Chirurgické odstránenie mandlí u dospelých a detí: výhody a nevýhody

Ak často trpíte tonzilitídou, potom po vyšetrení mandlí môže ORL lekár po zvážení všetkých výhod a nevýhod odporučiť chirurgické riešenie tohto problému a odstránenie mandlí.

A hoci sa táto operácia, ktorú lekári nazývajú tonzilektómia, dnes vykonáva menej často ako pred polstoročím, zostáva jedným z najbežnejších chirurgických zákrokov, najmä odstránenie mandlí u detí. Napríklad v krajinách EÚ sa ročne vykoná približne 400-tisíc takýchto chirurgických zákrokov.

[ 1 ]

Indikácie postupu

Mandle (tonsilla palatina) sa môžu odstrániť z rôznych dôvodov. Najčastejším v klinickej otorinolaryngológii je opakujúca sa bolesť hrdla spojená s častým zápalom mandlí. Medzi hlavné indikácie na chirurgické odstránenie mandlí patrí opakujúca sa akútna tonzilitída (hnisavá bolesť hrdla) aj jej chronické formy.

Keďže veľkosť mandlí dosahuje maximum vo veku troch alebo štyroch rokov a potom postupne ustupuje, odstránenie mandlí u detí sa zvyčajne odkladá o niekoľko rokov - pokiaľ nie je frekvencia zápalu mandlí u dieťaťa počas roka a ich závažnosť kritická. A jeden alebo dva prípady, dokonca aj závažné, zvyčajne nie sú dostatočným dôvodom na operáciu.

V súčasnosti sa ako kritériá pre odoslanie pacientov na odstránenie tonzilitídy (akútnej recidivujúcej) uznávajú nasledujúce ukazovatele: najmenej sedem epizód tonzilitídy v uplynulom roku alebo najmenej päť epizód akútnej tonzilitídy ročne počas dvoch rokov. Alebo tri alebo viac prípadov tonzilitídy ročne počas troch rokov (povinné zaznamenanie v zdravotnej dokumentácii pacienta). ORL lekári tiež uprednostňujú predpísanie chirurgického zákroku pri: tonzilitíde s vysokou teplotou (> 38,3 °C), zväčšených mandibulárnych lymfatických uzlinách, prítomnosti hnisavého exsudátu a detekcii beta-hemolytického streptokoka skupiny A v nátere.

Oveľa častejšie sa tonzilitída odstraňuje pri chronickej tonzilitíde, najmä v jej takzvanej dekompenzovanej forme: keď ani antibiotiká, ani výplach medzier mandlí (na odstránenie hnisavých zátok) neprinášajú trvalý účinok a v hrdle zostáva ložisko streptokokového alebo stafylokokového zápalu. Každý vie, aká nebezpečná je tonzilitída, najmä častá hnisavá tonzilitída, preto - aby sa zabránilo šíreniu bakteriálnych toxínov po tele a poškodeniu buniek myokardu, kĺbového tkaniva, cievnych stien a obličiek - strategickým riešením je odstránenie mandlí u dospelých aj detí.

Obštrukčná spánková apnoe je v prípadoch jej patofyziologickej súvislosti s hypertrofiou alebo hyperpláziou mandlí tiež jednou z najčastejších indikácií na odstránenie mandlí.

Okrem toho sa mandle odstraňujú v nasledujúcich prípadoch: výrazné zväčšenie ich veľkosti v dôsledku ukladania vápenatých solí v medzerách (mandľové kamene alebo tonzilolity), čo môže spôsobiť dysfágiu (ťažkosti s prehĺtaním); ak sa na mandliach alebo podnebných oblúkoch vytvorili veľké papilómy, fibrómy alebo cysty.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príprava

Príprava na túto operáciu pozostáva z laboratórnych krvných testov, ako aj zo všeobecného terapeutického (u detí - pediatrického) vyšetrenia a správy kardiológa po EKG.

Potrebné testy na odstránenie mandlí sú všeobecný a klinický krvný test (hemogram), hladina krvných doštičiek a faktory zrážanlivosti krvi (fibrinogén).

