Placentárna insuficiencia a syndróm vnútromaternicovej rastovej retardácie

Placentárna insuficiencia (PI) je klinický syndróm spôsobený morfofunkčnými zmenami placenty a poruchami kompenzačných a adaptačných mechanizmov, ktoré zabezpečujú normálny rast a vývoj plodu, ako aj adaptáciu ženského tela na tehotenstvo. Placentárna insuficiencia je výsledkom komplexnej reakcie plodu a placenty na rôzne patologické stavy matkinho tela a prejavuje sa komplexom porúch transportných, trofických, endokrinných a metabolických funkcií placenty, ktoré sú základom patológie plodu a novorodenca. Jej klinickými prejavmi sú syndróm retardácie rastu plodu a/alebo fetálna hypoxia.

Placentárna insuficiencia je patofyziologický jav pozostávajúci z komplexu porúch trofických, endokrinných a metabolických funkcií placenty, čo vedie k jej neschopnosti udržiavať adekvátnu a dostatočnú výmenu medzi matkou a plodom. Syndróm placentárnej insuficiencie má multifaktoriálnu povahu. V súčasnosti sa zistilo, že tento patologický jav sprevádza takmer všetky tehotenské komplikácie. Habituálny potrat je podľa literárnych údajov komplikovaný placentárnou insuficienciou v 47,6 – 77,3 % prípadov. Zároveň existuje nepriaznivé pozadie pre nástup tehotenstva, spôsobené hormonálnou insuficienciou, funkčnou a štrukturálnou menejcennosťou endometria, chronickou endometritídou, malformáciami maternice, autoimunitnými a inými poruchami reprodukčného systému, ktoré často vedú nielen k vývojovému oneskoreniu plodu, ale aj k ťažkej chronickej hypoxii.

Obmedzenie rastu plodu (FGR), vnútromaternicové obmedzenie rastu plodu, malá hmotnosť vzhľadom na gestačný vek a nízka pôrodná hmotnosť sú termíny používané na opis plodu, ktorý nedosiahol svoj rastový potenciál v dôsledku genetických alebo environmentálnych faktorov. Všeobecne akceptovaná hraničná hodnota je <10. percentil gestačného veku.

Epidemiológia

Placentárna insuficiencia sa rovnako často pozoruje pri pôrodníckej aj extragenitálnej patológii u tehotných žien a predstavuje 22,4–30,6 %. Pri hroziacom potrate je teda placentárna insuficiencia diagnostikovaná u viac ako 85 % žien, pri gestóze u 30,3 %, pri arteriálnej hypertenzii u 45 %, pri anémii a izosérologickej nekompatibilite krvi matky a plodu až u 32,2 %, pri myóme maternice u 46 %, pri diabete mellitus u 55 %, pri poruchách metabolizmu lipidov u 24 % tehotných žien. Perinatálna úmrtnosť pri placentárnej insuficiencii dosahuje 40 %, perinatálna morbidita 738–802 ‰. Zároveň podiel hypoxicko-ischemického poškodenia centrálneho nervového systému predstavuje 49,9 %, čo je 4,8-krát viac ako pri nekomplikovanom tehotenstve; Respiračné zlyhanie a aspiračný syndróm sa pozorujú u 11 % novorodencov a resuscitačné opatrenia sú potrebné u 15,2 %. Výskyt IUGR sa v populácii pohybuje od 10 do 23 % u novorodencov narodených v termíne v rozvinutých a rozvojových krajinách. Frekvencia IUGR sa zvyšuje s klesajúcou gestačnou vekovou. Prítomnosť vrodených malformácií, intrauterinná hypoxia, prechodné kardiorespiračné poruchy, chromozómové aberácie, intrauterinné infekcie, ako aj predčasný pôrod významne (až o 60 %) zvyšujú riziko perinatálnych strát.

U novorodencov narodených v termíne s hmotnosťou 1500 – 2500 g je teda perinatálna úmrtnosť 5 – 30-krát vyššia a u detí s hmotnosťou menej ako 1500 g je 70 – 100-krát vyššia ako u novorodencov s normálnou gestačnou hmotnosťou. Placentárna insuficiencia je potenciálnou príčinou predčasného pôrodu, preeklampsie, IUGR a mŕtvo narodeného dieťaťa, čo môže postihnúť 10 – 15 % tehotenstiev. [ 1 ], [ 2 ]

70 % plodov a novorodencov, ktorých telesná hmotnosť nie je vyššia ako 10. percentil pre daný gestačný vek, je malých v dôsledku konštitučných faktorov (ženské pohlavie, príslušnosť matky k určitým etnickým skupinám, počet pôrodov, hmotnostné a výškové charakteristiky matky), avšak u týchto detí sa perinatálna úmrtnosť nelíši od úmrtnosti detí s normálnou telesnou hmotnosťou pre daný gestačný vek.

Mierne a závažné obmedzenie rastu plodu je definované telesnou hmotnosťou od 3. do 10. percentilu, respektíve < 3 percentily.

Formuláre

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia placentárnej insuficiencie kvôli jej multifaktoriálnej etiológii. V závislosti od štrukturálnych jednotiek, v ktorých prebiehajú patologické procesy, sa rozlišujú tri formy placentárnej insuficiencie:

1. hemodynamické, prejavujúce sa v uteroplacentárnej a fetálno-placentárnej panve;
2. placentárna membrána, charakterizovaná zníženou schopnosťou placentárnej membrány transportovať metabolity;
3. bunkovo-parenchymatózny, spojený so zhoršenou bunkovou aktivitou trofoblastu a placenty.

