Akútna flegmonózna apendicitída: hnisavá, ulcerózna, gangrenózna

Flegmonózna apendicitída je akútna forma zápalu slepého čreva, ktorá sa vyznačuje ukladaním fibrínu na jeho povrchu, vysokou koncentráciou hnisu a jasne definovaným edémom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

1. Ženy trpia touto chorobou častejšie vo veku 15 – 40 rokov, muži – 12 – 20 rokov;
2. Muži trpia týmto ochorením oveľa menej často, ale ženy majú oveľa lepšiu prognózu a nižšie riziko vzniku komplikácií.
3. Flegmonózna apendicitída je najmenej často diagnostikovaná u dojčiat mladších ako jeden rok a u starších ľudí.
4. Po päťdesiatke sa riziko vzniku zápalu slepého čreva znižuje na 2 percentá;
5. Odstránenie slepého čreva predstavuje 80 % všetkých vykonaných jednoduchých operácií.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny flegmonózna apendicitída

Etiológia ochorenia nebola definitívne stanovená.

Existuje niekoľko dôvodov pre výskyt flegmonóznej apendicitídy:

1. Trombóza ciev slepého čreva a v dôsledku toho ischémia jeho tkanív. Z tohto dôvodu sa znižuje takáto funkcia lymfoidného tkaniva ako ochranná, dochádza k zápalu a zvyšuje sa aktivita oportunistickej flóry vo vnútri čreva.
2. Príčinou flegmonóznej apendicitídy môže byť aj výskyt komplikácií katarálnej formy ochorenia.
3. Mechanická obturácia slepého čreva.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Najväčšie riziko vzniku flegmonóznej apendicitídy predstavuje vek od dvadsiatich do tridsiatich rokov. Hoci sa ochorenie môže vyskytnúť aj v úplne akomkoľvek veku.

Najčastejšie sú rizikovými faktormi:

• endokrinný - prítomnosť mnohých buniek v slepom čreve (jeho sliznici), ktoré produkujú hormón serotonín.
• kazuistika – prítomnosť cudzích telies (napríklad hroznových jadierok, šupiek jadierok, rybích šupín) v ľudskom čreve.
• jedlo - keď človek konzumuje prevažne mäsové výrobky alebo potraviny bohaté na živočíšne bielkoviny.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenézy

Enterogénna cesta infekcie sa najčastejšie stáva príčinou ochorenia. Zároveň hematogénna a lymfogénna cesta prakticky nehrajú rozhodujúcu úlohu v patogenéze ochorenia.

Príčinou zápalu sú rôzne mikroorganizmy, ktoré sa nachádzajú v slepom čreve (prvoky, vírusy a baktérie). V podstate ide o anaeróbnu formu flóry (anaeróbne koky), menej často - aeróbne (enterokoky, E. coli).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Príznaky flegmonózna apendicitída

Prejav flegmonóznej apendicitídy je dosť výrazný:

• Prvým príznakom bude ostrá bolesť, s najväčšou pravdepodobnosťou s nejasnou lokalizáciou, ktorá sa zhoršuje s pohybom. Potom sa bolesť zosilní a presnejšie sa lokalizuje.

Medzi ďalšie príznaky patria:

1. celková intoxikácia tela a letargia,
2. sivastý alebo biely povlak na jazyku,
3. nedostatok chuti do jedla,
4. nevoľnosť, možné vracanie,
5. nadúvanie, hnačka alebo naopak zápcha,
6. bolesť hlavy a mierna horúčka.

Pri vyšetrení pacienta zdravotnícky pracovník identifikuje nasledujúce príznaky:

• v mieste bolesti sa zaznamená napätie v brušnom svalovom tkanive;
• pozitívne príznaky „posúvania“ a podráždenia pobrušnice.

