Pyelonefritída v tehotenstve

V posledných rokoch sa pyelonefritída počas tehotenstva (najmä s hnisavými deštruktívnymi léziami obličiek) zaznamenáva oveľa častejšie ako u tehotných žien v iných krajinách.

Zvýšený výskyt pyelonefritídy počas tehotenstva a jej komplikácií je spojený s nepriaznivými environmentálnymi a sociálnymi faktormi, ktoré vytvárajú podmienky pre zníženie ochranných mechanizmov tehotnej ženy. Ich rozpad je tiež uľahčený nadmernou únavou, nedostatkom vitamínov, zníženou imunitou, sprievodnými infekčnými ochoreniami a ďalšími faktormi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny pyelonefritída v tehotenstve

Pyelonefritída počas tehotenstva je klasifikovaná ako ochorenie, ktoré má nepriaznivý vplyv na telo matky aj na vyvíjajúci sa plod. Jej výskyt môže viesť k takým závažným komplikáciám, ako je hnisavo-nekrotické poškodenie obličiek a sepsa. Pri pyelonefritíde počas tehotenstva sa zvyšuje pravdepodobnosť predčasného pôrodu, potratov, vnútromaternicového úmrtia plodu a iných pôrodníckych komplikácií. Pri neskoršom vyšetrení po pyelonefritíde počas tehotenstva sa u mnohých žien zistí chronická pyelonefritída, nefrolitiáza, nefroskleróza, arteriálna hypertenzia atď.

Akútna pyelonefritída sa môže vyskytnúť počas tehotenstva, pôrodu a bezprostredne po pôrode, preto sa táto komplikácia najčastejšie nazýva akútna gestačná pyelonefritída.

Existuje akútna gestačná pyelonefritída tehotných žien (najčastejšie sa zisťuje), žien v pôrode a žien, ktoré porodili (popôrodná pyelonefritída).

Až 10 % tehotných žien s akútnou pyelonefritídou trpí hnisavými deštruktívnymi formami ochorenia. Medzi nimi prevládajú karbunkuly, ich kombinácie s apostemami a abscesy. U väčšiny tehotných žien sa vyvinie jednostranná akútna pyelonefritída, pričom pravostranný proces sa zisťuje 2 – 3-krát častejšie ako ľavostranný. V súčasnosti je pyelonefritída druhým najčastejším extragenitálnym ochorením u tehotných žien. Pyelonefritída počas tehotenstva je častejšia u žien počas prvého tehotenstva (70 – 85 %) a prvorodičiek ako u žien, ktoré znovu rodia. Vysvetľuje sa to nedostatočnosťou adaptačných mechanizmov na imunologické, hormonálne a iné zmeny, ktoré sú vlastné ženskému telu počas tehotenstva.

Najčastejšie sa pyelonefritída počas tehotenstva vyskytuje v druhom a treťom trimestri tehotenstva. Za kritické obdobia pre jej vývoj sa považujú 24. – 26. a 32. – 34. týždeň tehotenstva, čo možno vysvetliť zvláštnosťami patogenézy ochorenia u tehotných žien. Menej často sa pyelonefritída počas tehotenstva prejavuje počas pôrodu. Pyelonefritída u rodiacich žien sa zvyčajne vyskytuje 4. – 12. deň po pôrode.

Príčiny pyelonefritídy počas tehotenstva sú rôzne: baktérie, vírusy, huby, prvoky. Najčastejšie je akútna pyelonefritída počas tehotenstva spôsobená oportúnnymi mikroorganizmami črevnej skupiny (E. coli, Proteus). Vo väčšine prípadov sa vyskytuje ako pokračovanie detskej pyelonefritídy. Aktivácia zápalového procesu sa často vyskytuje počas puberty alebo na začiatku sexuálnej aktivity (s výskytom deflorácie cystitídy a tehotenstva). Etiologický mikrobiálny faktor je rovnaký pre všetky klinické formy pyelonefritídy počas tehotenstva a infekcia močových ciest v anamnéze sa nachádza u viac ako polovice žien trpiacich pyelonefritídou počas tehotenstva.

