Pneumonitída u dospelých a detí

Pulmonológovia klasifikujú pneumonitídu ako intersticiálne ochorenie pľúc, ktorého charakteristickým znakom je poškodenie tkanív, ktoré podporujú intralobulárnu časť pľúc pre výmenu vzduchu a tvoria jej najdôležitejšie štruktúry – alveoly.

Epidemiológia

Skutočné štatistiky pneumonitídy nie sú známe. Podľa niektorých údajov sa prevalencia idiopatickej intersticiálnej pneumónie (ktorú mnohí definujú ako idiopatickú pneumonitídu) na 100 tisíc ľudí na európskom kontinente a v Severnej Amerike odhaduje na 7 – 50 prípadov s tendenciou k neustálemu rastu. [ 1 ]

Chronická pneumonitída sa pozoruje u takmer 5 % pacientov s týmto ochorením.

Akútna lupusová pneumonitída postihuje až 10 % pacientov so systémovým lupusom (SLE). Radiačná pneumonitída po rádioterapii pokročilého karcinómu pľúc sa pozoruje u troch z desiatich pacientov. [ 2 ]

Podľa WHO je pneumonitída jednou z troch najčastejších príčin úmrtí u starších ľudí v dôsledku respiračného zlyhania. [ 3 ]

Príčiny pneumonitída

Vzhľadom na nedostatočnú terminologickú jasnosť niektorí lekári naďalej interpretujú názov „pneumonitída“ ako všeobecné označenie zápalových procesov v pľúcach, ale malo by sa okamžite vysvetliť, aký je rozdiel medzi pneumonitídou a pneumóniou. V prvom rade ide o etiologické rozdiely: ak je zápal pri pneumónii spôsobený infekciou – bakteriálnou, vírusovou alebo plesňovou, potom príčiny pneumonitídy nie sú spojené s týmito infekciami a zápal je imunologicky sprostredkovaný. Vírusová pneumonitída ako diagnóza teda protirečí patogenetickej podstate ochorenia identifikovanej výskumníkmi a publikácie o pneumonitíde spôsobenej vírusmi (RSV, Varicella Zoster, HSV alebo cytomegalovírus) pochádzajú zo 70. – 90. rokov minulého storočia.

Je tiež potrebné zohľadniť zvláštnosti zmeny pľúcneho tkaniva: zápal v prípadoch pneumónie má exsudatívny charakter s infiltráciou parenchýmu a pneumonitída je charakterizovaná fibróznymi zmenami v tkanivách alveolárneho a intralobulárneho intersticiálneho tkaniva.

V závislosti od etiológie existujú rôzne typy alebo druhy tohto pľúcneho ochorenia vrátane pneumonitídy u detí, ktorá sa vyvíja z rovnakých dôvodov.

Zápal intersticiálneho priestoru spôsobený imunitnou odpoveďou na dlhodobo vdychované látky prenášané vzduchom (aeroalergény) sa definuje ako hypersenzitívna pneumonitída alebo hypersenzitívna pneumonitída; jednoduchšia definícia je alergická pneumonitída, ktorá sa často nazýva exogénna alergická alveolitída. Spúšťačmi imunitnej reakcie vedúcej k poškodeniu pľúcneho intersticiálneho priestoru môže byť prach obsahujúci živočíšne alebo rastlinné bielkoviny (vdýchnutý počas poľnohospodárskych a iných prác). Tento typ zahŕňa tzv. „pľúca chovateľa vtákov“ – výsledok imunitnej reakcie na bielkoviny v perí vtákov a ich suchom truse. [ 4 ]

Ak sérologické vyšetrenie periférnej krvi odhalí zvýšené hladiny eozinofilov zapojených do reakcií z precitlivenosti, špecialisti môžu diagnostikovať eozinofilnú pneumonitídu (nazývanú aj Löfflerov syndróm alebo akútna eozinofilná pneumónia ) alebo hypersenzitívnu reaktívnu pneumonitídu. Chemická pneumonitída sa diagnostikuje pri vdýchnutí chemikálií s nízkou molekulovou hmotnosťou prítomných vo vzduchu, či už vo forme plynov alebo vodných disperzií. A keď je poškodenie pľúc spôsobené vdýchnutím toxických látok, môže sa vyvinúť toxická pneumonitída. [ 5 ]

Čo je to lieková pneumonitída, viac podrobností v publikácii - Lézie pľúc vyvolané liekmi. Napríklad pneumonitída je jedným z vedľajších účinkov protinádorových liekov, ako je azatioprín, nivolumab, cyklofosfamid, tocilizumab, prokarbazín atď. Okrem toho zahraniční odborníci zdôrazňujú imunitnú pneumonitídu - vedľajší účinok imunoterapie rakoviny s použitím tzv. inhibítorov imunitných kontrolných bodov: liekov ipilimumab a tremelimumab.

