Chirurgické odstránenie mandlí (tonzilektómia)

Tonzilektómia (odstránenie mandlí) vyžaduje špeciálne chirurgické zručnosti, presnosť manipulácie, schopnosť operovať so zvýšeným faryngeálnym reflexom a často s nadmerným krvácaním. Každý skúsený chirurg má svoj vlastný operačný štýl a vlastné techniky, vyvinuté v procese praktickej práce.

Príprava na tonzilektómiu

Príprava na tonzilektómiu zahŕňa vyšetrenie stavu systému zrážanlivosti krvi (koagulogram, čas krvácania, parametre hemogramu vrátane počtu krvných doštičiek atď.) spolu so súborom ďalších laboratórnych testov, ktoré sú štandardom pre akýkoľvek chirurgický zákrok, čo predstavuje určitý rizikový faktor pre možné krvácanie a ďalšie možné komplikácie. Ak sa tieto parametre odchyľujú od normálnych limitov, skúma sa ich príčina a prijímajú sa opatrenia na ich obnovenie na normálne hodnoty.

Anestézia

Vo veľkej väčšine prípadov sa tonzilektómia u dospievajúcich a dospelých vykonáva v lokálnej anestézii. Moderná technológia celkovej anestézie umožňuje vykonať túto operáciu v akomkoľvek veku. Na lokálnu anestéziu sa používa 1% roztok novokaínu, trimekaínu alebo lidokaínu. Pred operáciou sa vykoná intradermálny test na citlivosť použitej anestetickej látky. V prípade zvýšenej citlivosti sa operácia môže vykonať pod tlakovou infiltráciou peritonzilárnej oblasti izotonickým roztokom chloridu sodného. Ak je to možné, treba sa vyhnúť aplikačnej anestézii, najmä striekaniu, pretože blokuje taktilné receptory hrtana a hltana, čo prispieva k prietoku krvi do hrtana a pažeráka. Pridávanie adrenalínu do anestetického roztoku je tiež nežiaduce, pretože spôsobuje dočasný cievny kŕč a po odstránení mandlí vytvára ilúziu absencie krvácania, ku ktorému môže dôjsť už na oddelení v dôsledku ukončenia účinku adrenalínu.

Infiltračná anestézia sa vykonáva pomocou 10 ml injekčnej striekačky a dlhej ihly na nite pripevnenej k chirurgovmu prstu v intravenóznej žile (aby sa zabránilo vniknutiu ihly do hrdla, ak by náhodou „zoskočila“ zo injekčnej striekačky). Pri každej injekcii sa podajú 3 ml anestetika, pričom sa snaží vytvoriť depot tejto látky za kapsulou mandlí. Okrem toho sa odporúča podať anestetikum do dolného pólu (oblasti, v ktorej projekcii sa mandle vyrezávajú) a do strednej časti zadného oblúka. Starostlivo podaná anestézia umožňuje prakticky bezbolestnú a neuponáhľanú operáciu oboch mandlí a následnú hemostázu. Niektorí autori odporúčajú vykonať operáciu „v suchom poli“, na čo sa namiesto raspatornej lyžičky používa gázová guľôčka upevnená v Mikulichovej svorke na oddelenie mandlí, ktorá slúži na oddelenie mandlí od podkladových tkanív a súčasne na vysušenie operačného poľa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Technika tonzilektómie

Nižšie sa budeme venovať všeobecným pravidlám tonzilektómie, ktoré môžu byť užitočné pre začínajúcich ORL chirurgov. Z technického hľadiska sa tonzilektómia skladá z niekoľkých fáz. 5-7 minút po anestézii sa skalpelom s ostrým hrotom urobí rez pozdĺž celej hrúbky sliznice (ale nie hlbšie!) medzi predným oblúkom (pozdĺž jeho zadného okraja) a podnebnými mandľami. Za týmto účelom sa mandle uchopia svorkou s hrebeňom alebo Bruningovými kliešťami bližšie k hornému pólu a potiahnu sa dovnútra a dozadu. Táto technika narovná a natiahne záhyb sliznice nachádzajúci sa medzi oblúkom a mandľou, čo uľahčuje rez do požadovanej hĺbky. Rez sa robí pozdĺž tohto záhybu od horného pólu mandlí až po koreň jazyka, pričom sa snažíme „neskočiť“ skalpelom na oblúk, aby sme ho neporanili. Súčasne sa preparuje aj trojuholníkový záhyb sliznice nachádzajúci sa na spodnom konci predného podnebného oblúka. Ak sa neprerezáva skalpelom, potom sa na uvoľnenie spodného pólu prerezáva nožnicami a potom sa mandľa odreže slučkou. Po prerezaní sliznice pozdĺž predného oblúka sa podobný postup vykoná so sliznicou nachádzajúcou sa na hornom póle mandlí s prechodom do záhybu sliznice ležiaceho medzi zadným okrajom zadného podnebného oblúka a mandľou; tento rez sa vykoná aj po spodný pól mandlí.