Asymptomatická bakteriúria zistená u tehotných žien je jedným z rizikových faktorov vzniku ochorenia. Samotný bakteriálny agens nespôsobuje akútnu pyelonefritídu, ale bakteriúria u tehotných žien môže viesť k pyelonefritíde počas tehotenstva. Asymptomatická bakteriúria sa pozoruje u 4 – 10 % tehotných žien a akútna pyelonefritída sa vyskytuje u 30 – 80 % z nich. Bakteriúria u tehotnej ženy je jedným z rizikových faktorov vzniku pyelonefritídy u novorodencov. Je nebezpečná pre matku a plod, pretože môže viesť k predčasnému pôrodu, preeklampsii a úmrtiu plodu. Je známe, že moč tehotnej ženy je priaznivým prostredím pre rozmnožovanie baktérií (najmä E. coli). Preto je včasné odhalenie a liečba bakteriúrie obzvlášť dôležitá pre prevenciu možných komplikácií.

Výskyt asymptomatickej bakteriúrie u tehotných žien je ovplyvnený sexuálnou aktivitou ženy pred tehotenstvom, prítomnosťou rôznych malformácií močových ciest a zlou osobnou hygienou.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenézy

V patogenéze pyelonefritídy počas tehotenstva zohrávajú úlohu rôzne faktory a mechanizmy hemo- a urodynamických porúch sa môžu meniť v závislosti od gestačného veku. Dôležitú úlohu v patogenéze pyelonefritídy počas tehotenstva zohrávajú poruchy urodynamiky horných močových ciest, ktorých príčinami môžu byť hormonálne aj kompresné faktory. V skorých štádiách tehotenstva sa pozoruje zmena pomeru pohlavných hormónov s následnými neurohumorálnymi účinkami na alfa- a beta-adrenergné receptory, čo vedie k zníženiu tonusu horných močových ciest. Za hlavný patogenetický faktor pyelonefritídy počas tehotenstva v neskorších štádiách tehotenstva sa považuje mechanický tlak maternice na močovody.

Okrem vyššie uvedených mechanizmov zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku pyelonefritídy počas tehotenstva urodynamické zmeny v horných močových cestách, vezikoureterálny reflux, potlačenie imunitného systému a genetická predispozícia.

Rozšírenie panvového dna sa pozoruje od 6. do 10. týždňa tehotenstva a pozoruje sa u takmer 90 % tehotných žien. Počas tohto obdobia dochádza k hormonálnej disociácii: obsah estrónu a estradiolu v krvi sa výrazne zvyšuje v 7. až 13. týždni a progesterónu v 11. až 13. týždni tehotenstva. V 22. až 28. týždni tehotenstva sa zvyšuje koncentrácia glukokortikoidov v krvi. Bolo zistené, že účinok progesterónu na močovod je podobný beta-adrenergnej stimulácii a vedie k hypotenzii a dyskinéze horných močových ciest. So zvýšením hladiny estradiolu sa aktivita alfa-receptorov znižuje. V dôsledku nerovnováhy hormónov dochádza k poruche urodynamiky horných močových ciest, znižuje sa tonus panvového dna a močovodov a spomaľuje sa ich kinetická reakcia.

Zhoršený odtok moču v dôsledku atónie močových ciest vedie k aktivácii patogénnej mikroflóry a možný vezikoureterálny reflux prispieva k prenikaniu mikroorganizmov do intersticiálnej hmoty drene obličkového parenchýmu.

U tehotných žien sú teda zápalové zmeny v obličkách sekundárne a spojené s poruchou urodynamiky horných močových ciest v dôsledku hormonálnej nerovnováhy.

