Osteomyelitída dlhých rúrkových kostí u detí

Ortopedickými následkami akútnej hematogénnej osteomyelitídy dlhých rúrkovitých kostí sú poruchy anatomických vzťahov v kĺboch (decentrácia, subluxácia, dislokácia), deformácia a skrátenie segmentov končatín, narušenie integrity kostného tkaniva (pseudoartróza a defekt) a narušenie funkcie kĺbov vo forme kontraktúr alebo ankylózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky osteomyelitída dlhých rúrkových kostí

Podľa lokalizácie sa rozlišujú lézie epifýz, metafýz a diafýz. Hranicou medzi epifýzou a metafýzou tubulárnej kosti u detí je metaepifyzárna rastová zóna (fýza), ktorej reakcia na zápal u detí rôzneho veku má svoje vlastné charakteristiky. U detí prvého roku života sa v dôsledku nezrelosti metaepifyzárnych rastových zón a prítomnosti transfyzárnych krvných ciev zápalový proces z metafýzy šíri do epifýzy a často spôsobuje významné poškodenie. V tomto prípade je postihnutá samotná rastová zóna.

Z hľadiska frekvencie poškodenia je na prvom mieste bedrový kĺb a na druhom a treťom mieste kolenný a ramenný kĺb.

Poškodenie bedrového kĺbu

Varianty poškodenia: patologická subluxácia a patologická dislokácia bedrového kĺbu, pseudoartróza krčka stehennej kosti, kontraktúra alebo ankylóza bedrového kĺbu.

Poškodenie kolenného kĺbu

Varianty poškodenia: rôzne deformácie, skrátenie segmentu končatiny, kontraktúra, ankylóza v zlomenej polohe.

Diagnostický program: anamnéza, vyšetrenie, doplnkové výskumné metódy (rádiografia a u detí do 5 rokov je povinná rádiokontrastná artropneumografia, ultrazvuk).

Chirurgická liečba je indikovaná pri deformáciách končatín presahujúcich 10-15° v porovnaní s individuálnou normou. Na korekciu uhlových deformácií sa používajú rôzne typy osteotómie; v prípade ankylózy kĺbu je indikovaná artroplastika s demineralizovanými kostno-chrupavkovými alograftmi alebo dura mater. V prípade kombinácie deformácie a skrátenia segmentu končatiny je výhodné použiť transoseálne kompresno-distrakčné osteosyntetické techniky.

Poškodenie členkového kĺbu

Lézia je pomerne zriedkavá - nie viac ako 3,5 %. Varianty lézie: rôzne deformácie v kombinácii so subluxáciami v členkovom kĺbe, kontraktúra alebo ankylóza kĺbu v zlomenej polohe. Skrátenie končatiny zvyčajne nie je vyjadrené.

Chirurgická liečba je zameraná na korekciu deformít. Kompenzácia skrátenia sa vykonáva ortopedickými vložkami alebo topánkami. Predĺženie dolnej končatiny je indikované, keď je rozdiel v dĺžke nohy väčší ako 4 cm.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Poškodenie ramenného kĺbu pri osteomyelitíde

Varianty poškodenia: patologická subluxácia a dislokácia ramena, deformácia a skrátenie humeru.

Diagnostický program je podobný. Chirurgická liečba je indikovaná pri vykĺbení ramena, obmedzení pohybu v ramennom kĺbe na 45-50°, skrátení ramena o viac ako 5-6 cm. Používajú sa techniky transoseálnej distrakčnej osteosyntézy.

Rehabilitačná liečba - cvičebná terapia, masáže a fyzioterapia.

Poškodenie lakťového kĺbu

Varianty poškodenia: ankylóza v zlomenej polohe, dislokácia hlavy radiálnej kosti, rôzne deformácie.

Chirurgická liečba je indikovaná pri deformáciách presahujúcich 10-15°, ankylóze kĺbu a dislokácii hlavy radiálnej kosti. Používajú sa korekčné osteotómie s fixáciou kostných úlomkov čapmi, artroplastika lakťového kĺbu s tvrdou plenou a techniky transoseálnej distrakčnej osteosyntézy.

Po artroplastike je indikovaná včasná regeneračná liečba: mechanoterapia, masáže, fyzioterapeutické procedúry.