Existuje aj primárna fetoplacentárna insuficiencia, ktorá sa vyskytuje pred 16. týždňom tehotenstva, a sekundárna fetoplacentárna insuficiencia, ktorá sa vyvíja v neskoršom štádiu.

• Primárna placentárna insuficiencia sa vyskytuje počas implantácie, skorej embryogenézy a placentácie pod vplyvom rôznych faktorov (genetických, endokrinných, infekčných atď.) ovplyvňujúcich gaméty rodičov, zygotu, blastocystu, vyvíjajúcu sa placentu a ženský reprodukčný systém ako celok. Charakteristické sú anatomické zmeny v štruktúre, umiestnení a úpone placenty, ako aj poruchy vaskularizácie a poruchy dozrievania choriónu. Okrem toho sa pri tejto forme fetoplacentárnej insuficiencie častejšie ako v populácii zisťujú malformácie plodu, chromozómové abnormality a intrauterinná infekcia.
• Sekundárna fetoplacentárna insuficiencia sa vyvíja pod vplyvom exogénnych faktorov a pozoruje sa v druhej polovici tehotenstva.

Fetoplacentárna insuficiencia (primárna a sekundárna) má akútny alebo chronický priebeh.

• Akútna placentárna insuficiencia vzniká v dôsledku rozsiahlych placentárnych infarktov a predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty s tvorbou retroplacentárneho hematómu, čo môže viesť k úmrtiu plodu.
• Chronická placentárna insuficiencia sa pozoruje u každej tretej tehotnej ženy vo vysoko rizikovej skupine perinatálnej patológie. Vyvíja sa skoro a trvá dlho v dôsledku narušenia kompenzačno-adaptívnych mechanizmov v kombinácii s poruchami krvného obehu, involučno-dystrofickými zmenami a zápalom/exacerbáciou spojenou s ochorením ženy počas tehotenstva.

V súčasnosti je vhodnejšie rozlišovať dekompenzované, subkompenzované a kompenzované formy. Táto klasifikácia je založená na stupni spomalenia rastu plodu, prítomnosti a závažnosti príznakov chronickej intrauterinnej hypoxie plodu, stupni hemodynamických porúch v systéme matka-placenta-plod, závažnosti porúch hormonálnej funkcie placenty a účinnosti liečby.

Proces rastu plodu pozostáva z troch po sebe nasledujúcich fáz.

• Prvá fáza - fáza bunkovej hyperplázie - trvá prvých 16 týždňov tehotenstva.
• Druhá fáza je fáza súčasnej hyperplázie a hypertrofie, čo je súčasný nárast počtu buniek a zväčšenie ich veľkosti, a trvá 16 až 32 týždňov.
• Treťou fázou je bunková hypertrofia, ktorá trvá od 32. týždňa do pôrodu a je charakterizovaná rýchlym nárastom veľkosti buniek. Pri kvantitatívnom hodnotení rýchlosti rastu plodu sa zistilo, že zvýšenie hmotnosti plodu pri jednopočetnom tehotenstve o 5 g/deň sa zaznamenáva v 14. – 15. týždni, o 10 g/deň v 20. týždni a o 30 – 35 g/deň v 32. – 34. týždni. Následne sa rýchlosť prírastku hmotnosti znižuje.

Klasifikácia syndrómu retardácie rastu plodu je možná iba pri vykonávaní rozšírenej ultrazvukovej fetometrie počas dynamického vyšetrenia tehotnej ženy. Podľa formy sa rozlišujú: symetrický - s rovnomerným oneskorením všetkých fetometrických ukazovateľov (20-30% všetkých pozorovaní); asymetrický - prevládajúci pokles veľkosti brucha plodu (70-80%) a zmiešaný - pokles všetkých fetometrických ukazovateľov s prevládajúcim poklesom veľkosti (obvodu) brucha plodu (5-10%).

Podľa závažnosti v prenatálnom období sa rozlišujú:

• Stupeň I - fetometrické parametre zaostávajú o 1–2 týždne za parametrami očakávanými pre daný gestačný vek;
• II. stupeň - oneskorenie 2-4 týždne;
• Stupeň III - oneskorenie viac ako 4 týždne.

Diagnostika Placentárna insuficiencia a syndróm spomalenia rastu plodu

Na diagnostikovanie retardácie rastu plodu (FGR) je dôležité presne odhadnúť gestačný vek. Hoci sa táto hodnota zvyčajne vypočítava na základe poslednej menštruácie, ak je známa s istotou, spoľahlivosť tohto odhadu je nízka, pretože načasovanie ovulácie sa líši. Ultrazvuk v prvom trimestri dokáže presnejšie určiť dátum tehotenstva.

V rozvinutých aj rozvojových krajinách a naprieč všetkými rasovými a etnickými skupinami existuje pozitívna súvislosť medzi celkovým prírastkom hmotnosti matky a pôrodnou hmotnosťou plodu. Nedostatočný prírastok hmotnosti v ranom štádiu tehotenstva (menej ako 4,3 kg) pred 24. týždňom je nezávislým prediktorom nízkej pôrodnej hmotnosti.

Sériové posúdenie výšky dna dna

Sériové meranie výšky fundusu je jednoduchá metóda na posúdenie rastu plodu. Merania sa vykonávajú od fundusu k pubickej symfýze pomocou neelastickej pásky centimetrovou stranou nadol.