Zmeny v koncentráciách estrogénov podporujú rast patogénnych baktérií, predovšetkým E. coli, čo je spôsobené znížením funkcie lymfocytov. V tomto prípade sa pyelonefritída ako taká nemusí vyskytnúť, dochádza iba k bakteriúrii. Následne sa pyelonefritída vyvíja na pozadí zhoršenej urodynamiky horných močových ciest. Zvýšenie koncentrácie glukokortikoidov v krvi v 22. – 28. týždni tehotenstva podporuje aktiváciu predtým začatého latentného zápalového procesu v obličkách.

V neskorom tehotenstve vedie kompresia dolných močovodov (najmä pravého) zväčšenou maternicou k narušeniu odtoku moču z obličiek. Poruchy urodynamiky močových ciest v druhej polovici tehotenstva, keď sa najčastejšie vyskytuje akútna pyelonefritída, sa väčšinou vysvetľujú dynamickými anatomickými a topografickými vzťahmi medzi prednou brušnou stenou, maternicou s plodom, panvovým kostným prstencom a močovodmi.

Kompresia močovodu maternicou, zväčšenou a otočenou okolo pozdĺžnej osi doprava, prispieva k dilatácii horných močových ciest a rozvoju pyelonefritídy. Bolo zistené, že k dilatácii horných močových ciest dochádza už v 7. – 8. týždni tehotenstva, keď ešte neexistuje mechanický vplyv tehotnej maternice na močovod. Predpokladá sa, že čím väčší je stupeň dilatácie horných močových ciest, tým vyššie je riziko vzniku pyelonefritídy počas tehotenstva. Výrazná dilatácia obličkovej panvičky a močovodu až po priesečník s iliakálnymi cievami sa v rôznej miere pozoruje u 80 % tehotných žien a u 95 % prvorodičiek.

Zhoršená urodynamika horných močových ciest u tehotných žien je často spojená s predloženiem plodu. Napríklad kompresia močovodov sa pozoruje u väčšiny tehotných žien s hlavovou predloženiem plodu a nie je zaznamenaná pri polohe panvového alebo priečneho plodu. V niektorých prípadoch môže byť zhoršený odtok moču z horných močových ciest u tehotných žien spojený so syndrómom pravej ovariálnej žily. V tomto prípade majú močovod a pravá ovariálna žila spoločné spojivové puzdro. So zväčšením priemeru žily a zvýšením tlaku v nej počas tehotenstva dochádza k kompresii pravého močovodu v strednej tretine, čo vedie k porušeniu odtoku moču z obličky. Dilatácia pravej ovariálnej žily môže súvisieť so skutočnosťou, že sa vlieva do renálnej žily v pravom uhle. Syndróm pravej ovariálnej žily vysvetľuje častejší vývoj akútnej pravostrannej pyelonefritídy u tehotných žien.

Vezikoureterálny reflux je jedným z patogenetických mechanizmov vzniku pyelonefritídy počas tehotenstva. Vezikoureterálny reflux sa pozoruje u takmer 18 % klinicky zdravých tehotných žien, zatiaľ čo u tehotných žien, ktoré predtým prekonali akútnu pyelonefritídu, je jeho prevalencia viac ako 45 %.

Nedávne štúdie ukázali, že hormonálna nerovnováha aj poškodenie bazálnych membrán leiomyocytov močových ciest na všetkých úrovniach vedie k zlyhaniu vezikoureterálneho segmentu a rozvoju vezikoureterálneho refluxu u tehotných žien. Ruptúra kalichovej klenby v dôsledku refluxu z renálnej panvičky a infiltrácia intersticiálneho tkaniva obličiek a močového sínusu, ktorá v dôsledku toho vzniká, sú sprevádzané akútnymi poruchami krvného obehu v obličkách a hypoxiou orgánov, čo tiež vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj pyelonefritídy.

Normálne, keď je močový mechúr prirodzene naplnený fyziologickým nutkaním na močenie, napätie brucha a vyprázdňovanie močového mechúra nespôsobuje dilatáciu obličkovej panvičky, t. j. nedochádza k refluxu.