Samostatne sa vyčleňuje aspiračná pneumonitída spôsobená vniknutím obsahu žalúdka do dolných dýchacích ciest (Mendelsonov syndróm alebo kyslá aspiračná pneumonitída spôsobená jedlom, ktorá často sprevádza myasténiu gravis), ako aj tá, ktorá sa vyskytuje po nazogastrickej intubácii alebo v celkovej anestézii a spôsobuje vracanie. [ 6 ]

Obštrukčná pneumonitída je najčastejšie spojená s obštrukciou dýchacích ciest nádorom, napríklad u pacientov so spinocelulárnym karcinómom pľúc.

V dôsledku vystavenia pľúc ionizujúcemu žiareniu - počas rádioterapie malígnych novotvarov v mediastinálnej oblasti - dochádza k radiačnej pneumonitíde; iné definície sú postradiačná alebo radiačná pneumonitída.

Deskvamatívna alebo deštruktívna pneumonitída – s narušením intersticiálnej štruktúry – môže mať akúkoľvek etiológiu vrátane dlhodobého fajčenia. [ 7 ]

U pacientov s autoimunitnými ochoreniami sa pozoruje nešpecifická pneumonitída. Pri difúznom autoimunitnom ochorení spojivového tkaniva – systémovom lupus erythematosus – sa akútna alebo chronická lupusová pneumonitída alebo lupusová pneumonitída pozoruje takmer v polovici prípadov. [ 8 ]

Takáto komplikácia terminálneho štádia progresívneho zlyhania obličiek, ako je uremická pneumonitída, je spojená s difúznymi poruchami priepustnosti alveolárno-kapilárnych membrán, ako aj s intersticiálnym a intraalveolárnym edémom na pozadí poklesu faktorov zrážanlivosti krvi v dôsledku vysokého obsahu aminokyselín a produktov metabolizmu bielkovín - močovinového dusíka.

Príčiny pneumonitídy sa pomerne často nedajú určiť a vtedy sa diagnostikuje idiopatická pneumonitída, ktorá sa môže nazývať idiopatická fibrotizujúca alveolitída.

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory vzniku pneumonitídy patria:

• fajčenie;
• profesie súvisiace s poľnohospodárstvom (zber obilia, kosenie sena, chov hydiny);
• sklon k alergickým reakciám;
• vystavenie rôznym látkam vo vzduchu (na pracovisku alebo v životnom prostredí);
• dlhodobé užívanie určitých liekov;
• chemoterapia, imunoterapia a rádioterapia pri liečbe rakoviny;
• prítomnosť systémových autoimunitných ochorení.

Riziko aspirácie žalúdka do pľúc a vzniku aspiračnej pneumonitídy sa zvyšuje pri traume, epileptických záchvatoch, poruchách motility pažeráka a závažnom gastroezofageálnom refluxe. [ 9 ]

Patogenézy

Pri pneumonitíde je patogenéza poškodenia intersticiálneho spojivového tkaniva, elastických stien alveol a interalveolárnych sept spôsobená narušením ich štruktúry na bunkovej úrovni a progresívnou fibrózou.

Intersticium pozostáva z vlákien (elastických a kolagénových), fibroblastov, makrofágov spojivového tkaniva (histiocytov), neutrofilov a niektorých ďalších bunkových zložiek.

Reakcia autoimunitných protilátok na antigén vedie k zvýšenému deleniu efektorových T buniek - T-pomocných lymfoidných buniek druhého typu (Th2), ktoré stimulujú bunkovú imunitnú odpoveď na nemikrobiálne cudzie látky, ktoré sú alergénmi.