Biochemické markery

Coyle a Brown v roku 1963 zaznamenali významne nižšie hladiny estriolu v moči u tehotných detí s malým vekovým rozdielom. Vývoj rádioimunotestov uľahčil prechod z estriolu v moči na estriol v krvi. Bohužiaľ, významná denná variabilita v rýchlosti vylučovania močom a denné zmeny v plazmatických koncentráciách sťažovali interpretáciu. Ľudský placentárny laktogén (hPL) bol prvýkrát navrhnutý koncom 60. rokov 20. storočia ako marker placentárnej funkcie. Štúdie normálnych a abnormálnych tehotenstiev viedli ku konceptu nebezpečnej zóny plodu, v ktorej sú plazmatické koncentrácie hPL pod 4 μg/ml po 30. týždni tehotenstva klasifikované ako abnormálne nízke a naznačujú tehotenstvo s vysokým rizikom. Keďže však v súvislosti s normálnymi koncentráciami hPL mohlo dôjsť k významnému počtu úmrtí plodu, tento test sa široko nepoužíval [2].

Ultrasonografická biometria

Ultrazvukové merania biparietálneho priemeru, obvodu hlavy, obvodu brucha a dĺžky stehennej kosti sa zaznamenávajú a porovnávajú s 50. percentilom zodpovedajúceho parametra v pripravených populačných grafoch. Merania pod 10. percentilom sú vysoko podozrivé z IGR a merania pod 3. percentilom sú jednoznačným dôkazom IGR. Zväčšenie obvodu brucha o menej ako 1 cm za 14 dní tiež indikuje IGR.

Ponderálny index

Odhadovaná hmotnosť plodu [3] je menšia ako 10. percentil. Na základe Ponderalovho indexu sú opísané dva typy hPL:

Symetrický FGR. Tieto deti majú normálny Ponderal index, pri ktorom sú hmotnosť a dĺžka obmedzené v raste a deti majú malý obvod hlavy. Odporúča sa skoré obmedzenie rastu.

Asymetrický FGR. Tieto deti majú nízky Ponderal index, kde je hmotnosť obmedzená viac ako výška. V tomto prípade dochádza k neskoršiemu nástupu rastového obmedzenia.

Plodová voda sa izoluje z fetálneho moču a dýchacích ciest. Pri IUGR vedie presun krvi zo splanchnického obehu k zníženému prietoku krvi obličkami, zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie, a teda k zníženému objemu tekutiny. Index plodovej vody sa meria súčtom vertikálnej hĺbky vreciek plodovej vody mimo pupočníkovej šnúry v každom zo štyroch kvadrantov maternice. Celková hĺbka 5 cm alebo viac je normálna. Podobne je normálne jedno vertikálne vrecko plodovej vody s rozmermi väčšími ako 2 cm.

Ďalším znakom IGR je prítomnosť placentárnych vápenatých usadenín, čo naznačuje starnutie placenty. Detekcia placenty 3. stupňa pred 36. týždňom je potvrdzujúcim dôkazom IGR [3].

Úloha Dopplera. Doppler maternicových artérií

Maternicové artérie zabezpečujú väčšinu krvného zásobenia maternice. Počas tehotenstva sa prietok krvi maternicou zvyšuje 10- až 12-násobne v dôsledku trofoblastovej invázie myometria a deciduálnych špirálových artérií a 50 % zvýšenia objemu krvi matky. Dopplerov priebeh maternicovej artérie je jedinečný a mení sa s postupom tehotenstva. Na začiatku tehotenstva sa maternicový obeh vyznačuje vysokým odporom a nízkym prietokom, čo vedie k tvaru vlny s konštantnou koncovou diastolickou rýchlosťou a kontinuálnym prietokom krvi vpred počas celej diastoly. S pokračujúcou trofoblastovou inváziou a modifikáciou špirálových artérií sa zvyšuje placentárna perfúzia a uteroplacentárny obeh sa stáva systémom s vysokým prietokom a nízkym odporom, čo vedie k tvaru vlny s vysokým koncovým diastolickým prietokom.

Keď je normálna trofoblastická invázia a modifikácia špirálových artérií prerušená, zvyšuje sa odpor voči prietoku krvi v maternicových artériách a znižuje sa placentárna perfúzia. Tieto patologické procesy sú kľúčovými znakmi spoločnými pre rozvoj preeklampsie a IUGR.

Prospektívna štúdia Zimmermanna a kol. [ 3 ] hodnotila užitočnosť Dopplerovej ultrasonografie maternicových artérií vykonanej medzi 21. a 24. týždňom pri predpovedaní následného vývoja preeklampsie a IUGR. Identifikovali 175 žien s vysokým rizikom vzniku hypertenzných porúch v tehotenstve alebo IUGR a 172 tehotenstiev s nízkym rizikom. Pretrvávajúce zárezy alebo zvýšený RI v maternicových artériách alebo zvýšený RI v uteroplacentárnych artériách boli definované ako abnormálne Dopplerovské znaky. [ 4 ]

Na základe aktuálne dostupných údajov neexistujú dostatočné dôkazy na to, aby sa dopplerovská ultrasonografia maternicovej artérie odporúčala ako všeobecná skríningová metóda pre všetky tehotenstvá. Ak sa vykonáva vo vysoko rizikovej skupine, má určitú hodnotu pri identifikácii tehotenstiev, ktoré môžu vyžadovať častejšie meranie krvného tlaku.

Umbilikálna artéria (UA) bola prvou cievou, ktorá bola študovaná Dopplerom. Približne do 15. týždňa tehotenstva je možné v UA detegovať diastolický prietok. So zvyšujúcim sa gestačným vekom sa zvyšuje koncová diastolická rýchlosť v dôsledku poklesu placentárneho odporu. To sa prejavuje poklesom S/D alebo PI. Keďže choriové cievne lôžko prechádza procesom podobným aterosklerotickej chorobe, vedie to k lokálnej ischémii a nekróze. Umbilikálna artéria vykazuje zvyšujúcu sa impedanciu, ktorá spočiatku otupuje prietok vpred počas diastoly a neskôr ho nakoniec zvráti. Tieto zistenia sa spájajú s nepriaznivými perinatálnymi výsledkami. Keď sa zistí zmenený diastolický prietok, mali by sa zvážiť steroidy pre predčasné dozrievanie pľúc a pôrod.