Formuláre

Existuje niekoľko druhov flegmonóznej apendicitídy:

1. akútna flegmonózna apendicitída – vzniká vo veľmi krátkom časovom období (niekoľko hodín). Vyznačuje sa akútnym nástupom zápalu so zmenami hnisavého, nie deštruktívneho charakteru.
2. Flegmonózno-ulcerózna apendicitída - na pozadí vývoja poškodenia sliznice slepého čreva ulceróznymi procesmi dochádza k hnisavému zápalu.
3. Hnisavé štádium flegmonóznej apendicitídy je "vzostup" telesnej teploty, ďalší rozvoj intoxikačných procesov, zvýšená intenzita bolesti - to všetko naznačuje výskyt lokalizovaných hnisavých ložísk na stenách slepého čreva. Dôvodom bude pokračujúci vývoj mikroorganizmov.
4. Flegmonózna apendicitída u dieťaťa sa prejavuje hnisavým zápalom celého slepého čreva. Makroskopické vyšetrenie ukazuje, že je zhrubnuté, úplne pokryté fibrínom, intenzívne červené. Mikroskopicky je viditeľná infiltrácia všetkých vrstiev slepého čreva, v sliznici sú známky hnisania a mierneho odmietnutia.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikácie a následky

Flegmonózna apendicitída môže mať veľmi nepriaznivé následky, ak včas nevyhľadáte lekársku pomoc. Sú to:

• črevná obštrukcia;
• výskyt apendikulárnej masy alebo abscesu;
• zápal žilovej steny iliakálnych alebo panvových žíl;
• trombóza;
• peritonitída, ktorá je dôsledkom prasknutia slepého čreva;
• hnisavý zápal žíl pečene;
• sepsa;
• zlyhanie viacerých orgánov;
• smrteľný výsledok.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika flegmonózna apendicitída

Vyšetrenie brušných orgánov a rádiografia nebudú schopné odhaliť zápal v slepom čreve.

Röntgenové vyšetrenie pomôže objasniť iba diferenciáciu apendicitídy od perforovaného vredu žalúdka alebo dvanástnika.

V tomto prípade sa ultrazvuková diagnostika gastrointestinálneho traktu môže použiť na rozlíšenie flegmonóznej apendicitídy od zápalu v žlčníku alebo močovom mechúre.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Odlišná diagnóza

Tento typ výskumu sa vykonáva na správnu diagnózu celej skupiny ochorení.

Cholecystitída. Napäté hypochondrium na pravej strane, bolesť „vyžarujúca“ do lopatky alebo ramena, anamnéza príznakov žlčových kameňov u pacienta v skoršej fáze, ako aj výsledky ultrazvukového vyšetrenia, naznačia akútny zápal žlčníka a pomôžu ho správne odlíšiť od apendicitídy. Žlčník, ktorý sa zväčšuje, často klesá veľmi nízko (niekedy dokonca pod oblasť pupka) a bolesť sa prejavuje v celej pravej polovici brucha. Alebo slepé črevo, ktoré sa zapáli a nachádza sa pod pečeňou, môže stimulovať rozvoj akútnej cholecystitídy. Preto môže byť veľmi ťažké stanoviť diagnózu bez ďalších vyšetrení.

Pleuropneumónia alebo zápal pravého dolného laloku pľúc. Na odlíšenie tejto patológie od apendicitídy je potrebné vypočuť si pľúca. V tomto prípade budete počuť slabé dýchanie a sipot. A pri pleuropneumónii budete počuť aj to, ako sa pleura pri dýchaní tre. Ak dôjde k nahromadeniu tekutiny z ciev v pravej dutine, budete počuť otupenie perkusie, zníženie respiračného hluku. Pri tomto ochorení sa môže vyskytnúť aj kašeľ, horúčka a bolesť vyžarujúca do pravej polovice brucha.

Mezadenitída. Lokalizácia bolesti na pravej iliakálnej strane môže dezorientovať lekára. Prítomnosť nedávneho ochorenia horných dýchacích ciest v anamnéze a kombinácia so zväčšenými lymfatickými uzlinami a v šiestich percentách aj s yersiniózou však nenechá žiadne pochybnosti o diagnóze.