Odpoveď spočíva v stimulácii prozápalových cytokínov, chemokínov, NK a B lymfocytov v tkanivách alveolárneho intersticia a zvýšení aktivity transformujúceho rastového faktora (TGF-β) a rastového faktora fibroblastov (FGFR1-3). To spôsobuje intenzívnu proliferáciu normálnych fibroblastov, ako aj mnohonásobné zvýšenie počtu myofibroblastov (fibroblastov hladkého svalstva) prítomných v pľúcnych tkanivách, ktoré produkujú proteíny a proteázy extracelulárnej matrice. [ 10 ]

Príznaky pneumonitída

Na základe symptómov a inštrumentálnych diagnostických údajov sa klasifikuje akútna, subakútna a chronická pneumonitída.

Prvými príznakmi pneumonitídy sú zvyčajne dýchavičnosť (dýchavičnosť) a suchý, dráždivý kašeľ.

Pneumonitída môže u rôznych pacientov prebiehať odlišne, ale medzi najčastejšie príznaky patria:

• ťažkosti s dýchaním;
• nepohodlie v mediastinálnej oblasti;
• celková slabosť a zvýšená únava;
• strata chuti do jedla a nevysvetliteľný úbytok hmotnosti;
• pľúcne krvácanie.

Pri akútnej intersticiálnej pneumonitíde môže kašeľ viesť k hustému hlienovému spútu a ťažkosti s dýchaním v mnohých prípadoch rýchlo postupujú, čo v neskoršom štádiu vedie k závažnému respiračnému zlyhaniu.

Bilaterálna alebo obojstranná pneumonitída sa vyvíja, keď je poškodené alveolárne intersticium oboch pľúc.

Okrem dýchavičnosti a kašľa patria medzi príznaky radiačnej pneumonitídy horúčka, ťažkosť a bolesť na hrudníku.

Pri lupusovej pneumonitíde sa vyskytuje neproduktívny kašeľ s krvácaním.

Pneumonitída pri rakovine pľúc sa prejavuje dlhotrvajúcim kašľom s dýchavičnosťou a chrapotom hlasu, ako aj bolesťou na hrudníku (obzvlášť silnou pri hlbokom nádychu). A pri určitej lokalizácii primárneho nádoru alebo jeho raste sa môže vyvinúť obštrukčná pneumonitída pri rakovine pľúc so zmenšením jeho objemu - atelektáza pľúc, čo vedie k rozvoju syndrómu respiračnej tiesne. [ 11 ]

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo pneumonitídy? Ak sa pneumonitída nelieči alebo sa s ňou začne neskoro, môže spôsobiť komplikácie a následky, ako napríklad:

• nezvratné poškodenie pľúcnych alveol vo forme pľúcnej fibrózy, ako aj pneumosklerózy;
• pľúcna hypertenzia;
• zlyhanie pravej komory srdca (pľúcne ochorenie srdca);
• respiračné zlyhanie, zlyhanie pľúc a smrť.

Diagnostika pneumonitída

Klinická diagnóza pneumonitídy zahŕňa kompletnú anamnézu a rozsiahle vyšetrenie dýchacích orgánov.

Medzi potrebné testy patrí všeobecný a biochemický krvný test; imunologický krvný test – na prítomnosť antigén-špecifických protilátok IgG a iných cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi.

Vykoná sa diagnostická bronchoalveolárna laváž (premývanie) a laboratórne vyšetrenie výslednej tekutiny.

Inštrumentálna diagnostika využíva funkčné pľúcne testy (spirometria a oxymetria), röntgenové vyšetrenia a počítačovú tomografiu hrudníka (CT). V pochybných prípadoch je potrebná endoskopická bronchoskopia s biopsiou pľúcneho tkaniva. [ 12 ]

Počítačová tomografia poskytuje oveľa podrobnejšie informácie o zmenách v pľúcach ako konvenčná rádiografia a pneumonitída na CT pľúc sa vizualizuje ako rôzne stupne zväčšenia hrúbky alveolárnych stien a priečok medzi nimi. Zároveň opacita a zhutnenie intersticiálneho priestoru pripomínajú mleté sklo a vzor pľúc pripomína včeliu plást (v dôsledku malých ložísk fibrózy).

