov a kĺbového syndrómu.
• Zachovanie funkčnej kapacity kĺbov.
• Prevencia alebo spomalenie deštrukcie kĺbov a invalidity pacienta.
• Dosiahnutie remisie.
• Zlepšenie kvality života pacientov.
• Minimalizácia vedľajších účinkov terapie.

Nelieková liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy

Počas období exacerbácie juvenilnej reumatoidnej artritídy by mal byť motorický režim dieťaťa obmedzený. Úplná imobilizácia kĺbov s použitím dlah je kontraindikovaná, pretože prispieva k vzniku kontraktúr, svalovej atrofie, zhoršeniu osteoporózy a rýchlemu rozvoju ankylózy. Fyzické cvičenie pomáha udržiavať funkčnú aktivitu kĺbov. Užitočná je cyklistika, plávanie a chôdza. Beh, skákanie a aktívne hry sú nežiaduce. Odporúča sa udržiavať vzpriamený postoj pri chôdzi a sedení a spať na tvrdom matraci a tenkom vankúši. Vyhýbajte sa psychoemocionálnemu stresu a vystaveniu sa slnku.

U pacientov s Cushingovým syndrómom je vhodné obmedziť konzumáciu sacharidov a tukov, výhodnejšia je bielkovinová diéta. Odporúča sa konzumovať potraviny s vysokým obsahom vápnika a vitamínu D, aby sa predišlo osteoporóze.

Fyzioterapia je najdôležitejšou súčasťou liečby juvenilnej artritídy. Denné cvičenia sú potrebné na zvýšenie rozsahu pohybu v kĺboch, odstránenie flexných kontraktúr a obnovenie svalovej hmoty. V prípade poškodenia bedrových kĺbov sa po predchádzajúcej konzultácii s ortopédom odporúčajú trakčné zákroky na postihnutej končatine a chôdza o barlách. Počas obdobia vývoja koksiitídy a aseptickej nekrózy bedrových kĺbov je pohyb pacienta bez barlí kontraindikovaný. Fyzioterapia by sa mala vykonávať v súlade s individuálnymi možnosťami pacienta.

Používajú sa statické ortézy (dlahy, longuety, vložky) a dynamické sekcie (ľahké vyberateľné pomôcky). Statické ortézy vyžadujú prerušovanú imobilizáciu: mali by sa nosiť alebo nasadzovať počas voľného času a musia sa počas dňa odstraňovať, aby sa stimuloval svalový systém počas fyzických cvičení, vyučovania, ergoterapie a toalety. Pri ťažkej osteoporóze v hrudnej a bedrovej chrbtici sa odporúča nosiť korzet alebo polohovací systém; pri poškodení kĺbov krčnej chrbtice - opierku hlavy (mäkkú alebo tvrdú).

Liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy liekmi

Na liečbu juvenilnej artritídy sa používa niekoľko skupín liekov: NSAID, kortikosteroidy, imunosupresíva a geneticky modifikované biologické látky. Použitie NSAID a glukokortikosteroidov pomáha rýchlo zmierniť bolesť a zápal v kĺboch, zlepšiť funkciu, ale nezabraňuje progresii deštrukcie kĺbov. Imunosupresívna a biologická terapia zastavuje rozvoj deštrukcie a postihnutia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba systémovej juvenilnej reumatoidnej artritídy

V prípade život ohrozujúcich systémových prejavov sa podáva pulzná terapia metylprednizolónom v dávke 10 – 15 mg/kg, a ak je to potrebné, 20 – 30 mg/kg na podanie počas 3 po sebe nasledujúcich dní.

Pulzná terapia metylprednizolónom sa kombinuje s podávaním imunosupresívnej liečby. Pri včasnej juvenilnej artritíde so systémovým nástupom (trvanie kratšie ako 2 roky) sa pulzná terapia metotrexátom podáva v dávke 50 mg/m2 ^telesného povrchu jedenkrát týždenne vo forme intravenóznych infúzií počas 8 týždňov. Následne sa metotrexát podáva subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 20-25 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne. Závažné systémové prejavy sa spravidla zmiernia do 4 týždňov po začatí kombinovaného užívania metotrexátu s metylprednizolónom, a preto väčšina pacientov nevyžaduje perorálny prednizolón. Ak systémové prejavy pretrvávajú a po 4-týždňovej liečbe pretrvávajú vysoké laboratórne ukazovatele aktivity ochorenia, možno k terapii pridať cyklosporín v dávke 4,5-5,0 mg/kg denne na perorálne podanie.