Zápal Meckelovho divertikulu ( divertikulitída ). Rovnako ako flegmonózna apendicitída, vyžaduje si urgentnú hospitalizáciu a chirurgický zákrok. Ochorenie sa zriedkavo diagnostikuje pred operáciou a laparoskopiou, ktorá sa vykonáva na stanovenie diagnózy. Na stanovenie diagnózy je potrebné vykonať intraoperačnú revíziu 100 cm ileálnej oblasti čreva.

Akútna pankreatitída. Podobná apendicitíde podľa Schetkin-Blumbergovho príznaku. Veľmi často sa vyskytuje opakované vracanie. Brucho je v horných častiach mierne opuchnuté. Pacient sa cíti zle, ale teplota sa takmer nezvýši. Testy ukazujú zvýšenú hladinu tráviacich enzýmov v moči.

Akútna črevná obštrukcia. Diagnostika môže byť dosť ťažká, najmä pri novotvare v hrubom čreve. Pomôže k tomu prítomnosť kŕčovitých bolestí, zvýšený peristaltický šum, zápcha a plynatosť. Kloiberove „poháre“ sú na röntgenovom snímku jasne viditeľné.

Crohnova choroba. Charakterizovaná silnou bolesťou v podbrušku. Zriedkavo sa môže vyskytnúť hnačka a leukocytóza. Na pravej strane je jasne hmatateľný útvar, ktorý bolí. Diagnóza sa v podstate stanovuje počas apendektómie, kvôli mylnému predpokladu, že ide o akútnu apendicitídu. Aby bola diagnóza stanovená správne, laparoskopia pomôže zdravotníckym pracovníkom. Pred revíziou v brušnej dutine je tiež potrebné venovať pozornosť zmenám v slepom čreve. Ak nie je rovnaký ako pred operáciou, pozornosť by sa mala venovať ileálnej časti čreva.

Akútna gastroenterokolitída. Charakterizovaná bolesťou spastickej, difúznej povahy. Pacient sa sťažuje na nevoľnosť, vracanie, hnačku a falošné nutkanie na defekáciu. Často sa pozoruje nadúvanie a dunenie v bruchu. Apendikulárne príznaky tu nebudú charakteristické.

Renálna kolika na pravej strane. Typické je časté močenie. Pri odbere vzoriek moču sa zistí makro- alebo mikrohematúria. Môže sa vyskytnúť aj nadúvanie brucha. Hlavným príznakom bude Pasternatského príznak, pretože nie je povinný pri apendicitíde (s výnimkou prípadov retrocekálnej lokalizácie apendicitídy). Ak existujú pochybnosti o diagnóze, malo by sa vykonať röntgenové vyšetrenie močových ciest. S najväčšou pravdepodobnosťou sa zistí prítomnosť „kameňov“ v pravom močovode a príznaky pyeloexkrécie. A „poklepávanie“ v bedrovej oblasti pomôže stanoviť úplne presnú diagnózu. Môžete tiež vykonať novokaínovú blokádu v pravej semennej šnúre alebo maternici. Pri renálnej kolike bolesť rýchlo ustúpi a pri apendicitíde pretrváva.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Liečba flegmonózna apendicitída

Ak sa diagnostikuje flegmonózna apendicitída, mal by sa okamžite vykonať chirurgický zákrok.

Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii. Ak neexistujú kontraindikácie, vykonáva sa pomocou endotracheálnej anestézie. Tento typ anestézie neobmedzuje pohyb chirurga a umožňuje v prípade potreby vykonať širokú resekciu brušnej dutiny. Ak má pacient individuálnu intoleranciu, môže sa použiť lokálna anestézia.

Najčastejšie sa používa tradičná apendektómia alebo laparoskopia.