Aby sa predišlo krvácaniu, pacientom môžu byť podľa výsledkov testov predpísané doplnky vápnika alebo inhibítory fibrinolýzy týždeň pred tonzilektómiou.

[ 6 ], [ 7 ]

Technika tonzilektómia

Tradičná technika vykonávania tejto operácie, ako aj chirurgický nástroj používaný na odstránenie mandlí, sú podrobne opísané v materiáli - Tonzilektómia (odstránenie mandlí)

Trvanie operácie je v priemere pol hodiny, ale ako dlho trvá odstránenie mandlí v každom konkrétnom prípade, závisí od použitej metódy, pretože okrem klasickej metódy sa v ORL chirurgii používajú aj technologicky modernejšie metódy odstraňovania mandlí.

Rovnako ako v mnohých iných oblastiach chirurgie, ultrazvukový chirurgický nástroj (nazývaný ultrazvukový skalpel) sa môže použiť na súčasné rezanie a koaguláciu tkaniva vibrovaním jeho molekúl na ultrazvukovej frekvencii (55 kHz), čím sa vytvára teplo (t ≤ +100 °C). Takáto tonzilektómia sa vykonáva v celkovej anestézii.

Pozitívnym aspektom odstránenia mandlí vysokofrekvenčnou bipolárnou elektrokoaguláciou je minimálne krvácanie v dôsledku súčasnej kauterizácie ciev. Táto metóda sa používa na odstránenie mandlí v lokálnej anestézii (vstreknutím anestetika do paratonzilárnych oblastí). Vysoká teplota vytvorená v manipulačnej oblasti však môže viesť k tepelnému poškodeniu tkanív obklopujúcich mandle, čo spôsobuje pacientom veľké nepohodlie v pooperačnom období.

Odstránenie mandlí metódou tepelného zvárania TWT (Tepelná tonzilektómia) – pri teplote +300 °C (pri ktorej tkanivo mandlí zachytené kliešťami sublimuje) a tlaku (pre súčasnú koaguláciu ciev). V tomto prípade sa tkanivá obklopujúce mandle zahrievajú iba o 2 – 3 stupne nad normálnu telesnú teplotu. Podľa recenzií pacientov je pooperačná bolesť znesiteľná a je možné rýchlo prejsť na normálnu stravu.

Kryoablácia alebo kryotonzilektómia je odstránenie mandlí pomocou dusíka (ktorý má teplotu kvapaliny < -190 °C), ktorý sa privádza do tkanív určených na odstránenie pomocou kryosondy a zmrazuje ich až do bodu nekrózy.

Laserová tonzilektómia – ablácia pomocou lekárskych laserov rôznych modifikácií (zvyčajne oxidu uhličitého) – sa považuje za účinný a bezpečný zákrok, ktorého trvanie je v priemere 25 minút; vykonáva sa v lokálnej anestézii. Často je však potrebné ju opakovať a bolesť po laserovej ablácii môže byť intenzívnejšia v porovnaní s inými metódami. Keďže zákrok vyžaduje úplnú nehybnosť pacienta, táto metóda tonzilektómie nie je vhodná pre malé deti.

Metóda studenej plazmy – odstránenie mandlí koblátorom – sa vykonáva iba v celkovej anestézii. Táto technológia spočíva v prechode rádiofrekvenčnej energie cez izotonický roztok chloridu sodného (fyziologický roztok), ktorý vytvára plazmové pole schopné ničiť molekulárne väzby tkanív bez zvýšenia ich teploty nad +60 – 70 °C. Tento faktor umožňuje minimalizovať alebo dokonca zabrániť poškodeniu okolitého zdravého tkaniva. Technológia COBLATION podľa chirurgov znižuje bolesť a opuch po operácii a vyznačuje sa nižším výskytom intraoperačného alebo oneskoreného krvácania, ako aj sekundárnych infekcií.

Nakoniec sa na zmenšenie veľkosti hypertrofovaných mandlí v skutočnosti odporúča a používa monopolárna rádiofrekvenčná termálna ablácia alebo rádiovlnová tonzilektómia, vykonávaná v lokálnej anestézii – v dôsledku procesov tvorby jazvového tkaniva v mandliach v mieste odstráneného lymfoidného tkaniva.