Stredná mozgová artéria (MCA) je ďalšia cieva dobre charakterizovaná Dopplerovým ultrazvukom, u ktorej sa tiež preukázalo, že je ovplyvnená IUGR. MCA typicky vykazuje diastolický prietok s nízkou amplitúdou, ktorý sa zvyšuje v prítomnosti fetálnej hypoxie ako markera mozgovej vazodilatácie. Toto najčastejšie predstavuje neskoršie štádium hypoxického procesu a zvyčajne sa vyskytuje po zmenách v maternicovej artérii.[ 5 ]

Dhand a kol. [5] porovnávali Dopplerovské indexy MCA s Dopplerovskými indexmi pupočníkovej artérie v prospektívnej štúdii so 121 ženami, z ktorých 71 bolo vysoko rizikových žien s IUGR a 50 žien malo zdravé plody. Prediktívna hodnota PI Dopplera na detekciu abnormálneho výsledku plodu bola 94 % pri MCA v porovnaní s 83 % pre pupočníkovú artériu. Citlivosť bola 71 % pre MCA v porovnaní so 44 % pre pupočníkovú artériu. Autori teda dospeli k záveru, že Dopplerovské indexy MCA sú lepším prediktorom výsledku plodu pri IUGR v porovnaní s pupočníkovou artériou z hľadiska citlivosti a prediktívnej hodnoty.

Sekvencia abnormálnych udalostí, ktoré predznamenávajú nepriaznivý perinatálny výsledok, začína absenciou prietoku v menstruačnom komôrku na konci diastoly. Medzi neskoršie nálezy patrí abnormálna Dopplerova pulzatilita strednej žily (MCA) (so zníženým intrakraniálnym tlakom) a abnormálny prietok v ductus venosus (absencia alebo obrátený prietok počas kontrakcie predsiení) a obrátený prietok v predsieňovej sínii. Tieto zmeny sú významne spojené s perinatálnou úmrtnosťou.

Manažment plodov s abnormálnymi Dopplerovými hodnotami závisí od gestačného veku. U zrelých plodov je pokračovanie tehotenstva malým prínosom a čas do dekompenzácie je u týchto plodov zvyčajne kratší, preto sa odporúča pôrod. U žien so spoľahlivým monitorovaním srdca plodu môže byť vhodné vyvolanie pôrodu. U nezrelých plodov je potrebné starostlivé monitorovanie.

Ak sa v predsiení síní (FP) nezistil žiadny end-diastolický prietok, dvakrát týždenne by sa mal merať biofyzikálny profil (BDP) a Dopplerovské indexy a odporúča sa denné počítanie fetálnych kickov. V prípade zvrátenia prietoku pri FP alebo cefalizácie MCA je indikovaná hospitalizácia s kontinuálnou kyslíkovou terapiou, pokojom na lôžku, denným BDP a denným Dopplerovským vyšetrením. Na dosiahnutie zrelosti pľúc plodu by sa mali podávať steroidy. [ 6 ]

Pulzatilný vzorec DW indikuje acidémiu plodu a je indikáciou na pôrod. Plod s obráteným koncovým diastolickým prietokom v AF a/alebo pulzatilným vzorom DW má malú rezervu a pravdepodobne neprežije pôrod.

3D výkonový Doppler je obzvlášť citlivý na detekciu nízkorýchlostného prietoku, ktorý sa následne vizualizuje a poskytuje detailné snímky malých cievnych štruktúr. Vďaka možnosti vizualizácie klkov terciárneho kmeňa existuje potenciál pre skoršiu detekciu abnormálnych placent na identifikáciu tehotenstiev s vysokým rizikom preeklampsie alebo IUGR alebo na vyhodnotenie podozrenia na odlúčenie placenty alebo akretózu [6].

Placentárna magnetická rezonancia pri intrauterinnej rastovej retardácii

Fetálna magnetická rezonancia (MRI) je v súčasnosti uznávaná ako doplnok k ultrazvuku v diagnostike fetálnych anomálií. Damodaran a kol. [ 7 ] študovali placentárnu magnetickú rezonanciu u jednopočetných plodov s rastovou retardáciou. Autori zistili, že plody s rastovou retardáciou mali významný nárast objemu placenty postihnutej patológiou. Placenta sa tiež zhrubla a stala guľovitou, so zvýšeným pomerom hrúbky placenty k objemu. Hoci sa objem placenty so zvyšujúcim sa gestačným vekom zvyšoval, u plodov s rastovou retardáciou zostal znížený. Autori dospeli k záveru, že zobrazovanie placentárnou magnetickou rezonanciou je indikátorom závažnosti základného ochorenia pri rastovej retardácii plodu.