Podľa ultrazvukových údajov sa u tehotných žien rozlišujú tieto typy vezikoureterálneho refluxu:

• keď sú brušné svaly napäté a močový mechúr je naplnený pred vznikom fyziologického nutkania alebo po močení, zaznamená sa rozšírenie obličkovej panvičky, ale do 30 minút po vyprázdnení sa obličková panvička úplne zmenší;
• keď sú brušné svaly napäté a močový mechúr je naplnený pred vznikom fyziologického nutkania alebo po močení, zaznamená sa rozšírenie obličkovej panvičky, ale do 30 minút po vyprázdnení sa obličková panvička vyprázdni iba na polovicu svojej pôvodnej veľkosti;
• Obličková panvička a kalichy sú pred močením rozšírené a po ňom sa retencia ešte viac zvýši a po 30 minútach sa nevráti do pôvodnej veľkosti.

Počas tehotenstva prechádzajú lymfoidné orgány reštrukturalizáciou, ktorá je spojená s mobilizáciou supresorových buniek. Tehotenstvo je sprevádzané involúciou týmusovej žľazy, ktorej hmotnosť sa do 14. dňa tehotenstva zmenší 3-4-krát v porovnaní s pôvodnou hmotnosťou. Hypotrofia žľazy pretrváva viac ako 3 týždne po pôrode.

Nielen počet T buniek, ale aj ich funkčná aktivita je významne znížená, čo súvisí s priamym a nepriamym (prostredníctvom nadobličiek) vplyvom steroidných pohlavných hormónov na ne. Tehotné ženy trpiace akútnou pyelonefritídou majú výraznejší pokles počtu T lymfocytov a zvýšenie obsahu B lymfocytov ako ženy s normálnym tehotenstvom. Normalizácia týchto ukazovateľov počas liečby môže slúžiť ako kritérium pre zotavenie. Tehotné ženy s akútnou pyelonefritídou majú nielen pokles fagocytovej aktivity leukocytov a fagocytového indexu, ale aj potlačenie nešpecifických obranných faktorov (zníženie obsahu zložiek komplementu a lyzozýmu).

V bezprostredne popôrodnom období nielenže pretrvávajú rovnaké rizikové faktory vzniku akútnej pyelonefritídy ako počas tehotenstva, ale vznikajú aj nové:

• pomalé sťahovanie maternice, ktoré môže ešte 5-6 dní po pôrode vytvárať kompresiu močovodov;
• tehotenské hormóny, ktoré zostávajú v tele matky až 3 mesiace po pôrode a udržiavajú dilatáciu močových ciest;
• komplikácie popôrodného obdobia (neúplné odlúčenie placenty, krvácanie, hypo- a atónia maternice);
• zápalové ochorenia pohlavných orgánov:
• urologické komplikácie v ranom popôrodnom období (akútna retencia moču a dlhodobá katetrizácia močového mechúra).

Pomerne často sa akútna popôrodná pyelonefritída zisťuje u žien, ktoré počas tehotenstva prekonali akútnu gestačnú pyelonefritídu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky pyelonefritída v tehotenstve

Príznaky pyelonefritídy počas tehotenstva sa v posledných rokoch zmenili, čo komplikuje včasnú diagnostiku. Príznaky akútnej pyelonefritídy u tehotných žien sú spôsobené rozvojom zápalu na pozadí zhoršeného odtoku moču z obličiek. Nástup ochorenia je zvyčajne akútny. Ak sa akútna pyelonefritída vyvinie pred 11. – 12. týždňom tehotenstva, pacientky majú prevažne všeobecné príznaky zápalu (horúčka, zimnica, potenie, vysoká telesná teplota, bolesť hlavy). Zaznamenáva sa slabosť, adynamia, tachykardia. V neskorších štádiách tehotenstva sa vyskytujú aj lokálne príznaky pyelonefritídy počas tehotenstva (bolesť v bedrovej oblasti, bolestivé močenie, pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra, makrohematúria). Bolesť v bedrovej oblasti môže vyžarovať do hornej časti brucha, oblasti slabín, veľkých pyskov ohanbia.