Laparoskopia

Používa sa, ak:

• v slepom čreve nie je žiadny zápalový proces;
• na črevách nie sú žiadne zrasty;
• žiadne komplikácie vo forme peritonitídy, zápalového infiltrátu alebo retroperitoneálneho flegmónu.

Kontraindikácie pre jeho implementáciu budú: tehotenstvo v treťom trimestri, obezita, zvýšené krvácanie a tiež ak je slepé črevo umiestnené atypicky.

Appendektómia sa vykonáva v celkovej anestézii.

Fázy operácie:

1. Je potrebné urobiť tri vpichy na brušnej stene (dlhé 5 až 10 cm) tak, aby jeden z nich bol na pupku.
2. Vložte videokameru a špeciálne nástroje na odstránenie slepého čreva.
3. Vykonajte intervenciu.

Tento typ operácie umožňuje skrátiť hospitalizáciu pacienta, znižuje intenzitu bolesti v pooperačnom období, dochádza k rýchlejšiemu zotaveniu čreva a jazva má kozmetický vzhľad.

Rutina apendektómie

Fázy intervencie:

• Operačné pole je ošetrené a prekryté sterilnými gázovými tampónmi.
• Chirurg urobí šikmý kožný rez (dlhý 10-12 cm) v pravej bedrovej oblasti.
• Po prerezaní podkožného tuku lekár pomocou skalpelu a špeciálnych chirurgických nožníc prereže šľachu šikmého brušného svalu. Potom sa sval prereže v hornom rohu povrchu rany a peritoneum sa otvorí tupými hákmi.
• Rana sa osuší obrúskom. Na identifikáciu bakteriálnej flóry je potrebná analýza.
• Ďalej lekár nájde slepé črevo a odstráni ho do dutiny rany. Ak existujú, prerežú sa zrasty. Aby sa starostlivo preskúmal laterálny kanál a bedrová jamka, je potrebné odstrániť slučky tenkého čreva, ak prekážajú. To je jednoduché, pretože slepé črevo sa s najväčšou pravdepodobnosťou bude nachádzať na kupole slepého čreva. Chirurg, berúc do úvahy, že potrebuje fixovať distálnu časť slepého čreva, pod neho podvinie ligatúru a spustí vrchnú časť do brušnej dutiny.
• Na mezentérium slepého čreva sa aplikuje ligatúra tak, aby sa podviazala tepna červovitého slepého čreva. Aby sa predišlo skĺznutiu nite, ak je mezentérium uvoľnené, ligatúra sa zošije.
• Potom sa nevyhnutne odreže peritoneálny záhyb. Slepé črevo sa pri základni zovreje a zaviaže.
• Pomocou atraumatickej ihly lekár po predchádzajúcom ústupe o 1,5 cm vykoná kruhový steh.
• 0,5 cm od stehu sa opäť aplikuje svorka a slepé črevo sa odreže.
• Asistent operujúceho lekára ošetrí pahýľ roztokom jódu a po uchopení špeciálnou pinzetou ho zavedie do kruhového stehu. Chirurg ho utiahne.
• Pred výmenou kupoly je potrebné opäť vytvoriť Z-šev a vrchol slepého čreva vrátiť do peritoneálnej dutiny.
• Chirurg musí zastaviť krvácanie vysušením dutiny obrúskom z vytvoreného exsudátu.
• Rana sa prepláchne fyziologickým roztokom, aby sa vylúčila možnosť komplikácií spôsobených zvyškami tkaniva, krvou alebo infikovaným výpotkom.
• Lekár zašije svaly 2-3 stehmi. Potom pomocou syntetických nití zašije vonkajšiu aponeurózu šikmého svalu.

Tento typ operácie sa vyznačuje dlhým pooperačným obdobím rehabilitácie.

Retrográdna apendektómia

Vykonáva sa v prípadoch, keď nie je možné izolovať slepé črevo do dutiny rany. Rozdiel oproti bežnej apendektómii spočíva v tom, že v tomto prípade sa mezentérium neodreže okamžite a pri zachovaní jeho prekrvenia sa ošetrí pahýľ a po odstránení slepého čreva.