Prečítajte si tiež: Placentárna insuficiencia - Diagnóza

Liečba Placentárna insuficiencia a syndróm spomalenia rastu plodu

Všeobecne sa odporúča pokoj na lôžku v nemocnici alebo doma. To umožňuje dôkladné monitorovanie. Výhody pokoja na lôžku však musia byť vyvážené rizikom trombózy. Gulmezoglu a Hofmeyr hodnotili úlohu pokoja na lôžku pri retardácii rastu plodu. Autori porovnávali pokoj na lôžku s ambulantnou liečbou u žien s retardáciou rastu plodu. V oboch skupinách boli rozdiely v hmotnosti plodu a pôrodnej hmotnosti, ale rozdiel nebol štatisticky významný. [ 8 ]

Výživové doplnky pre matku

Doplnky stravy matky prostredníctvom vyváženého príjmu kalórií, a nie špecifických proteínových doplnkov, majú variabilný vplyv na rast plodu. Účinok je malý, hoci sa preukázalo, že hmotnosť plodu sa zvyšuje o 100 – 300 g. Ramakrishnan a kol. [ 9 ] vykonali randomizovanú, dvojito zaslepenú, placebom kontrolovanú štúdiu o účinkoch suplementácie kyselinou dokosahexaénovou počas tehotenstva na gestačný vek a veľkosť dieťaťa pri narodení.

Donory oxidu dusnatého

L-arginín zlepšuje uteroplacentárny prietok krvi prekonávaním placentárnej ischémie zvýšením oxidu dusnatého. To vedie k vazodilatácii maternice. Neri a kol. [ 10 ] hodnotili vplyv infúzie l-arginínu (ARG), substrátu oxidu dusnatého, na uteroplacentárny prietok krvi v treťom trimestri. Tri skupiny po deviatich ženách dostali infúziu 30 g ARG počas 30 minút. Jedna skupina slúžila ako kontrola. Zvyšné dve skupiny mali IUGR, jedna so zvýšeným uteroplacentárnym obehovým odporom a jedna bez zvýšeného odporu. Autori nezistili žiadne hemodynamické zmeny v uteroplacentárnom obehu. Zistili, že hladiny dusitanov/dusitanov v sére, ako aj hladiny rastového hormónu v sére boli významne zvýšené ARG. Autori tiež uviedli významný pokles odporu u žien, ktorých IUGR bol spôsobený zvýšeným odporom. Dospeli k záveru, že infúzia ARG ovplyvňuje uteroplacentárny obeh u žien s IUGR v dôsledku zvýšeného odporu. Tento účinok je špecifický a zdá sa, že je sprostredkovaný uvoľňovaním oxidu dusnatého. Rytlewski a kol. [ 11 ] skúmali vplyv nízkych dávok perorálneho ARG na biofyzikálny profil, fetoplacentárny obeh a neonatálny výsledok pri preeklampsii. Išlo o randomizovanú, placebom kontrolovanú, dvojito zaslepenú klinickú štúdiu. Perorálna liečba s 3 g ARG denne alebo placebom bola podávaná ako doplnok k štandardnej liečbe. Výsledky ukázali, že liečba L-arginínom urýchlila prírastok hmotnosti plodu a zlepšila biofyzikálny profil. Od 3. týždňa liečby boli hodnoty pulzatility pupočníkovej artérie v skupine s ARG významne nižšie. Dojčatá v tejto skupine vykazovali vyššie skóre Apgar. Autori dospeli k záveru, že doplnková liečba perorálnym ARG sa javí ako sľubná pre zlepšenie fetálnych a neonatálnych výsledkov a pre predĺženie tehotenstiev komplikovaných preeklampsiou.

Nízka dávka aspirínu

Používanie nízkych dávok aspirínu na prevenciu a liečbu preeklampsie a intrauterinnej rastovej retardácie bolo rozsiahlo študované. Leitich a kol. [ 12 ] vykonali metaanalýzu nízkych dávok aspirínu na prevenciu IUGR. Užívanie aspirínu preukázalo významné zníženie IUGR a nevýznamné zníženie perinatálnej úmrtnosti. Analýza podskupín ukázala, že aspirín bol účinný pri nižších dávkach 50 až 80 mg/deň, ale preventívny účinok bol väčší pri vyšších dávkach 100 až 150 mg/deň a u žien, ktoré sa do štúdie zapojili pred 17. týždňom tehotenstva. Autori dospeli k záveru, že nízke dávky aspirínu by sa nemali tehotným ženám bežne predpisovať.

Indikácie na použitie nízkych dávok aspirínu môžu zahŕňať už existujúcu chronickú hypertenziu, recidivujúcu preeklampsiu a hypertenziu pred 20. týždňom a súvisiace autoimunitné ochorenia, ako je systémový lupus erythematosus, pozitívny test na protilátky proti kardiolipínu a prítomnosť lupusového antikoagulancia. FOGSI vykonala multicentrickú štúdiu FLASP (štúdia FOGSI Low-Dose Aspirin Study) s cieľom vyhodnotiť účinnosť nízkych dávok aspirínu na prevenciu a liečbu preeklampsie a IUGR. Výskyt IUGR a preeklampsie sa významne znížil u pacientok, ktoré profylakticky dostávali nízke dávky aspirínu pred 16. týždňom tehotenstva. Jednou z najväčších kolaboratívnych štúdií bola CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Táto štúdia odporučila použitie nízkych dávok aspirínu u žien, ktoré sú obzvlášť náchylné na skorý rozvoj preeklampsie dostatočne závažnej na to, aby si vyžadovala predčasný pôrod.

Heparín

Heparín zabraňuje potratu inhibíciou aktivácie komplementu v trofoblaste, okrem svojho antikoagulačného účinku. Môže sa použiť nefrakcionovaný heparín alebo heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou. Hlavným problémom pri liečbe heparínom v tehotenstve je osteoporóza, pretože jeho užívanie v tehotenstve je dlhodobé a tehotenstvo a laktácia tiež spôsobujú reverzibilnú demineralizáciu kostí. Na prevenciu kolapsu chrbtice je nevyhnutný dostatočný príjem vápnika a vitamínu D3 a mierne cvičenie. Po vysadení heparínu sa zlepšuje hustota kostí.