Na zníženie vedľajších účinkov metotrexátu sa má kyselina listová predpisovať v dávke 1 – 5 mg v dňoch bez užívania lieku.

V prípade dlhodobého, nepretržite sa opakujúceho priebehu ochorenia, generalizovaného kĺbového syndrómu, vysokej aktivity, hormonálnej závislosti sa po ukončení 8-týždňovej kúry pulznej terapie metotrexátom okamžite predpisuje kombinovaná liečba s metotrexátom v dávke 20 – 25 mg/m2 telesného povrchu týždenne (subkutánne alebo intramuskulárne) a cyklosporínom v dávke 4,5 – 5 mg/kg ^denne.

Pri koxitíde s aseptickou nekrózou alebo bez nej sa používa kombinovaná liečba: metotrexát v dávke 20 – 25 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne (subkutánne alebo intramuskulárne) a cyklosporín v dávke 4,5 – 5,0 mg/kg denne.

Ak je metotrexát v dávke 20-25 mg/m2 telesného povrchu týždenne (subkutánne alebo intramuskulárne) počas 3 mesiacov neúčinný, odporúča ^sa kombinovaná liečba metotrexátom a cyklosporínom. Metotrexát sa predpisuje v dávke 20-25 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne (subkutánne alebo intramuskulárne), cyklosporín - 4,5-5,0 mg/kg denne.

Ak je štandardná liečba imunosupresívami a kortikosteroidmi neúčinná, je indikovaná liečba biologickým agensom rituximabom, ktorá by sa mala vykonávať na špecializovanom reumatologickom oddelení. Jednorazová dávka lieku je 375 mg/m2 ^telesného povrchu. Rituximab sa podáva intravenózne jedenkrát týždenne počas 4 týždňov. Premedikácia kortikosteroidmi (metylprednizolón v dávke 100 mg intravenózne), analgetikami a antihistaminikami (napr. paracetamol a difenhydramín) sa odporúča 30 – 60 minút pred každou infúziou. Na zníženie rizika vedľajších účinkov sa rituximab podáva infúznou pumpou.

Ak je imunosupresívna liečba, parenterálne podávanie kortikosteroidov a biologické látky neúčinné, kortikosteroidy sa predpisujú perorálne v dávke 0,2 – 0,5 mg/kg denne v kombinácii s vyššie uvedenými liečebnými metódami.

Indikáciou pre použitie normálneho ľudského imunoglobulínu je prítomnosť interkurentnej infekcie. Uprednostňuje sa použitie imunoglobulínu obsahujúceho protilátky triedy IgG, IgA a IgM. Dávkovanie a režim podávania: 0,3 – 0,5 g/kg na kúru. Liek sa podáva intravenózne denne, nie viac ako 5 g na infúziu. Ak je to indikované, normálny ľudský imunoglobulín sa môže použiť súbežne s pulznou terapiou metylprednizolónom a metotrexátom alebo bezprostredne po nej.

Indikácie na predpísanie antibakteriálnej liečby: bakteriálna infekcia, sepsa, celková zápalová systémová reakcia (horúčka, leukocytóza s neutrofilným posunom leukocytového vzorca doľava, multiorgánové zlyhanie), sprevádzaná pochybnou (0,5-2 ng/ml) alebo pozitívnou (>2 ng/ml) hodnotou prokalcitonínového testu aj bez ložiska infekcie potvrdeného bakteriologickými a/alebo sérologickými metódami.

Je potrebné predpisovať lieky so širokým spektrom účinku (aminoglykozidy tretej a štvrtej generácie, cefalosporíny tretej a štvrtej generácie, karbapenémy atď.). Pri zjavných príznakoch sepsy je indikované kombinované použitie 2-3 antibiotík rôznych skupín, aby sa potlačila aktivita grampozitívnej, gramnegatívnej, anaeróbnej a hubovej flóry.