Odlišná diagnóza

Hypersenzitívna pneumonitída sa môže podobať niektorým infekčným a fibrotickým ochoreniam pľúc. Preto sa diferenciálna diagnostika pneumonitídy vykonáva s obliterujúcou bronchiolitídou, bronchiálnou astmou a bronchiektáziou; infekčnou intersticiálnou pneumóniou a pneumokoniózou; idiopatickou fibrózou, hemosiderózou a alveolárnou proteinózou pľúc; granulomatóznymi ochoreniami pľúc (sarkoidóza, berylióza, mykobakteriálne infekcie), Churg-Straussovým syndrómom; karcinomatóznou lymfangitídou a sarkoidózou. [ 13 ], [ 14 ]

V mnohých prípadoch sa pneumonitída a alveolitída považujú za synonymá, napríklad alergická alveolitída a hypersenzitívna (alergická) pneumonitída sú podľa všetkých parametrov to isté ochorenie. [ 15 ]

Pneumónia alebo pneumonitída pri koronavíruse covid?

Príčinou ochorenia COVID-19 je infekčné ochorenie, ktoré spôsobuje vírus SARS-CoV-2. Najčastejšou komplikáciou je vírusová intersticiálna pneumónia s vysokou pravdepodobnosťou vzniku syndrómu akútnej respiračnej tiesne a následného respiračného zlyhania.

Zároveň má pneumónia pri koronavíruse covid podobné príznaky a výsledky CT pľúc ako akútna hypersenzitívna pneumonitída a imunitná pneumonitída (spojená s liečbou rakoviny inhibítormi imunitných kontrolných bodov), čo komplikuje diagnostiku bez dôkladného testovania na vírus CoV-2.

Pneumónia pri COVID-19 sa vyznačuje horúčkou a kašľom, syndróm respiračnej tiesne sa vyvíja neskôr. Pri pneumonitíde sa dýchavičnosť a kašeľ objavia okamžite, ale horúčka je mimoriadne zriedkavá.

Viac informácií v materiáli - Koronavírusová infekcia (atypická pneumónia): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Liečba pneumonitída

Liečba pneumonitídy najčastejšie zahŕňa použitie systémových kortikosteroidov, ktoré podporujú imunosupresiu. Predpisujú sa perorálne GCS prednizolón alebo metylprednizolón (štandardná dávka je 0,5 mg/kg telesnej hmotnosti počas dvoch až štyroch týždňov). Dlhodobé užívanie kortikosteroidov zvyšuje riziko infekcií a môže viesť k osteoporóze.

Imunosupresíva Mycophenolate mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kineret) a Pirfenidón (Esbriet) znižujú tvorbu protilátok. Medzi vedľajšie účinky Anakinry patrí bolesť hlavy, leukopénia a trombocytopénia. Imunosupresívny liek Pirfenidón je kontraindikovaný pri zlyhaní pečene a obličiek. Medzi jeho vedľajšie účinky návod uvádza bolesť hlavy a závraty; nevoľnosť, vracanie a hnačku/zápchu; stratu chuti do jedla a hmotnosti; bolesť v hypochondriu, kĺboch a svaloch; hyperémiu kože s vyrážkami a svrbením. [ 16 ]

Používajú sa aj iné lieky vrátane inhibítora receptora fibroblastového rastového faktora a receptora transformujúceho rastového faktora Nintedanibu (Vargatef, Ofev) v kapsulách na perorálne podanie. Tento liek môže spôsobiť nevoľnosť, vracanie, hnačku, bolesti brucha, zníženú chuť do jedla a zvýšené hladiny pečeňových transamináz.

Liečba radiačnej pneumonitídy sa vykonáva kortikosteroidmi, dekongestantami a liekmi, ktoré rozširujú priedušky.

Problémy s dýchaním vyžadujú kyslíkovú terapiu a v závažných prípadoch umelú ventiláciu. [ 17 ]

U pacientov s progresívnou hypersenzitívnou pneumonitídou, keď je konzervatívna terapia neúčinná a existuje riziko fatálneho respiračného zlyhania, je indikovaná chirurgická liečba - transplantácia pľúc.

Prevencia

Hypersenzitívnej pneumonitíde sa dá predísť vyhýbaním sa známym dráždivým látkam – ochranou dýchacích ciest pred prachom počas práce používaním respirátora.

Ale v mnohých prípadoch, ak antigén nie je identifikovaný, je prevencia respiračnej expozície problematická.

Predpoveď

Štádium a závažnosť pneumonitídy určujú jej prognózu. Pri miernej forme akútnej hypersenzitívnej pneumonitídy sa funkcia pľúc po liečbe najčastejšie obnoví. A chronická forma ochorenia vedie k fibróze, ktorej terminálne štádium môže viesť k závažnému respiračnému zlyhaniu a nakoniec k smrti (v takmer 60 % prípadov).