Kontraindikácie postupu

Operácia tonzilektómie je kontraindikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• hemofília, leukémia, trombocytopénia a/alebo agranulocytóza, perniciózna anémia;
• akútne formy kardiovaskulárneho, pľúcneho alebo hepatálneho zlyhania;
• tyreotoxikóza;
• diabetes mellitus tretieho stupňa;
• aktívna forma tuberkulózy;
• akútne infekcie rôznych etiológií a lokalizácií, ako aj exacerbácia chronických ochorení;
• závažné duševné poruchy;
• onkologické ochorenia.

Odstránenie mandlí sa nevykonáva počas tehotenstva. Relatívnou kontraindikáciou je vek detí mladších ako päť rokov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dôsledky po postupe

Existujú určité riziká tejto operácie a následky po zákroku.

Pri zvažovaní výhod a nevýhod tonzilektómie otorinolaryngológovia v prvom rade poukazujú na skutočný prínos operácie – zbavenie sa zdroja infekcie v krku a súvisiacej tonzilitídy, a tým aj odstránenie bolesti.

V skutočnosti tonzilitída po tonzilektómii už neobťažuje, ale život po tonzilektómii môže priniesť nepríjemné „prekvapenie“: tonzilitídu môže nahradiť zápal slizničného epitelu hltana - faryngitída. Podľa výskumu fínskych otorinolaryngológov, ktorí tento problém študovali, 17 % pacientov zaznamenalo šesť alebo viac epizód akútnej faryngitídy do jedného roka po tonzilektómii.

Podľa odborníkov z Americkej akadémie otorinolaryngológie pacienti pociťujú výhody tohto chirurgického zákroku iba 12 – 15 mesiacov: priemerný počet epizód bolesti v krku sa znižuje, a teda aj počet návštev lekára a množstvo užívaných analgetík a antibiotík. Neexistujú však dostatočné klinické dôkazy na podporu dlhodobých výhod tonzilektómie.

Ako však už bolo uvedené vyššie, mandle sa dajú odstrániť nielen kvôli neustálym bolestiam hrdla, ale aj na liečbu spánkového apnoe. A v tomto prípade je výhoda takejto operácie zrejmá, najmä u mladých mužov s nadváhou.

Podľa mnohých odborníkov je najväčšou nevýhodou možný oslabujúci účinok odstránenia mandlí na imunitu. Ako aktívny imunologický orgán sú podnebné mandle (spolu s ďalšími mandľami nosohltana) súčasťou Waldeyerovho lymfoepitelového kruhu, ktorý chráni telo pred bakteriálnymi a vírusovými infekciami cez sliznice dýchacích ciest a gastrointestinálneho traktu. A lymfoepitelové tkanivové bunky mandlí produkujú T a B lymfocyty, imunomodulačné cytokíny a imunoglobulíny (IgA).

Protiargumenty odporcov tohto pohľadu však tiež nie sú bez logiky, pretože sa odstraňujú mandle, ktoré v dôsledku opakujúcich sa infekcií a zápalov už nie sú schopné plniť ochrannú funkciu. Diskusie o tejto otázke teda pokračujú.

Komplikácie po postupe

Krvné zásobenie podnebných mandlí zabezpečujú mandľové vetvy niekoľkých tepien, takže krvácanie po odstránení mandlí môže byť dosť intenzívne. A to je jedna z kľúčových komplikácií tohto zákroku. Zvýšené krvácanie sa môže pozorovať aj bezprostredne po operácii, aj po 7 – 12 dňoch (pozoruje sa u približne 2 – 3 % pacientov) – ak chrasta na povrchu rany predčasne odpadne. V niektorých prípadoch sa začína skutočné krvácanie, ktoré si môže vyžadovať chirurgický zákrok.