Lieky sa podávajú intravenózne alebo intramuskulárne. Trvanie liečby je 7-14 dní. V prípade potreby sa antibiotiká nahradia a priebeh liečby sa predlžuje.

Indikácie na podávanie antiagregačných látok, antikoagulancií a aktivátorov fibrinolýzy sú zmeny v koagulograme naznačujúce sklon k trombóze alebo konzumnej koagulopatii.

Cieľom terapie je upraviť parametre vaskulárno-doštičkového spojenia hemostázy.

Má sa predpísať kombinácia antikoagulancií (heparín sodný alebo nadroparín vápenatý), antiagregačných látok (pentoxifylín, dipyridamol) a aktivátorov fibrinolýzy (kyselina nikotínová).

Heparín sodný sa podáva intravenózne alebo subkutánne (4-krát denne) v dávke 100 – 150 U/kg pod kontrolou hodnôt APTT. Nadroparín vápenatý sa podáva subkutánne jedenkrát denne v dávke 80 – 150 anti-Xa U/kg. Liečba priamymi antikoagulanciami trvá 21 – 24 dní, po ktorých nasleduje podávanie nepriamych antikoagulancií (warfarín).

Pentoxifylín sa podáva intravenózne v dávke 20 mg/kg 2-krát denne počas 21-30 dní.

Dipyridamol sa predpisuje perorálne v dávke 5-7 mg/kg denne, rozdelenej do 4 dávok. Trvanie podávania je najmenej 3 mesiace.

Kyselina nikotínová sa podáva intravenózne v dennej dávke 5 – 10 mg, rozdelenej do 2 dávok.

Poradie podávania liekov na infúznu terapiu:

• metylprednizolón sa rozpustí v 200 ml 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku chloridu sodného (trvanie podávania je 30-40 minút);
• antibiotiká sa podávajú podľa všeobecne uznávaných pravidiel pre každý liek;
• symptomatická liečba (detoxikácia, kardiotropná liečba) podľa indikácie;
• pentoxifylín sa rozpustí v 0,9% roztoku chloridu sodného (denná dávka sa rozdelí na 2 dávky);
• normálny ľudský imunoglobulín sa podáva intravenózne v súlade s návodom na použitie;
• heparín sodný sa podáva intravenózne (nepretržite) alebo subkutánne 4-krát denne, subkutánne injekcie nadroparínu vápenatého sa podávajú raz denne;
• Kyselina nikotínová v dennej dávke 5-10 mg sa rozpustí v 0,9% roztoku chloridu sodného a podáva sa intravenózne 2-krát denne.

V prípade silného výpotku v kĺboch sa vykonávajú intraartikulárne injekcie kortikosteroidov (metylprednizolón, betametazón, triamcinolón).

Dávky glukokortikoidov na intraartikulárne podanie

Kĺby	Liek a jeho dávkovanie
Veľké (koleno, rameno, členok)	Metyprednizolón (1,0 ml - 40 mg); betametazón (1,0 ml - 7 mg)
Stred (lakeť, zápästie)	Metylprednizolón (0,5 – 0,7 ml – 20 – 28 mg); betametazón (0,5 – 0,7 ml – 3,5 – 4,9 mg)
Malé (interfalangeálne, metakarpofalangeálne)	Metylprednizolón (0,1 – 0,2 ml – 4 – 8 mg); betametazón (0,1 – 0,2 ml – 0,7 – 1,4 mg)

Indikácie pre lokálnu glukokortikoidnú liečbu pri juvenilnej reumatoidnej artritíde