Hektické zvýšenie teploty, ktoré sa u pacientok vyskytuje v určitých intervaloch, môže byť spojené s tvorbou hnisavých ložísk a bakteriémiou v obličkách. Počas pôrodu sú príznaky pyelonefritídy počas tehotenstva maskované reakciou tela na pôrodný akt. U niektorých žien s akútnou pyelonefritídou u matiek je mylne diagnostikovaná endometritída, perimetritída, sepsa, zápal slepého čreva. Zvyčajne sa vyskytuje 13. – 14. deň po pôrode a je charakterizovaná napätím, bolesťou svalov pravej bedrovej oblasti vyžarujúcou do dolnej časti chrbta, vysokou teplotou, zimnicou, neurčitými príznakmi podráždenia pobrušnice, čo často slúži ako dôvod na apendektómiu.

Diagnostika pyelonefritída v tehotenstve

Použitie mnohých diagnostických metód pri akútnej gestačnej pyelonefritíde počas tehotenstva je obmedzené. Platí to najmä pre röntgenové vyšetrenie. Radiačná záťaž plodu by nemala prekročiť 0,4-1,0 rad. Exkrečná urografia však aj v tomto režime predstavuje preň vážne ohrozenie. Je známe, že pri ožiarení od 0,16 do 4 rad (priemerná dávka - 1,0 rad) sa riziko vzniku leukémie u dieťaťa zvyšuje takmer dvojnásobne a riziko vzniku zhubných nádorov u novorodencov trojnásobne alebo viac. Exkrečná urografia sa u tehotných žien používa len vo výnimočných prípadoch - pri extrémne závažných formách pyelonefritídy počas tehotenstva. Zvyčajne sa predpisuje len pacientkam, ktoré zo zdravotných dôvodov podstúpia ukončenie tehotenstva.

Röntgenové a rádioizotopové výskumné metódy sa odporúčajú používať iba v bezprostrednom popôrodnom období na diagnostiku popôrodnej pyelonefritídy.

Laboratórne testy sú povinnou metódou diagnostiky pyelonefritídy počas tehotenstva; ich komplex zahŕňa všeobecný test moču a krvi, bakteriologický krvný test na stanovenie stupňa bakteriúrie a citlivosti izolovaných organizmov na antibiotiká a stanovenie funkčnej aktivity krvných doštičiek.

Najinformatívnejšími a najobjektívnejšími kritériami závažnosti akútnej pyelonefritídy sú ukazovatele systému zrážania krvi a imunologické testy, index intoxikácie leukocytov a obsah stredne molekulových peptidov.

Navrhuje sa metóda výpočtu teploty obličiek na základe ich mikrovlnného žiarenia, ktorá je úplne neškodná pre matku a plod a môže sa použiť ako doplnková metóda diagnostiky pyelonefritídy počas tehotenstva.

Inštrumentálne metódy diagnostiky pyelonefritídy počas tehotenstva, vrátane katetrizácie močovodov a obličkovej panvičky, sa používajú zriedkavo. Dokonca aj vykonávanie suprapubickej punkcie močového mechúra na analýzu moču u tehotných žien sa považuje za nebezpečné, čo je spojené s možnou zmenou topograficko-anatomických vzťahov močových a pohlavných orgánov počas tehotenstva.

Katetrizácia močového mechúra sa neodporúča, pretože akýkoľvek prechod nástroja cez močovú rúru do močového mechúra je spojený s rizikom infekcie z prednej do zadnej časti močovej rúry a močového mechúra. Ak sa však má ureterálny katéter alebo stent zaviesť na terapeutické účely, odporúča sa predbežná katetrizácia močovodov na získanie moču z postihnutej obličky (na selektívne vyšetrenie).