Komplikácie po zákroku - opuch sliznice v hrdle a silná bolesť po tonzilektómii - sa vyskytujú pri akejkoľvek metóde tonzilektómie: najmodernejšie chirurgické technológie jednoducho znižujú ich intenzitu a skracujú ich trvanie. Zvyčajne hrdlo po tonzilektómii bolí po celú dobu tvorby chrasty (až dva týždne alebo o niečo dlhšie); bolesť ustúpi, keď sa chrasta oddelí. Odstránenie mandlí u detí môže spôsobiť pooperačnú bolesť ucha a ide o vyžarovanie bolesti z hrdla spojené s anatomickými vlastnosťami nosohltanu v detstve.

Po tonzilektómii sa vždy predpisujú lieky proti bolesti (najčastejšie paracetamol); treba sa vyhnúť používaniu NSAID, pretože dlhodobé užívanie alebo nadmerné dávky nesteroidných protizápalových liekov znižujú hladinu krvných doštičiek v krvi.

Subfebrilná teplota nespôsobuje obavy, pretože lekári ju považujú za znak aktivácie imunitného systému a začiatku pooperačného zotavenia. Ak však teplota po tonzilektómii stúpne nad +38,5 °C, je to zlé znamenie: s najväčšou pravdepodobnosťou sa aktivovala sekundárna bakteriálna infekcia, ktorá môže spôsobiť zápal regionálnych lymfatických uzlín, faryngeálny absces po tonzilektómii a dokonca aj sepsu. Vtedy sú po tonzilektómii potrebné systémové (injekčné) antibiotiká (najčastejšie sa predpisujú cefalosporíny 3. generácie a kombinované penicilíny).

V prípadoch silnej slabosti, sucha v ústach, bolesti hlavy a súčasného zníženia množstva moču lekári konštatujú, že pacient je dehydratovaný, čo sa jednoducho vysvetľuje obmedzením príjmu tekutín v dôsledku bolesti pri prehĺtaní.

Halitóza po tonzilektómii – zápach z úst po tonzilektómii – je spojená s nekrózou zostávajúceho poškodeného tkaniva v oblasti rany, pokrytého belavým vláknitým filmom, pod ktorým sa (asi za 12 dní) vytvorí chrasta z krvnej zrazeniny. Okrem toho je počas hojenia problematická správna ústna hygiena, preto lekári odporúčajú vyplachovať si ústa (nie hrdlo!) slanou vodou.

Pri vyšetrení hrdla niektorých operovaných pacientov (najmä detí s oslabenou imunitou) môžu lekári po odstránení mandlí nájsť syrovitý povlak na povrchu rán a na sliznici výstelky ústnej dutiny – príznak kandidózy. Samozrejme, prítomnosť plesňovej infekcie komplikuje stav pacientov v pooperačnom období a núti ich používať fungicídne lieky.

Medzi neskoršie a zriedkavé komplikácie patria orofaryngeálne adhézie po tonzilektómii, ktoré sa môžu vyskytnúť medzi koreňom jazyka a oblasťou podnebného oblúka v dôsledku adhézie jazvového tkaniva v mieste pooperačnej rany. Vznik adhézií spôsobuje problémy s prehĺtaním a artikuláciou.

Recenzie niektorých dospelých pacientov obsahujú sťažnosti, že sa hlas po tonzilektómii mení. Tonzilektómia skutočne môže ovplyvniť hlas, čo dokázalo niekoľko štúdií, ktoré potvrdili fakt zväčšenia orofaryngu po tejto operácii a niektoré zmeny v rezonančných charakteristikách hlasového traktu. Bolo zistené, že u niektorých pacientov dochádza k zvýšeniu frekvencie zvuku (formantov) v rozsahu do 2 kHz a k zvýšeniu alikvotných tónov hlasu vo frekvenčnom rozsahu približne 4 kHz. Preto sa môže zmeniť zafarbenie hlasu.

[ 12 ], [ 13 ]

Starajte sa o postup

Včasné pooperačné obdobie si vyžaduje lekárske sledovanie stavu pacienta, aby sa neprehliadol vývoj krvácania, ktorého riziko je podľa klinických štatistík približne 1,5 – 2 %.