Indikácie a podmienky použitia	Podmienky pre predpisovanie metylprednizolónu	Podmienky pre predpisovanie betametazónu
Synovitída s prevahou exsudácie	Malé, stredné, veľké kĺby	Artritída veľkých a stredných kĺbov; tendovaginitída; burzitída
Synovitída a systémové prejavy	Lymfadenopatia, hepatosplenomegália, mierna horúčka, vyrážka	Horúčka, hektická horúčka, vyrážka, karditída, polyserozitída
Synovitída, Cushingov syndróm pri súbežnej liečbe prednizolónom	Indikované (nezvyšuje insuficienciu nadobličiek)	Nežiaduce (zvyšuje sa nedostatočnosť nadobličiek)
Typ ústavy	Zobrazené pre všetky typy konštitúcie	Neodporúča sa pre lymfaticko-hypoplastickú konštitúciu
Syndróm bolesti kĺbov s prevahou proliferácie	Indikované (nespôsobuje atrofiu mäkkých tkanív)	Nežiaduce (spôsobuje atrofiu mäkkých tkanív)

Z NSAID sa najčastejšie používa diklofenak v dávke 2 – 3 mg/kg denne. V prípade závažných systémových prejavov sa treba NSAID vyhýbať, pretože môžu vyvolať rozvoj syndrómu aktivácie makrofágov.

Dávky nesteroidných protizápalových liekov používaných v detskej reumatologickej praxi

Príprava	Dávka, mg/kg za deň	Maximálna dávka, mg/deň	Počet recepcií
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometacín	1-2	100	2-3
Naproxén	15-20	750	2
Piroxikam	0,3 – 0,6	20	2
Kyselina acetylsalicylová	75 – 90	4000	3-4
Ibuprofén	35 – 40	800 – 1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3 – 0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetín	25 – 30	1200	2-3
Surgam	-	450	1 – 4
Flugalín	4	200	2-4

Symptomatická terapia zahŕňa lieky, ktoré normalizujú funkciu kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, antihypertenzíva atď.

Liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy (séropozitívnej a séronegatívnej)

Spomedzi NSAID sa uprednostňuje použitie diklofenaku v dávke 2 – 3 mg/kg, selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2 – nimesulidu v dávke 5 – 10 mg/kg denne, meloxikamu u detí nad 12 rokov v dávke 7,5 – 15 mg denne.

Intraartikulárne podávanie PS sa vykonáva v prípade silného výpotku v kĺboch.

Imunosupresívna liečba: indikované je skoré podanie (počas prvých 3 mesiacov ochorenia) metotrexátu v dávke 12 – 15 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne subkutánne alebo intramuskulárne.

Ak je metotrexát v indikovanej dávke počas 3 – 6 mesiacov nedostatočne účinný, odporúča sa zvýšiť jeho dávku na 20 – 25 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne, ak je dobre tolerovaný.

Ak je vysoká dávka metotrexátu neúčinná počas 3 – 6 mesiacov a/alebo sa objavia vedľajšie účinky, podáva sa kombinovaná imunosupresívna liečba s leflunomidom. Leflunomid sa predpisuje podľa nasledujúcej schémy:

• pre deti s hmotnosťou > 30 kg - 100 mg jedenkrát denne počas 3 dní, potom v dávke 20 mg jedenkrát denne;
• pre deti s hmotnosťou <30 kg - 50 mg denne počas 3 dní, potom nie viac ako 10 mg denne.

Liečba leflunomidom sa môže podávať bez 3-dňovej úvodnej dávky v dávke 0,6 mg/kg denne, ako aj v monoterapii leflunomidom v prípade intolerancie metotrexátu a vzniku vedľajších účinkov.

Ak je kombinovaná terapia neúčinná počas 3-6 mesiacov, je vhodné použiť biologickú látku - infliximab. Liek sa podáva intravenózne podľa nasledujúcej schémy: 0., 2., 6. týždeň a potom každých 8 týždňov v dávke 3-20 mg/kg na jedno podanie. Priemerná účinná dávka infliximabu je 6 mg/kg. V prípade nedostatočnej účinnosti sa môže infliximab podávať podľa vyššie uvedenej schémy, ale dávka lieku sa môže zvýšiť a/alebo interval medzi infúziami sa môže skrátiť na 4-5 týždňov. Liečba infliximabom sa vykonáva v kombinácii s metotrexátom v dávke 7,5-15 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne.

Ak je imunosupresívna a biologická liečba neúčinná, možno parenterálne podanie kortikosteroidov podávať perorálne v dávke nepresahujúcej 0,25 mg/kg denne v kombinácii s vyššie uvedenými liečebnými metódami.