Poranenie zápästného kĺbu

Varianty poškodenia: skrátenie ulny alebo vretennej kosti s tvorbou ulnárnej alebo vretennej kosti, skrátenie predlaktia. Chirurgická liečba je indikovaná už pri počiatočných príznakoch vretennej kosti, aby sa zabránilo progresii deformácie a dislokácie hlavice vretennej kosti. Používajú sa techniky transoseálnej distrakčnej osteosyntézy.

Pseudoartrózy a defekty dlhých tubulárnych kostí

Falošné kĺby a defekty dlhých tubulárnych kostí po akútnej hematogénnej osteomyelitíde sa vyznačujú stratou významnej kostnej hmoty, inhibíciou tvorby kostí na koncoch kostných fragmentov a zhoršeným krvným obehom v kostiach a mäkkých tkanivách postihnutého segmentu končatiny.

Diagnostický program: prieskum, vyšetrenie, rádiografia, reovazografia, scintigrafia.

Hlavnými cieľmi liečby pacientov je obnovenie integrity kostného tkaniva, stimulácia reparatívnej tvorby kostí a zlepšenie krvného obehu v postihnutej končatine. Liečba v prvej fáze zahŕňa obnovenie integrity kosti a v druhej fáze obnovenie dĺžky končatiny. Na obnovenie integrity kosti sa používajú rôzne typy kostných štepov.

Ambulantné pozorovanie detí s následkami akútnej hematogénnej osteomyelitídy - ročné vyšetrenie a testovanie do 18 rokov a počas období aktívneho rastu s poškodením dolných končatín - 2-krát ročne. Je indikovaná ročná kúpeľná liečba, dvakrát ročne - komplex regeneračnej liečby: masáže, cvičebná terapia, fyzioterapeutické procedúry.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie a následky

Dôsledky akútnej hematogénnej osteomyelitídy metaepifyzárnych úsekov tubulárnych kostí sú rôzne: narušenie rastu a osifikácia epifýz, čiastočná alebo úplná deštrukcia, redukcia metafýz v dôsledku totálnej alebo segmentálnej hypofunkcie alebo deštrukcia metaepifyzárnych rastových zón. Poškodenie tubulárnych kostí metaepifyzárnej lokalizácie môže spôsobiť vznik subluxácie alebo dislokácie v kĺbe, rôzne deformácie a skrátenie končatiny.

U detí mladého a stredného veku nadobúda metaepifyzárna rastová zóna bariérovú funkciu kvôli absencii krvných ciev v nej. Zóna šírenia zápalového procesu je obmedzená na metafýzu a diafýzu, čo spôsobuje tvorbu sekvestrov a v dôsledku toho patologické zlomeniny, pseudoartrózu a kostné defekty.

U adolescentov sa opäť pozoruje spoločný znak metaepifýzneho krvného obehu so šírením zápalového procesu do epifýzy. Zároveň nedochádza k významnej deštrukcii metaepifýzy, proces je obmedzený na artritídu a tvorbu kontraktúry alebo ankylózy postihnutého kĺbu v zlom stave.

Aby sa predišlo ortopedickým komplikáciám v akútnom období ochorenia, je potrebná ortopedická profylaxia pomocou abdukčných dlah a imobilizačných sadrových obväzov. Dieťa, ktoré utrpelo akútnu hematogénnu osteomyelitídu, by malo byť vyšetrené ortopédom alebo detským chirurgom, aby sa posúdil stav pohybového aparátu a vypracoval individuálny rehabilitačný plán.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika osteomyelitída dlhých rúrkových kostí

Diagnostický program - anamnéza, vyšetrenie a ďalšie výskumné metódy. Charakteristické znaky predchádzajúceho zápalového procesu, prítomnosť jaziev na koži stehna a zadku, hypotrofia mäkkých tkanív stehna, krívanie, skrátenie dolnej končatiny, obmedzenie abdukcie v bedrovom kĺbe, kraniálne posunutie bedier pri záťaži pozdĺž osi (príznak „piestu“), asymetria sedacích záhybov u dojčiat. S rastom dieťaťa a postupujúcim skracovaním končatiny sa pridávajú sekundárne statické deformácie: naklonenie panvy, statické zakrivenie chrbtice a ekvinusové postavenie chodidla.

