Nemocničná pneumónia

Nosnicová pneumónia sa vyvíja najmenej 48 hodín po prijatí do nemocnice. Najčastejšími patogénmi sú gramnegatívne bacily a Staphylococcus aureus; organizmy rezistentné na lieky predstavujú významný problém. Príčiny sú rovnaké ako pri komunitnej pneumónii, ale u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii sa pneumónia môže prejavovať aj zníženou oxygenáciou a zvýšenou tracheálnou sekréciou. Diagnóza sa predpokladá na základe klinických prejavov a RTG hrudníka a potvrdzuje sa bakteriologickým vyšetrením krvi alebo vzoriek dolných dýchacích ciest odobratých počas bronchoskopie. Liečba sa vykonáva antibiotikami. Nosnicová pneumónia má zlú prognózu, čiastočne kvôli komorbiditám.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny nemocničná pneumónia

Najčastejšou príčinou nozokomiálnej pneumónie je mikroaspirácia baktérií, ktoré kolonizovali orofarynx a horné dýchacie cesty u ťažko chorých pacientov.

Kauzálne organizmy a ich vzorce rezistencie na antibiotiká sa líšia medzi jednotlivými inštitúciami a môžu sa meniť v rámci jednej inštitúcie počas krátkych období (napr. mesačne). Vo všeobecnosti je najdôležitejším patogénom Pseudomonas aeruginosa, ktorý je najčastejším kauzálnym agensom pri pneumónii získanej na jednotkách intenzívnej starostlivosti a u pacientov s cystickou fibrózou, neutropéniou, včasným AIDS a bronchiektáziou. Medzi ďalšie dôležité organizmy patria enterické gramnegatívne baktérie (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) a meticilín-senzitívny a rezistentný Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus a Haemophilus influenzae sú častejšie, ak sa pneumónia vyvinie do 4 až 7 dní od hospitalizácie, a enterické gramnegatívne organizmy sú častejšie s predlžujúcou sa dĺžkou intubácie.

Predchádzajúca antibiotická liečba výrazne zvyšuje pravdepodobnosť polymikrobiálnej infekcie, infekcie rezistentnými organizmami, najmä meticilín-rezistentným Staphylococcus aureus, a infekcie Pseudomonas. Infekcia rezistentnými organizmami významne zvyšuje úmrtnosť a komplikuje priebeh ochorenia.

Glukokortikoidy vo vysokých dávkach zvyšujú riziko infekcie spôsobenej baktériami Legionella a Pseudomonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rizikové faktory

Endotracheálna intubácia s mechanickou ventiláciou predstavuje najväčšie celkové riziko; pneumónia spojená s umelou pľúcnou ventiláciou predstavuje viac ako 85 % všetkých prípadov a pneumónia sa vyskytuje u 17 % až 23 % ventilovaných pacientov. Endotracheálna intubácia ohrozuje obranyschopnosť dýchacích ciest, zhoršuje kašeľ a mukociliárny klírens a uľahčuje mikroaspiráciu sekrétov obsahujúcich baktérie, ktoré sa hromadia nad nafúknutou manžetou endotracheálnej trubice. Okrem toho baktérie vytvárajú biofilm na a v endotracheálnej trubici, ktorý ich chráni pred antibiotikami a imunitou hostiteľa.

U neintubovaných pacientov patria medzi rizikové faktory predchádzajúca antibiotická liečba, vysoké pH žalúdka (v dôsledku profylaktickej liečby stresových vredov) a základné srdcové, pľúcne, hepatálne a renálne zlyhanie. Hlavnými rizikovými faktormi pooperačnej pneumónie sú vek nad 70 rokov, operácia brucha alebo hrudníka a závislý funkčný stav.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky nemocničná pneumónia

Vo všeobecnosti sú príznaky nozokomiálnej pneumónie u neintubovaných pacientov rovnaké ako príznaky komunitnej pneumónie. Nozokomiálna pneumónia u kriticky chorých, umelo ventilovaných pacientov častejšie spôsobuje horúčku a zvýšenie frekvencie dýchania a/alebo srdcovej frekvencie alebo zmeny respiračných parametrov, ako je zvýšená hnisavá sekrécia alebo zhoršujúca sa hypoxémia. Mali by sa vylúčiť neinfekčné príčiny zhoršenia funkcie pľúc, ako je syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), pneumotorax a pľúcny edém.

Formuláre

Nosnicová pneumónia zahŕňa pneumóniu spojenú s mechanickou ventiláciou pľúc, pooperačnú pneumóniu a pneumóniu, ktorá sa vyvinie u pacientov bez mechanickej ventilácie, ale hospitalizovaných v stredne ťažkom alebo ťažkom stave.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikácie a následky

Úmrtnosť spojená s nozokomiálnou pneumóniou spôsobenou gramnegatívnymi infekciami je približne 25 % až 50 %, a to aj napriek dostupnosti účinných antibiotík. Nie je jasné, či smrť vyplýva zo základného ochorenia alebo zo samotnej pneumónie. Ženy majú vyššie riziko úmrtia. Úmrtnosť na pneumóniu spôsobenú Staphylococcus aureus sa pohybuje od 10 % do 40 %, čiastočne kvôli závažnosti komorbidít (napr. potreba umelej pľúcnej ventilácie, vyšší vek, chemoterapia pre malignitu, chronické ochorenie pľúc).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika nemocničná pneumónia