Liečba oligoartikulárnej (pauciartikulárnej) juvenilnej reumatoidnej artritídy

Spomedzi NSAID sa uprednostňuje použitie diklofenaku v dávke 2 – 3 mg/kg, selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2 – nimesulidu v dávke 5 – 10 mg/kg denne, meloxikamu u detí nad 12 rokov v dávke 7,5 – 15 mg denne.

V prípade závažného výpotku v kĺboch sa podávajú intraartikulárne injekcie kortikosteroidov: metylprednizolón, betametazón, triamcinolón.

Imunosupresívna liečba závisí od podtypu oligoartikulárnej juvenilnej reumatoidnej artritídy.

Pri podtype s včasným nástupom sa odporúča skoré podanie (počas prvých 3 mesiacov ochorenia) metotrexátu v dávke 7,5 – 10 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne.

Ak sú štandardné dávky metotrexátu neúčinné, je možné zvýšiť jeho dávku na 15 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne alebo predpísať infliximab v kombinácii s metotrexátom podľa vyššie opísanej schémy.

V prípade vzniku uveitídy sa odporúča užívať cyklosporín v dávke 3,5 – 5 mg/kg denne.

V prípade pretrvávania aktivity kĺbového syndrómu a rozvoja remisie uveitídy na pozadí liečby cyklosporínom sa odporúča použiť kombinovanú imunosupresívnu liečbu s metotrexátom a cyklosporínom. Metotrexát sa predpisuje v dávke 10-15 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne (subkutánne alebo intramuskulárne), cyklosporín - 4,5-5,0 mg/kg denne.

Ak je kombinovaná liečba neúčinná a uveitída je vysoko aktívna, indikuje sa infliximab plus metotrexát alebo cyklosporín. Infliximab sa podáva intravenózne podľa nasledujúcej schémy: v 0., 2., 6. týždni a potom každých 8 týždňov v dávke 3 – 20 mg/kg na jedno podanie. Priemerná účinná dávka infliximabu je 6 mg/kg. Ak je neúčinný, v liečbe infliximabom sa môže pokračovať podľa vyššie uvedenej schémy, ale dávka lieku sa môže zvýšiť a/alebo interval medzi infúziami sa môže skrátiť na 4 – 5 týždňov. Liečba infliximabom sa vykonáva v kombinácii s metotrexátom v dávke 7,5 – 15 mg/m2 ^telesného povrchu týždenne alebo cyklosporínom v dávke 4,5 mg/kg.

Pri podtype s neskorým nástupom je indikované skoré podanie (počas prvých 3 mesiacov ochorenia) sulfasalazínu v dávke 30 – 40 mg/kg denne. Liečba sa má začať dávkou 125 – 250 mg denne (v závislosti od hmotnosti dieťaťa). Dávka sulfasalazínu sa zvyšuje na vypočítanú dávku o 125 mg raz za 5 – 7 dní pod kontrolou klinických a laboratórnych parametrov (klinický krvný test, hladina močoviny, kreatinínu, aktivita transamináz a celková koncentrácia bilirubínu v krvnom sére).

Ak je sulfasalazín neúčinný, liečba biologickým činidlom infliximabom sa vykonáva 3 až 6 mesiacov.

Pri uveitíde sa lokálne, subkonjunktiválne, retrobulbárne používajú kvapky dexametazónu a betametazónu a používajú sa aj kvapky s protizápalovými liekmi a mydriatikami (liečbu uveitídy by mal vykonávať oftalmológ).

Chirurgická liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy

Hlavnými typmi chirurgickej liečby sú náhrada kĺbu, tenotómia a kapsulotómia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu juvenilnej reumatoidnej artritídy:

• závažné deformácie kĺbov, výrazné obmedzenie pohybu v kĺboch;
• ankylóza kĺbov (vykonávajú sa kĺbové protézy);
• vývoj aseptickej nekrózy hlavíc stehenných kostí (vykonáva sa endoprotéza bedrového kĺbu);
• závažné kontraktúry kĺbov, ktoré nereagujú na lieky a konzervatívnu ortopedickú liečbu (vykonávajú sa tenotómie a kapsulotómie).