Funkcie vykonávania chirurgického zákroku pri flegmonóznej apendicitíde:

1. V dôsledku zápalu sliznice slepého čreva existuje možnosť výpotku v pravom vzdušnom priestore. Preto musí lekár vysušiť jamku, pravý bočný kanál a panvovú dutinu a nezabudnite odobrať exsudát na analýzu. Ak je zakalený, musia sa súbežne podávať antibiotiká.
2. Ak má chirurg pochybnosti o úplnom odstránení zapáleného - flegmonózneho slepého čreva, bude potrebná povinná drenážna inštalácia na tri až štyri dni.
3. V prípade komplikácií vo forme perforácie sa apendektómia vykonáva s absolútnym prístupom, čím sa uľahčuje sanitácia a odstránenie patologických tkanív.

Pooperačné obdobie

Aby sa znížilo riziko pooperačných komplikácií, pacient by mal dodržiavať šetrný režim. Vstávanie z postele po operácii je teda možné najskôr po šiestich až ôsmich hodinách, ale iba ak je vedomie a dýchanie úplne obnovené.

Pacienti s rizikom vzniku pooperačnej hernie môžu potrebovať nosiť špeciálny pooperačný obväz.

Pacientovi je potrebné každý deň robiť obväzy, pričom sa nevyhnutne posudzuje štádium hojenia rán a používajú sa antiseptiká. V závislosti od intenzity bolesti sa používajú lieky proti bolesti.

V prípadoch, keď bolo potrebné použiť drenáž na prevenciu hnisavých komplikácií, je v pooperačnom období potrebné podať antibakteriálne lieky z triedy cefalosporínov alebo makrolidov.

Stehy sa odstraňujú sedem až osem dní po operácii, ak hojenie rany nie je komplikované.

Po operácii flegmonóznej apendicitídy sa približne tri mesiace neodporúča ťažká fyzická aktivita. Lekár môže predpísať iba cvičebnú terapiu alebo dychové cvičenia.

Diéta po operácii flegmonóznej apendicitídy

Dva až štyri týždne po operácii a prepustení z nemocnice je potrebné dodržiavať diétu, aby sa predišlo zápche. Môžete jesť iba potraviny, ktoré odporúča lekár.

Prvé dva dni by ste mali jesť iba tekutú kašu a zeleninové pyré. Do jedálnička by ste mali pridať aj želé alebo nízkotučný kefír. Potom postupne zavádzajte čierny chlieb s malým množstvom masla. Prechod na bežné, známe jedlo je pre pacienta možný iba vtedy, ak sa cítite výborne a máte normálnu stolicu. Nezabudnite však, že jedlo by nemalo byť korenené, nakladané, údené, mastné, vyprážané ani tvrdé. Z jedálnička by ste mali vylúčiť aj kávu a silný čaj, sódu a pečivo z bohatého cesta. Všetky jedlá sa pripravujú pečením alebo varením.

Musíte jesť malé porcie, približne päť až šesťkrát denne.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Prevencia

Neexistujú žiadne špeciálne preventívne opatrenia na prevenciu flegmonóznej apendicitídy. Najdôležitejšie je včas kontaktovať zdravotníckych pracovníkov a požiadať o kvalifikovanú pomoc.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Predpoveď

Ak sa liečba začne včas, prognóza je priaznivá. Úmrtnosť nepresahuje 0,03 % a riziko komplikácií, najčastejšie peritonitídy u oslabených ľudí, nepresahuje 9 %. Pomerne často dochádza k zápalu pobrušnice, ale rýchlo sa obmedzuje na omentum alebo steny susedných vnútorných orgánov.

Zriedkavo sa môže vytvoriť infiltrát, po ktorom sa po určitom čase vytvoria adhézie.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]