Nízkomolekulárne heparíny (LMWH) majú menej komplikácií ako bežný heparín a v tehotenstve sa používajú bezpečnejšie. LMWH inhibuje faktor Xa a má antitrombotický účinok, zatiaľ čo heparín má tiež antikoagulačný účinok prostredníctvom svojho účinku na antitrombín III a faktor IIa. Krvácanie je preto zriedkavé s malými zmenami PT a APTT. Môže sa podávať raz denne a znižuje riziko trombocytopénie a osteoporózy. Heparín aj LMWH neprechádzajú placentou a neboli hlásené žiadne komplikácie u plodu. Enoxaparín 40 mg/deň subkutánne alebo dalteparín 5000 U/deň sa podávajú od potvrdenia tehotenstva až do pôrodu.

Sildenafil citrát

Sildenafil citrát, špecifický inhibítor fosfodiesterázy, sa čoraz častejšie používa na liečbu pľúcnej hypertenzie počas tehotenstva. Sildenafil sa tiež javí ako potenciálny kandidát na liečbu intrauterinnej rastovej retardácie a predčasného pôrodu. Maharaj a kol. [ 13 ] študovali účinky a mechanizmy účinku sildenafil citrátu v ľudských choriových artériách ex vivo.

Séria farmakologických štúdií určila účinok sildenafil citrátu na prekonstrikované arteriálne prstence choriovej platničky. Ich výsledky ukázali, že v artériách ľudskej choriovej platničky bola detegovaná mRNA a proteín fosfodiesterázy-5. Sildenafil indukoval vazodilatáciu závislú od dávky. Autori dospeli k záveru, že sildenafil citrát vazodilatuje fetoplacentárny prietok krvi prostredníctvom mechanizmu závislého od cGMP, ktorý zahŕňa zvýšenú citlivosť na oxid dusný. Von Dadelsen a kol. [ 14 ] skúmali úlohu terapie sildenafil citrátom pri závažnej intrauterinnej rastovej retardácii s včasným nástupom. Ženám bol ponúknutý sildenafil citrát 25 mg trikrát denne až do pôrodu, ak bolo ich tehotenstvo komplikované včasným nástupom IUGR (AC <5. percentil) a gestačný vek bol <25 týždňov alebo hmotnosť plodu <600 g. Autori zistili, že rast sildenafilu bol spojený so zvýšeným rastom AC (pomer šancí 12,9). Na určenie, či sildenafil zlepšuje perinatálne výsledky u pacientok s včasným nástupom IUGR, sú potrebné údaje z randomizovaných kontrolovaných štúdií.

Monitorovanie rastu - retardácia rastu plodu

Počítanie pohybov plodu

Znížené pohyby plodu sú dôvodom na obavy a úzkosť. Pohyby plodu sa riadia cirkadiánnym rytmom a sú prejavom blaha plodu [15]. Znížené pohyby plodu sa považujú za marker suboptimálnych vnútromaternicových podmienok. Plod reaguje na chronickú hypoxiu šetrením energie a následné zníženie pohybov plodu je adaptačným mechanizmom na zníženie spotreby kyslíka.

Monitorovanie srdcovej frekvencie plodu

Monitorovanie srdcovej frekvencie plodu ukáže vzorec zmien, ktoré korelujú so zhoršením stavu plodu. Obvyklým vzorcom je absencia akcelerácie, znížená variabilita a spontánne decelerácie. Tieto zmeny závisia od závažnosti lézie plodu a gestačného veku plodu. Je nezvyčajné mať vzorec akcelerácie v období kratšom ako 32 týždňov, aj keď plod nie je ohrozený.

Monitorovanie srdcovej frekvencie je citlivým indikátorom fetálnej hypoxie a acidózy, ale chýba mu špecifickosť a má značný počet falošne pozitívnych výsledkov.

Biofyzikálny profil

Biofyzikálny profil je kombináciou ultrazvukového monitorovania správania plodu (dýchanie plodu, pohyby plodu, tonus plodu a objem plodovej vody) a monitorovania srdcovej frekvencie a je citlivým testom na detekciu vyčerpania fetálnych rezerv.

Pôrod plodu s rastovou retardáciou

Optimálnou stratégiou liečby je vyhnúť sa pôrodu predčasne narodeného dieťaťa, ktoré adekvátne kompenzuje placentárnu dysfunkciu, a odporučiť pôrod pri zistení počiatočných príznakov acidémie. Nasledujúce zmeny naznačujú nástup fetálnej acidémie.

• Monitorovanie srdcovej frekvencie plodu: žiadne zrýchlenia, žiadna alebo minimálna variabilita
• Dopplerografia pupočníkovej artérie: žiadny diastolický prietok krvi.
• Biofyzikálny profil 6
• Ductus venosus: znížený alebo chýbajúci priamy prietok krvi počas kontrakcie predsiení.

Plod narodený v termíne má vysokú schopnosť tolerovať hypoxický stres pri pôrode. Táto schopnosť je výrazne znížená pri retardácii rastu plodu v dôsledku výrazného vyčerpania energetických zásob v pečeni a podkožnom tkanive. Pri hypoxii sa energetické zásoby rýchlo vyčerpávajú a plod musí prejsť na anaeróbny metabolizmus, aby produkoval energiu. Anaeróbny metabolizmus, žiaľ, produkuje veľké množstvo vodíkových iónov a dochádza k metabolickej acidóze. Preto je intrapartálna asfyxia hlavnou príčinou perinatálnej morbidity a mortality pri retardácii rastu plodu. Preto, keď umbilikálna Dopplerova sonografia ukazuje chýbajúci alebo reverzný diastolický prietok, je indikovaný cisársky rez. U pacientok so zvýšeným odporom umbilikálnej artérie sa možno pokúsiť o vaginálny pôrod pod dôkladným sledovaním, ale u mnohých z týchto pacientok by sa mal očakávať cisársky rez.