Ďalším krokom je oddelenie mandlí od oblúkov. Na tento účel sa použije hákový koniec dlahy, ktorá sa zavedie do predtým vytvoreného rezu medzi predným oblúkom a podnebnými mandľami, prehĺbi sa a „jemnými“ pohybmi hore a dole pozdĺž oblúka, pričom sa opatrne pritlačí na mandľu, sa oddelí od predného oblúka. Treba tu poznamenať, že správne vykonaný rez a nenútené oddelenie oblúka od mandlí umožňuje vyhnúť sa prasknutiu oblúka, ku ktorému často dochádza u neskúsených chirurgov s jazvovým prirastením oblúka k puzdru mandlí. V týchto prípadoch by sa nemalo oddeľovať oblúk od mandlí násilím pomocou hákového dlahy, pretože to nevyhnutne vedie k prasknutiu oblúka. Ak sa zistí jazvové prirastenie oblúka s mandľami, jazva sa po vysušení operačnej dutiny gázovou guľôčkou vypreparuje nožnicami, pričom sa pritlačí na mandľu. Podobná manipulácia sa vykonáva aj so zadným oblúkom. Najdôležitejšou fázou tejto časti chirurgického zákroku je extrakapsulárna izolácia horného pólu mandlí, pretože všetko, čo nasleduje, nepredstavuje žiadne zvláštne technické ťažkosti. Pri normálnej štruktúre podnebných mandlí sa izolácia horného pólu vykonáva predbežným oddelením od fornixu výklenku hákovitým raspatorom a následným spustením raspatornou lyžičkou. Určité ťažkosti s izoláciou horného pólu vznikajú v prítomnosti supratindalárnej jamky, v ktorej sa nachádza lalok mandlí. V tomto prípade sa raspatorná lyžička zavedie vysoko pozdĺž bočnej steny hltana medzi podnebné oblúky s konvexnosťou laterálne a vyššie uvedený lalok sa odstráni mediálne a smerom nadol hrabacím pohybom. Následne sa mandľa fixuje svorkami 1 alebo 2, mierne sa ťahá mediálne a smerom nadol, oddeľuje sa od výklenku raspatornou lyžičkou, postupne sa lyžička posúva medzi ňu a stenu výklenku a posúva sa mediálnym smerom. V tejto fáze nie je potrebné sa ponáhľať. Okrem toho, ak krvácanie prekáža, je potrebné zastaviť oddelenie a uvoľnenú časť výklenku osušiť suchou gázovou guľôčkou upnutou Mikulichovou svorkou pomocou stojana. Aby sa predišlo aspirácii gázy alebo vatových guľôčok, odrezanej mandle atď., musia byť všetky „voľné“ predmety v ústnej dutine a hltane bezpečne upevnené svorkami so zámkami. Napríklad nie je možné odrezať podnebné mandle slučkou, fixovať ich iba silou ruky Bruenigsovými kliešťami, ktoré nemajú zámok. V prípade potreby sa krvácajúca cieva pripne Peanovou alebo Kocherovou svorkou, v prípade potreby sa podviaže alebo podrobí diatermokoagulácii. Ďalej sa mandľa izoluje až na samé dno vrátane jej spodného pólu tak, aby zostala upevnená iba na laloku sliznice. Potom sa na dosiahnutie hemostázy...Niektorí autori odporúčajú umiestniť oddelenú (ale ešte neodstránenú) podnebnú mandľu späť do jej výklenku a pritlačiť na 2-3 minúty. Vysvetlenie tejto techniky je založené na predpoklade, že na povrchu odstránenej mandle (konkrétne na jej zadnej strane otočenej k výklenku) sa uvoľňujú biologicky aktívne látky, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi a podporujú rýchlejšiu tvorbu trombov.

Poslednou fázou odstránenia mandlí je ich vyrezanie pomocou slučky tonsillotómu. Na tento účel sa do slučky tonsillotómu zavedie svorka s hrebeňom, pomocou ktorej sa pevne uchopí podnebná mandľa visiaca na stopke. Pri zatiahnutí svorky sa na ňu nasadí slučka a posúva sa k bočnej stene hltana, pričom sa dbá na to, aby slučka nezovrela časť mandlí, ale iba zakryla lalok sliznice. Potom sa slučka pomaly utiahne, pričom sa stláčajú a drvia cievy v jej ceste, a posledným úsilím sa mandľa vyreže a odošle na histologické vyšetrenie. Následne sa vykoná hemostáza. Na tento účel sa do výklenku zavedie veľká suchá vatová guľa upevnená Mikulichovou svorkou a pritlačí sa k jej stenám na 3-5 minút, počas ktorých sa spravidla zastaví krvácanie z malých arteriol a kapilár. Niektorí autori praktizujú ošetrenie výklenkov gázovou guľôčkou s etylalkoholom, pričom túto techniku uvádzajú ako schopnosť alkoholu koagulovať malé cievy.