Vedúcu úlohu v diagnostike pyelonefritídy počas tehotenstva má ultrazvuk obličiek. Umožňuje nielen určiť stupeň dilatácie horných močových ciest a stav renálneho parenchýmu, ale aj odhaliť nepriame príznaky vezikoureterálneho refluxu. Počas ultrazvuku sa zistí zriedený kruh okolo obličky, jej pohyblivosť je obmedzená a dilatácia horných močových ciest je znížená v rôznych polohách tela. Medzi ultrazvukové príznaky pyelonefritídy počas tehotenstva patrí zväčšenie obličiek, zníženie echogenicity parenchýmu, výskyt ložísk so zníženou echogenicitou oválne-okrúhleho tvaru (pyramídový) a zníženie pohyblivosti obličiek.

Niekedy sa pozoruje zväčšenie hrúbky renálneho parenchýmu na 2,1 ± 0,3 cm a zvýšenie jeho echogenicity. Pri karbunkuloch a abscesoch sa určuje heterogenita parenchýmu v kombinácii s nerovnomernosťou jeho hrúbky, ložiskami echogenicity s priemerom 1,7 – 2,7 cm, úplnou absenciou pohyblivosti obličky pri hlbokom dýchaní a rozšírením obličkovej panvičky. Moderné ultrazvukové prístroje umožňujú kvantitatívne posúdiť hustotu echa, čo sa široko používa pri diagnostike pyelonefritídy počas tehotenstva.

Ďalšou metódou kvantitatívneho hodnotenia je Dopplerografia so stanovením indexu intenzity a pulzatility, systolicko-diastolického pomeru objemovej rýchlosti prietoku krvi a priemeru renálnej artérie.

Diagnostika deštruktívnych foriem pyelonefritídy počas tehotenstva predstavuje značné ťažkosti a je založená na klinických, laboratórnych a ultrazvukových údajoch analyzovaných v dynamike. Hlavným kritériom závažnosti stavu je závažnosť intoxikácie. Za alarmujúce príznaky naznačujúce deštruktívne zmeny v obličkách sa považuje konštantne vysoká telesná teplota rezistentná na antibiotickú liečbu, zvýšenie koncentrácie kreatinínu a bilirubínu v krvi. V prípade karbunku obličky sa vizualizujú rozsiahle ložiskové oblasti parenchýmu so zvýšenou alebo zníženou echogenicitou (v závislosti od fázy vývoja procesu) a deformáciou vonkajšieho obrysu obličky. Absces obličky je definovaný ako zaoblený útvar s obsahom so zníženou echogenicitou.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba pyelonefritída v tehotenstve

V posledných rokoch zostáva výskyt komplikovaných foriem pyelonefritídy počas tehotenstva, ktoré si vyžadujú chirurgickú liečbu, vysoký. Pri vyšetrení žien v neskorých štádiách po pyelonefritíde počas tehotenstva sa často zisťuje chronická pyelonefritída, nefrolitiáza, arteriálna hypertenzia, chronické zlyhanie obličiek a iné ochorenia, preto sa problémy prevencie, včasnej diagnostiky a liečby pyelonefritídy počas tehotenstva považujú za veľmi relevantné.

Liečba pyelonefritídy počas tehotenstva sa vykonáva iba v nemocničných podmienkach. Včasná hospitalizácia pacientov prispieva k zlepšeniu výsledkov liečby.

Liečba pyelonefritídy počas tehotenstva začína obnovením odtoku moču z obličkovej panvičky. Používa sa pozičná drenážna terapia, pri ktorej sa tehotná žena uloží na zdravú stranu alebo do polohy koleno-lakť. Súčasne sa predpisujú antispazmodiká: baralgin (5 ml intramuskulárne), drotaverín (2 ml intramuskulárne), papaverín (2 ml 2% roztoku intramuskulárne).