Počas pôrodu je potrebné dôkladne sledovať srdcovú frekvenciu plodu a zmeny srdcovej frekvencie plodu, ktoré naznačujú dysfunkciu plodu, by mali byť riešené cisárskym rezom. Druhá doba pôrodu si vyžaduje osobitnú pozornosť. Vo väčšine prípadov je lepšie vyhnúť sa tlačeniu počas druhej doby a nechať plod zostúpiť výlučne pod vplyvom kontrakcií maternice. Neodporúča sa predlžovať druhú dobu dlhšie ako 2 hodiny u nerodičiek a 1 hodinu u viacrodičiek.[16]

Intranatálne monitorovanie

Auskultácia srdcovej frekvencie plodu

Intranatálne monitorovanie je zamerané najmä na detekciu fetálnej asfyxie s cieľom predísť perinatálnej úmrtnosti alebo budúcim neurovývojovým poruchám. Bradykardia, tachykardia a nepravidelný pulz sú príznakmi asfyxie.

Elektronické monitorovanie plodu

Pôrodné kontrakcie znižujú uteroplacentárny prietok krvi a/alebo stláčajú pupočnú šnúru v závislosti od jej polohy a množstva plodovej vody. Znížený prietok krvi môže ohroziť plody, ktoré už prekonali hypoxiu. Znaky zníženej variability východiskových parametrov, spomalenia a absencie akcelerácií naznačujú hypoxiu plodu.

Fetálna pulzná oxymetria

Fetálna pulzná oxymetria sa javí ako sľubný nový nástroj na monitorovanie plodu počas pôrodu. Nielenže je presná a rýchla pri meraní fetálnej oxygenácie, ale umožňuje aj priame hodnotenie (namiesto nepriameho hodnotenia ako pri monitorovaní srdcovej frekvencie) fetálnej oxygenácie a perfúzie periférnych tkanív. Fetálne pulzné oxymetre merajú podiel svetla, ktorý sa neabsorbuje po prechode pulzujúcim cievnym riečiskom. Senzory sa umiestňujú na povrch kože, napríklad na hlavu alebo tvár plodu. Umiestnenie senzora je jednoduché, keď je krčok maternice otvorený o viac ako 2 cm.[17]

PH krvi na pokožke hlavy

V roku 1962 Saling zaviedol odber vzoriek krvi z pokožky hlavy plodu počas pôrodu. Je to užitočná pomôcka pri detekcii fetálnej acidózy, keď je ťažké interpretovať abnormálne CTG záznamy. S akumuláciou CO2 v dôsledku zníženej placentárnej výmeny plynov sa pH znižuje v dôsledku respiračnej acidózy. Zvýšená hypoxia vedie k anaeróbnemu metabolizmu, čoho výsledkom je produkcia laktátu a vodíkových iónov (H+). Nízke pH sa používa ako jeden z najlepších dostupných parametrov na detekciu intrapartálnej asfyxie. Hoci sa táto metóda účinne používa v mnohých centrách v zahraničí, len veľmi málo z nich ju používa v Indii.

Prečítajte si tiež: Placentárna insuficiencia - liečba

Prevencia

• liečba extragenitálnych ochorení pred tehotenstvom;
• korekcia metabolických porúch a krvného tlaku od raných štádií tehotenstva;
• dodržiavanie racionálnej stravy a denného režimu tehotnej ženy;
• podľa indikácií predpísať antiagregačné látky (kyselina acetylsalicylová v dávke 100 mg/deň, dipyridamol v dávke 75 mg/deň a pentoxifylín v dávke 300 mg/deň) a antikoagulanciá (nadroparín vápenatý, dalteparín sodný);
• podľa indikácií, použitie deproteinizovaného hemoderivátu z krvi dojníc (Actovegin) 200 mg 3-krát denne počas 21–30 dní;
• použitie gestagénov (dydrogesterón, mikroionizovaný progesterón) u tehotných žien s habituálnymi potratmi od začiatku tehotenstva;
• predpisovanie multivitamínových komplexov.

Predpoveď

Včasná diagnostika placentárnej insuficiencie a IUGR, správna a kompetentná liečba tehotných žien umožňuje predĺžiť tehotenstvo až do termínu narodenia životaschopného plodu s priaznivým perinatálnym výsledkom. Voľba termínu pôrodu by mala byť založená na súbore diagnostických testov. V prípade predčasného pôrodu je potrebné zohľadniť dostupnosť podmienok pre intenzívnu starostlivosť a resuscitáciu novorodencov.

Deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou majú vysoké riziko fyzických a neuropsychických vývojových porúch a zvýšenej somatickej morbidity. Najčastejšie pozorované príznaky u novorodencov sú:

• poruchy kardiopulmonálnej adaptácie s perinatálnou asfyxiou, aspiráciou mekónia alebo pretrvávajúcou pľúcnou hypertenziou;
• v prípade kombinácie IUGR a predčasného pôrodu - vysoké riziko úmrtia novorodenca, nekrotizujúcej enterokolitídy, syndrómu respiračnej tiesne, intraventrikulárneho krvácania;
• poruchy termoregulácie v dôsledku zvýšených tepelných strát (v dôsledku poklesu podkožnej tukovej vrstvy) alebo zníženej produkcie tepla (vyčerpanie katecholamínov a znížený prísun živín);
• hypoglykémia (u 19,1 % novorodencov);
• polycytémia a hyperkoagulácia (diagnostikovaná v 9,5 % prípadov IUGR v štádiu I a v 41,5 % prípadov v štádiu III);
• znížená imunoreaktivita (neutropénia sa zistí u 50 % novorodencov s IUGR v štádiu III a nozokomiálne infekcie u 55 %).