Po operácii musia pacienti ležať na boku a výtok z rany sa nesmie prehĺtať (musí sa vypľuť). Kedy je možné po odstránení mandlí piť, rozhodne lekár po vyšetrení rán v hrdle a určení množstva krvi vo výtoku. Spravidla je pacientom v prvých piatich až šiestich hodinách zakázané nielen rozprávať, ale aj čokoľvek prehĺtať: pri napätí hlasiviek a prehĺtaní sa napínajú svaly hrtana a ich kontrakcia sa šíri do ciev, čo vytvára predpoklady pre krvácanie.

Rehabilitácia a zotavenie po odstránení mandlí môže trvať mesiac alebo viac: úlohu tu zohráva tak spôsob odstránenia mandlí, ako aj individuálne charakteristiky pacientov. Lekárska inštitúcia však po odstránení mandlí vydáva pracovnú neschopnosť na 14 dní.

Bolesti hrdla pretrvávajú približne dva týždne po operácii. Aby sa predišlo ďalšej traume pooperačných rán, po tonzilektómii sa 7-10 dní dodržiava diéta, ktorá zahŕňa konzumáciu nie horúcej homogenizovanej stravy.

Čo jesť po tonzilektómii? Môžete jesť tekutú kašu, zeleninové a ovocné pyré, vývary, krémové polievky atď. Po tonzilektómii môžete jesť peny a zmrzlinu; po tonzilektómii môžete piť želé, džúsy, kompóty, mlieko, fermentované mlieko a kefír. Mali by ste tiež piť dostatok vody na udržanie normálnej homeostázy tela.

Čo je zakázané po tonzilektómii? Nemôžete jesť tuhé teplé jedlá, piť horúci čaj ani iné teplé nápoje. Pikantné, korenisté, kyslé jedlá a samozrejme alkohol sú po tonzilektómii absolútne zakázané. Kým sa pooperačné rany úplne nezahoja, je zakázaná intenzívna fyzická aktivita (akýkoľvek športový tréning, hodiny v posilňovni); nemôžete sa sprchovať ani kúpať v horúcej vode, ísť do sauny ani sa opaľovať na pláži. A pravdepodobne si sami viete predstaviť, čo lekári odpovedia na otázku - je možné po tonzilektómii fajčiť?

Vo všeobecnosti, ak často trpíte tonzilitídou, pamätajte: tento problém sa dá vyriešiť. A vo väčšine prípadov sa život po tonzilektómii môže stať zdravším – bez otravnej bolesti v krku a množstva ďalších negatívnych dôsledkov chronickej tonzilitídy.

[ 14 ], [ 15 ]

Lekárske chyby pri odstraňovaní mandlí

Lekárske chyby počas odstraňovania mandlí môžu byť dôsledkom závažných komplikácií a bohužiaľ, nikto nie je voči nim imúnny.

V prvom rade ide o intraoperačné popáleniny počas vysokofrekvenčnej elektrokoagulácie, laserovej ablácie a iných elektrochirurgických zákrokov, ako aj o dentoalveolárne poranenia.

Hypersalivácia (zvýšená tvorba slín) sa vyskytuje, keď je postihnutá submandibulárna slinná žľaza, ktorá sa nachádza v blízkosti mandlí.

Podnebné mandle sú inervované vetvami maxilárnej vetvy trojklanného nervu a jazykohltanového nervu. V dôsledku poškodenia maxilárnej vetvy - v dôsledku nadmernej resekcie tkaniva počas tonzilektómie - môže byť narušený prechod nervových impulzov do temporomandibulárneho kĺbu, čo spôsobuje ťažkosti so žuvaním a otváraním a zatváraním úst.

Glosofaryngeálny nerv inervuje zadnú tretinu jazyka, pričom zabezpečuje najmä chuťové vnemy, a keď je tento nerv poškodený, chuťový pocit sa zníži alebo stratí.

Mäkké podnebie je inervované vetvami plexu hltanového nervu, ktorého poškodenie obmedzuje zdvihnutie mäkkého podnebia s rozvojom jeho čiastočnej parézy. V dôsledku toho sa u pacientov vyskytuje nazofaryngeálna regurgitácia - spätný tok obsahu pažeráka do nosohltanu.

K obnoveniu rastu tkaniva v mandliach môže dôjsť aj vtedy, ak chirurg počas operácie omylom alebo nedbanlivosťou úplne neodstránil mandle.