Diagnóza je nedokonalá. V praxi sa na nozokomiálnu pneumóniu často podozrieva na základe nového infiltrátu na röntgenovom snímku hrudníka alebo leukocytózy. Žiadny symptóm, znak ani rádiografický nález nozokomiálnej pneumónie však nie je citlivý ani špecifický pre diagnózu, pretože všetky symptómy môžu byť spôsobené atelektázou, pľúcnou embóliou alebo pľúcnym edémom a môžu byť súčasťou klinického obrazu ARDS. Užitočnosť Gramovho farbenia, vyšetrenia spúta a kultivácie endotracheálnych aspirátov je otázna, pretože vzorky sú často kontaminované baktériami, ktoré sú buď kolonizujúce, alebo patogénne, takže pozitívna kultivácia nie vždy indikuje etiologickú úlohu izolovaného organizmu. Bronchoskopický odber sekrétov dolných dýchacích ciest pravdepodobne poskytuje spoľahlivejšie vzorky, ale účinnosť tohto prístupu je kontroverzná. Štúdie zápalových mediátorov v tekutine z bronchoalveolárnej laváže môžu v budúcnosti zohrať úlohu v diagnostike; Napríklad koncentrácia rozpustného spúšťacieho receptora exprimovaného myeloidnými bunkami (proteín exprimovaný imunitnými bunkami počas infekcie) vyššia ako 5 pg/ml môže pomôcť rozlíšiť bakteriálnu a plesňovú pneumóniu od neinfekčných príčin klinických a rádiografických zmien u mechanicky ventilovaných pacientov. Tento prístup si však vyžaduje ďalšie štúdium a jediným nálezom, ktorý spoľahlivo identifikuje pneumóniu aj pôvodcu ochorenia, je kultúra respiračného patogénu izolovaného z krvi alebo pleurálnej tekutiny.

[ 19 ], [ 20 ]

Liečba nemocničná pneumónia

Niektorí pacienti môžu mať nízky index rizika pneumónie, ktorý si vyžaduje alternatívnu diagnózu. Pneumónia získaná v nemocnici sa však lieči antibiotikami, ktoré sa vyberajú empiricky na základe pacientovho vnímania určitých rizikových faktorov a prostredia.

Nekontrolované užívanie antibiotík je hlavnou príčinou antimikrobiálnej rezistencie. Liečba sa preto môže začať širokospektrálnymi liekmi, ktoré sa nahradia najšpecifickejším liekom účinným proti organizmom identifikovaným v kultúre. Alternatívne stratégie na obmedzenie rezistencie, ktoré sa nepreukázali ako účinné, zahŕňajú vysadenie antibiotík po 72 hodinách u pacientov, ktorých skóre pľúcnej infekcie kleslo na menej ako 6, a pravidelnú rotáciu empiricky predpísaných antibiotík (napr. každé 3 až 6 mesiacov).

Počiatočné antibiotiká

Existuje mnoho liečebných režimov, ale všetky by mali zahŕňať antibiotiká, ktoré pokrývajú rezistentné gramnegatívne a grampozitívne organizmy. Možnosti zahŕňajú karbapenémy (imipenem-cilastatín 500 mg intravenózne každých 6 hodín alebo meropenem 1-2 g intravenózne každých 8 hodín), monobaktámy (aztreonam 1-2 g intravenózne každých 8 hodín) alebo beta-laktámy proti pseudomonádom (tikarcilín 3 g intravenózne s kyselinou klavulánovou alebo bez nej každé 4 hodiny, piperacilín 3 g intravenózne s tazobaktámom alebo bez neho každé 4-6 hodiny, ceftazidím 2 g intravenózne každých 8 hodín alebo cefepim 1-2 g každých 12 hodín) podávané samostatne alebo v kombinácii s aminoglykozidom (gentamicín alebo tobramycín 1,7 mg/kg intravenózne každých 8 hodín alebo 5-6 mg/kg jedenkrát denne alebo amikacín 15 mg/kg každých 24 hodín) a/alebo vankomycín 1 g každých 12 hodín. Linezolid sa môže používať na liečbu niektorých pľúcnych infekcií vrátane meticilín-rezistentného Staphylococcus aureus (MRSA), najmä u pacientov, ktorých nemožno liečiť vankomycínom. Daptomycín sa nemá používať na liečbu pľúcnych infekcií.

Prevencia

Neinvazívna ventilácia s použitím kontinuálneho pozitívneho tlaku v dýchacích cestách (CPAP) alebo dvojúrovňového pozitívneho tlaku v dýchacích cestách (BiPAP) zabraňuje narušeniu ochrany dýchacích ciest, ku ktorému dochádza pri endotracheálnej intubácii, a u niektorých pacientov eliminuje potrebu intubácie. Polo-vzpriamená alebo vzpriamená poloha znižuje riziko aspirácie a zápalu pľúc v porovnaní s polohou na bruchu.

Nepretržitá aspirácia sublingválnych sekrétov cez špeciálnu endotracheálnu trubicu pripojenú k odsávaciemu zariadeniu pravdepodobne znižuje riziko aspirácie.

Selektívna dekontaminácia orofaryngu (pomocou lokálneho krému s gentamicínom, kolistínom a vankomycínom) alebo celého gastrointestinálneho traktu (pomocou polymyxínu, aminoglykozidov alebo chinolónov a/alebo nystatínu alebo amfotericínu) sa tiež javí ako účinná, hoci môže zvýšiť riziko kolonizácie rezistentnými organizmami.

Nosnicovej pneumónii sa predchádza monitorovaním kultivácie a pravidelnou výmenou ventilačných okruhov alebo endotracheálnych kanyl.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]