Ak je terapia neúčinná, vykoná sa katetrizácia obličkovej panvičky pomocou ureterálneho katétra alebo stentu na odtok moču. Niekedy sa vykonáva perkutánna punkcia alebo otvorená nefrostómia. Perkutánna nefrostómia má oproti vnútornej drenáži určité výhody:

• vytvoriť dobre kontrolovaný krátky vonkajší drenážny kanál;
• drenáž nie je sprevádzaná vezikoureterálnym refluxom:
• Drenáž sa ľahko udržiava a nie je potrebné opakované cystoskopie na jej výmenu.

Zároveň je perkutánna nefrostómia spojená s určitou sociálnou maladaptáciou. Na pozadí obnovenia odtoku moču z panvy sa vykonáva antibakteriálna liečba, detoxikačná a imunomodulačná terapia. Pri predpisovaní antimikrobiálnych liekov je potrebné zohľadniť charakteristiky ich farmakokinetiky a možné toxické účinky na telo matky a plodu. Pri hnisavých deštruktívnych formách pyelonefritídy počas tehotenstva sa vykonáva chirurgická liečba, častejšie - orgánovo zachovávajúca (nefrostómia, dekapsulácia obličiek, excízia karbunkulov, otvorenie abscesov), menej často - nefrektómia.

Pri výbere metódy drenáže horných močových ciest pri pyelonefritíde počas tehotenstva je potrebné zohľadniť nasledujúce faktory:

• trvanie záchvatu pyelonefritídy;
• vlastnosti mikroflóry;
• stupeň rozšírenia obličkovej panvičky a kalichov;
• prítomnosť vezikoureterálneho refluxu;
• tehotenské termíny.

Najlepšie výsledky drenáže močových ciest sa dosahujú kombináciou polohovej a antibakteriálnej terapie, uspokojivé výsledky sa dosahujú inštaláciou stentu a najhoršie výsledky sa dosahujú katetrizáciou obličky konvenčným ureterálnym katétrom (môže vypadnúť, preto je potrebné zákrok viackrát opakovať).

Po obnovení odtoku moču z obličiek sa vykonáva konzervatívna liečba pyelonefritídy počas tehotenstva, ktorá zahŕňa etiologickú (antibakteriálnu) a patogenetickú liečbu. Tento komplex zahŕňa nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), angioprotektory a saluretiká. Je potrebné zohľadniť zvláštnosti farmakokinetiky antibakteriálnych liekov, ich schopnosť prenikať cez placentu do materského mlieka. Pri liečbe pyelonefritídy u pôrodníčok je možná senzibilizácia novorodenca v dôsledku užívania antibiotík materským mliekom. Ženám s pyelonefritídou počas tehotenstva sa prednostne predpisujú prírodné a polosyntetické penicilíny (bez embryotoxických a teratogénnych vlastností) a cefalosporíny. V posledných rokoch sa čoraz viac používajú makrolidové antibiotiká (roxitromycín, klaritromycín, josamycín atď.).

Kyselina pipemidová (urotraktín), ktorá patrí do skupiny chinolónov, preniká placentou len v malom množstve. Obsah liečiva v mlieku pôrodných žien 2 hodiny po užití dávky 250 mg nepresahuje 2,65 mcg/ml, potom postupne klesá a po 8 hodinách sa vôbec nezistil. Aminoglykozidy sa majú podávať s opatrnosťou a nie dlhšie ako desať dní. Sulfónamidy sa neodporúčajú používať počas celého tehotenstva. Gentamicín sa predpisuje s opatrnosťou, pretože je možné poškodenie VIII. hlavového nervu u plodu.