Komplikácie

Pri krvácaní z väčších ciev, ktoré sa prejavuje tenkým pulzujúcim prúdom krvi, sa krvácajúce miesto spolu s okolitými tkanivami, v ktorých by sa mal nachádzať koniec krvácajúcej cievy, uchopí svorkou a zaviaže sa hodvábnou niťou (čo nie je také spoľahlivé) alebo sa zašije, pričom sa koniec svorky dostane nad ligatúru. Ak sa zdroj krvácania nedá určiť alebo krváca súčasne niekoľko malých ciev, alebo celá stena výklenku, výklenok sa tamponuje gázovým tampónom, zroluje sa do guľôčky podľa veľkosti výklenku, namočí sa do roztoku novokaínu s adrenalínom a pevne sa fixuje zošitím podnebných oblúkov nad ním - ďalší, okrem funkčného, dôvod na potrebu starostlivo zachovať podnebné oblúky v neporušenom stave. Ak sa operácia vykoná tak, že sa jeden alebo oba podnebné oblúky odstránia spolu s mandľami a je potrebné zastaviť krvácanie z výklenku, môže sa použiť špeciálna svorka, ktorej jeden koniec s upevnenou gázovou guľôčkou sa zavedie do výklenku mandlí a druhý sa umiestni na podčeľustnú oblasť v priemetu krvácajúceho výklenku a pritlačí sa na kožu. Svorka spôsobuje pacientovi značné nepohodlie, preto sa aplikuje maximálne 2 hodiny. Ak vyššie uvedené postupy nezastavia krvácanie, ktoré nadobudne hrozivý charakter, uchýlia sa k ligácii vonkajšej krčnej tepny.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligácia vonkajšej krčnej tepny

Pri ligácii vonkajšej krčnej tepny sa operačný priestor nachádza prevažne v oblasti karotickej jamky alebo trojuholníka krčnej tepny, ohraničený zvnútra a zospodu horným bruškom omohyoidného svalu, zvnútra a zhora zadným bruškom dvojbruškového svalu, ktoré slúži ako pokračovanie predného bruška tohto svalu, navzájom spojené medziľahlou šľachou pripevnenou k jazylke a zozadu predným okrajom sternokleidomastoidného svalu.

Operácia sa vykonáva v lokálnej infiltračnej anestézii v polohe pacienta ležiaceho na chrbte s hlavou otočenou na opačnú stranu, ako je operovaná strana. Koža a podkožný sval krku sa narežú pozdĺž vonkajšieho okraja sternocleidomastoidného svalu v oblasti karotického trojuholníka, začínajúc od uhla dolnej čeľuste až po stred chrupavky štítnej žľazy. Pod oddelenými lalokmi kože a podkožného svalu krku sa nájde vonkajšia jugulárna žila, ktorá sa buď odsunie nabok, alebo resekuje medzi dvoma ligatúrami. Ďalej sa preparuje povrchová fascia krku a začínajúc od predného okraja sa izoluje sternocleidomastoidný sval, ktorý sa pomocou vhodného na tento účel (napríklad Farabeufov retraktor) posunie smerom von.

Hlboká fascia sternokleidomastoidného svalu sa prereže železitou sondou zdola nahor pozdĺž celej rany. Na úrovni veľkého rohu jazylky, určenej palpáciou, ktorá sa nachádza v strednej časti rany, sa zavedú dva tupé háky a po posunutí sternokleidomastoidného svalu smerom von sa v hornej časti nachádza hypoglosálny nerv a mierne pod thyroglossálno-tácialny venózny kmeň, ktorý sa posúva smerom nadol a dovnútra. V trojuholníku tvorenom hypoglosálnym nervom, vnútornou jugulárnou žilou a uvedeným venóznym kmeňom na úrovni veľkého rohu jazylky sa nachádza vonkajšia krčná tepna pozdĺž kolaterál a vetiev, ktoré z nej vychádzajú. Horný laryngeálny nerv prechádza šikmo pod tepnou. Po izolácii tepny sa overí jej zovretie mäkkou svorkou a kontrola absencie prietoku krvi v tvárovej a povrchovej temporálnej tepne. Absencia pulzácie v týchto tepnách naznačuje, že vonkajšia krčná tepna bola správne identifikovaná. Potom sa vonkajšia krčná tepna podviaže dvoma ligatúrami.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]