Poruchy fyzického vývoja

Novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou majú rôzne varianty fyzického vývoja v závislosti od etiológie a závažnosti vnútromaternicovej retardácie rastu. Pri stredne závažnej IUGR sa vysoké tempo rastu pozoruje počas 6 – 12 mesiacov po narodení, počas ktorých deti dosahujú normálny pomer hmotnosti a výšky. Podľa niektorých údajov však novorodenci dosahujú normálnu telesnú hmotnosť do 6 mesiacov po narodení, ale počas prvých 47 mesiacov života si zachovávajú rastový deficit 0,75 štandardnej odchýlky v porovnaní s deťmi s normálnou pôrodnou hmotnosťou. Pri závažnej IUGR pretrváva zaostávanie hmotnosti a výšky pod 10. percentilom nielen v detstve, ale aj v dospievaní. Priemerná výška vo veku 17 rokov s ťažkou vnútromaternicovou retardáciou rastu je teda 169 cm u chlapcov a 159 cm u dievčat oproti 175 cm a 163 cm s normálnou pôrodnou hmotnosťou.

Neuropsychické vývojové poruchy

Mnohí výskumníci zaznamenávajú zníženie IQ a významné ťažkosti s učením pri závažnom IUGR (pôrodná hmotnosť nižšia ako 3. percentil), najmä pri predčasnom tehotenstve. Deti teda vo veku do 5 rokov majú 2,4-krát častejšie ako pri normálnej pôrodnej hmotnosti menšie mozgové dysfunkcie, motorické poruchy, detskú mozgovú obrnu a slabé kognitívne schopnosti; 16 % detí vo veku 9 rokov potrebuje doučovanie; 32 % dospievajúcich s závažným IUGR má významné problémy s učením, ktoré im bránia v absolvovaní celého stredoškolského štúdia. V štúdii L. M. McCowana (2002) má 44 % novorodencov s IUGR spôsobenou tehotenskou hypertenziou nízky index mentálneho vývoja. Poruchy psychomotorického vývoja sa častejšie pozorujú u novorodencov, ktorí neboli dojčení aspoň prvé 3 mesiace života, ktorí boli dlhodobo hospitalizovaní a ktorí vyžadovali umelú pľúcnu ventiláciu.

Dospelí narodení s nízkou pôrodnou hmotnosťou majú vyššie riziko ischemickej choroby srdca, arteriálnej hypertenzie, cievnych mozgových príhod, cukrovky a hypercholesterolémie. U mužov bola úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia 119 ‰ pri pôrodnej hmotnosti 2495 g oproti 74 ‰ pri pôrodnej hmotnosti 3856 g. Štúdie na zvieratách ukázali, že narušenie trofickej funkcie placenty vedie k štrukturálnej a funkčnej adaptácii, ktorá zabezpečuje prežitie novorodenca. Následne prežívaný adaptačný stres vedie k rozvoju vyššie uvedených ochorení.

Zdroje

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Indexy oxidačného stresu v tehotenstve s retardáciou rastu plodu. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biochemická predikcia rastu dieťaťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou. In: Tambyraja a Mongelli, editori. Dieťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Pôrodníctvo a gynekológia v perspektíve. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Obmedzenie rastu plodu. In: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, editori. Rizikové tehotenstvo. 5. vyd. Nové Dillí: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J a kol. Dopplerovské hodnotenie uterinného a uteroplacentárneho obehu v druhom trimestri u tehotných žien s vysokým rizikom preeklampsie a/alebo intrauterinnej retardácie rastu: porovnanie rôznych Dopplerovských parametrov. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Dopplerovské indexy strednej mozgovej artérie sú lepším prediktorom fetálneho výsledku pri IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC a kol. Dopplerov ultrazvuk v pôrodníctve: súčasný pokrok. In: Studd J, editori. Pokrok v pôrodníctve a gynekológii. 17. vyd. Nové Dillí: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, a kol. Placentárna MRI pri obmedzení rastu plodu. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Nemocničný pokoj na lôžku pre podozrenie na poruchu rastu plodu. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Účinky suplementácie kyselinou dokosahexaénovou počas tehotenstva na gestačný vek a veľkosť pri narodení: randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia v Mexiku. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC a kol. Účinky L-arginínu na uteroplacentárny obeh u plodov súvisiacich s rastom. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R a kol. Účinky perorálneho L-arginínu na stav plodu a neonatálny výsledok pri preeklampsii: predbežná správa. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P a kol. Metaanalýza nízkych dávok aspirínu na prevenciu intrauterinnej rastovej retardácie. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T a kol. Účinky a mechanizmy účinku citrátu sildenafilu v ľudských choriových artériách. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA a kol. Liečba sildenafil citrátom pri závažnej intrauterinnej rastovej retardácii s včasným nástupom. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Znížené pohyby plodu: interpretácia a účinok. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Obmedzenie rastu plodu. In: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, editori. Praktický sprievodca vysokorizikovým tehotenstvom a pôrodom – pohľad z južnej Ázie. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fetálna pulzná oxymetria. In: Arulkumaran S, Jenkins HML, editori. Perinatálna asfyxia. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Pôrodníctvo: národný sprievodca / ed. G. M. Savelyeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinskij. - 2. vyd., prepracované a doplnkové - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.