Liečba komplikovaných foriem pyelonefritídy počas tehotenstva zostáva jednou z náročných úloh pre urológov a pôrodníkov-gynekológov. Neexistuje jednotná klasifikácia komplikácií ochorenia. Okrem toho sa zaznamenala tendencia k zvýšeniu výskytu hnisavo-deštruktívnych foriem pyelonefritídy počas tehotenstva. Medzi možné príčiny možno zaradiť časté infekcie vysoko virulentnými gramnegatívnymi mikroorganizmami, stavy imunodeficiencie, neskorú diagnostiku ochorenia a predčasné začatie liečby.

Dôležitou súčasťou detoxikačnej terapie pri komplikovaných formách pyelonefritídy počas tehotenstva je použitie mimotelových detoxikačných metód, ako je plazmaferéza. Výhody metódy: jednoduchosť implementácie, dobrá znášanlivosť pacientmi, žiadne kontraindikácie pre jej použitie u tehotných žien. Plazmaferéza eliminuje deficit bunkovej a humorálnej imunity. Už po prvom sedení väčšina pacientov pociťuje normálnu telesnú teplotu, zníženie závažnosti klinických a laboratórnych príznakov intoxikácie a zlepšenie pohody; stav pacientov sa stabilizuje, čo umožňuje chirurgický zákrok s minimálnym rizikom.

Pri komplexnej liečbe pyelonefritídy počas tehotenstva sa odporúča zahrnúť ultrafialové ožarovanie autológnej krvi. Najúčinnejšie je skoré použitie tejto metódy (predtým, ako sa serózne štádium ochorenia zmení na hnisavé).

Indikácie pre chirurgickú liečbu pyelonefritídy počas tehotenstva:

• neúčinnosť antibakteriálnej terapie do 1-2 dní (zvýšenie leukocytózy, zvýšenie počtu neutrofilov v krvi a ESR, zvýšenie koncentrácie kreatinínu);
• obštrukcia močových ciest v dôsledku kameňov;
• neschopnosť obnoviť urodynamiku horných močových ciest.

Iba včasné a dostatočne veľké operácie u tehotných žien s hnisavou deštruktívnou pyelonefritídou môžu zastaviť infekčný a zápalový proces v obličkách a zabezpečiť normálny vývoj plodu.

Výber chirurgickej metódy závisí od klinických znakov pyelonefritídy počas tehotenstva: stupeň intoxikácie, poškodenie iných orgánov, makroskopické zmeny v obličkách. Včasný chirurgický zákrok vo väčšine prípadov umožňuje zachovať obličku a zabrániť vzniku septických komplikácií.

V prípade hnisavo-deštruktívnych zmien obmedzených na 1-2 segmenty obličiek sa nefrostómia a dekapsulácia obličiek považujú za adekvátnu metódu chirurgickej liečby. V prípade rozsiahleho hnisavo-deštruktívneho poškodenia orgánov a ťažkej intoxikácie ohrozujúcej život tehotnej ženy a plodu je najopodstatnenejšou metódou nefrektómia. U 97,3 % tehotných žien umožnilo použitie rôznych chirurgických zákrokov dosiahnuť klinické vyliečenie hnisavo-deštruktívnej pyelonefritídy.

Ukončenie tehotenstva z dôvodu pyelonefritídy počas tehotenstva sa vykonáva zriedkavo. Indikácie pre to:

• fetálna hypoxia;
• akútne zlyhanie obličiek a akútne zlyhanie pečene;
• vnútromaternicová smrť plodu;
• potrat alebo predčasný pôrod;
• hypertenzia u tehotných žien;
• ťažká gestóza (ak je terapia neúspešná počas 10-14 dní).

Recidíva ochorenia sa pozoruje u 17 – 28 % žien s nedostatočnou alebo oneskorenou liečbou. Aby sa predišlo recidíve ochorenia, odporúča sa dispenzárne sledovanie žien, ktoré prekonali pyelonefritídu počas tehotenstva, a dôkladné vyšetrenie po pôrode, čo umožňuje včasnú diagnostiku rôznych urologických ochorení, prevenciu komplikácií a plánovanie následných tehotenstiev.