Medzi ďalšie výskumné metódy patrí ultrasonografia (ultrazvuk), rádiografia a u detí mladších ako 5 rokov rádiokontrastná artropneumografia, ktorá umožňuje vizualizáciu hlavice stehennej kosti v prípadoch zhoršenej osifikácie.

[ 18 ], [ 19 ]

Liečba osteomyelitída dlhých rúrkových kostí

V prípade porúch osifikácie je indikovaná konzervatívna liečba:

• na zlepšenie mikrocirkulácie a stimuláciu osifikácie epifýzy - pentoxifylín (Trental) a jeho analógy;
• masáž;
• fyzioterapia:
  • elektroforéza s vápnikom v oblasti bedrového kĺbu;
  • elektroforéza s aminofylínom (eufylínom) na lumbosakrálnej chrbtici.

Konzervatívna liečba patologickej subluxácie alebo dislokácie bedrového kĺbu u malých detí sa vykonáva od okamihu ich zistenia. Široké zavinovanie sa používa 1-2 týždne, po ktorom nasleduje prenesenie do polohy s abdukciou dolných končatín (vankúš Frejka, strmene Pavlika, Koshl dlaha). RTG kontrola po 1-2 mesiacoch, ktorá naznačuje normalizáciu anatomických vzťahov v postihnutom kĺbe, umožňuje preniesť dieťa do polohy s abdukciou a vnútornou rotáciou bedrových kĺbov (dlaha II Mirzoeva). Súčasne dieťa dostáva masáže, cvičebnú terapiu, celkovo posilňujúcu liečbu, fyzioterapiu a vodné procedúry. Načasovanie fixácie dlahy sa určuje individuálne podľa povahy a rýchlosti regeneračných procesov v proximálnom konci stehennej kosti a acetabula a pohybuje sa od 3 mesiacov do 1 roka. Úspešnosť konzervatívnej liečby závisí od včasnosti diagnostiky patologickej dislokácie bedrového kĺbu a začiatku liečby.

Indikácie pre chirurgickú liečbu

• Porušenie anatomických vzťahov v kĺbe (irepozibilná patologická dislokácia, subluxácia) u detí starších ako 1 rok.
• Porušenie priestorovej orientácie proximálnej metaepifýzy stehennej kosti (varusové, valgusové a torzné deformity).
• Kontraktúra bedrového kĺbu, ktorú nemožno konzervatívne korigovať.
• Ankylóza bedrového kĺbu v zlomenej polohe.
• Falošný kĺb (defekt) stehennej kosti.

Podmienkou vykonania operácie je, aby od zápalového procesu uplynul aspoň 1 rok. Vykonáva sa otvorená redukcia bedrového kĺbu a v prípade deštrukcie hyalínnej chrupavky hlavice stehennej kosti alebo acetabula sa vykonáva artroplastika bedrového kĺbu demineralizovanými kostno-chrupavkovými alograftmi. Operácia sa, ak je indikovaná, dopĺňa skracovacou osteotómiou v dolnej tretine stehennej kosti.

Ak sa zistí pseudoartróza krčka stehennej kosti (röntgenové funkčné vyšetrenie a ultrazvuk), je indikovaná plastická operácia krku s migrujúcim muskuloskeletálnym komplexom z veľkého trochanteru (predná časť stredného sedacieho svalu) alebo z bedrového hrebeňa (krajčársky sval).

Korekčná osteotómia stehennej kosti sa vykonáva ako druhá fáza chirurgickej liečby po normalizácii štruktúry kostného tkaniva krčka stehennej kosti.

Po operácii sa vykonáva včasná rehabilitačná liečba: cvičebná terapia, mechanoterapia, masáže, fyzioterapia. Dávkované zaťaženie operovanej končatiny je povolené po 8 mesiacoch a plné - po 10-12 mesiacoch po operácii.

Predpoveď

Ortopedické následky sa vyskytujú u 22 – 71,2 % detí s akútnou hematogénnou osteomyelitídou; u 16,2 – 53,7 % pacientov vedú k skorému postihnutiu. Závažnosť vzniku ortopedickej patológie u detí je určená nielen vekom, v ktorom dieťa pretrpelo zápalový proces, ale aj diagnostickými ťažkosťami, ktoré vedú k chybám v prednemocničnej fáze.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]