Náhla strata reči: príčiny, príznaky, diagnóza

Pri náhlej strate reči je najprv potrebné určiť, či ide o anartriu (teda neschopnosť vyslovovať slová v dôsledku narušenia koordinovanej činnosti dýchacieho, hlasotvorného a artikulačného aparátu v dôsledku ich parézy, ataxie atď.) alebo afáziu (teda narušenie rečovej praxe).

Táto úloha nie je jednoduchá, a to ani vtedy, keď je pacient pri vedomí a schopný riadiť sa pokynmi, čo je pri akútnej patológii vo všeobecnosti zriedkavé. Na jednoduché otázky je možné odpovedať odpoveďami áno/nie, ktoré sú z 50 % náhodné. Navyše, aj s afáziou dokážu pacienti výnimočne dobre pochopiť význam toho, čo počujú, pomocou stratégie „kľúčového slova“, pomocou ktorej chápu všeobecný význam frázy vďaka existujúcim situačným („pragmatickým“) zručnostiam, ktoré nie sú ovplyvnené poruchou reči.

Vyšetrenie pomocou jednoduchých povelov je ťažké, ak je pacient hemiplegický a/alebo imobilizovaný. Okrem toho, sprievodná apraxia môže tiež obmedziť možnosti lekára. V prípade orálnej apraxie pacient nebude schopný riadiť sa ani pomerne jednoduchými pokynmi (napr. „otvorte ústa“ alebo „vyplazte jazyk“).

Štúdium schopnosti čítať je náročné, pretože čítanie si vyžaduje zachovanie reakcie na ústne gestá a motorické zručnosti, ale štúdium písaného prejavu môže pomôcť pri správnom rozhodnutí. Pri pravostrannej hemiplegii sa používa nasledujúci test: pacient je požiadaný, aby zoradil slová celej vety v správnom poradí, ktoré dostane v písomnej forme na samostatných listoch papiera, pomiešané. V niektorých prípadoch však ani skúsený špecialista na afáziu nemôže okamžite urobiť správne rozhodnutie (napríklad, keď sa pacient ani nepokúsi vysloviť aspoň jednu hlásku). Treba mať na pamäti, že časom sa obraz môže rýchlo zmeniť a namiesto afázie, ktorú mal pacient v čase prijatia, sa môže rýchlo prejaviť dyzartria, teda čisto artikulačná porucha reči. Vek pacienta zohráva pri stanovení diagnózy veľkú úlohu.

Hlavné príčiny náhlej straty reči:

1. Migréna s aurou (afázická migréna)
2. Mŕtvica v ľavej hemisfére
3. Postiktálny stav
4. Mozgový nádor alebo absces
5. Trombóza intracerebrálneho sagitálneho sínusu
6. Encefalitída spôsobená vírusom herpes simplex
7. Psychogénny mutizmus
8. Psychotický mutizmus

Migréna s aurou

U mladých pacientov je migréna s aurou prvou podozrivou. V týchto prípadoch je prítomná nasledujúca typická kombinácia symptómov: akútna alebo subakútna strata reči (zvyčajne bez hemiplegie), sprevádzaná bolesťou hlavy, ktorá sa u pacienta opakovane vyskytla v minulosti a ktorá môže, ale nemusí byť sprevádzaná zmenami neurologického stavu. Ak sa takýto záchvat migrény u daného pacienta vyskytol prvýkrát, štúdium rodinnej anamnézy (ak je to možné) môže poskytnúť užitočné informácie, pretože v 60 % prípadov je toto ochorenie familiárne.

EEG s najväčšou pravdepodobnosťou odhalí ložisko pomalovlnnej aktivity v ľavej temporoparietálnej oblasti, ktoré môže pretrvávať 3 týždne, zatiaľ čo neurozobrazenie neodhalí žiadnu patológiu. Výrazné ložiskové zmeny na EEG pri absencii abnormalít vo výsledkoch neurozobrazovacieho vyšetrenia na 2. deň ochorenia v zásade umožňujú stanoviť správnu diagnózu, s výnimkou prípadov herpes encefalitídy (pozri nižšie). Pacient by nemal mať srdcové šelesty, ktoré by mohli naznačovať možnosť kardiogénnej embólie, ktorú možno pozorovať v akomkoľvek veku. Možný zdroj embólie sa identifikuje (alebo vylúči) pomocou echokardiografie. Auskultácia cievnych šelestov nad cievami krku je menej spoľahlivá v porovnaní s ultrazvukovou dopplerografiou. Ak je to možné, mala by sa vykonať transkraniálna ultrazvuková dopplerografia. Pacient trpiaci migrénou vo vekovej skupine 40 až 50 rokov môže mať asymptomatickú stenotickú vaskulárnu léziu, ale typický charakter bolesti hlavy, rýchle zvrátenie symptómov a absencia štrukturálnych zmien v mozgu podľa výsledkov neurozobrazovacích metód vyšetrenia v kombinácii s vyššie opísanými zmenami v EEG nám umožňujú stanoviť správnu diagnózu. Ak symptómy neprogredujú, vyšetrenie mozgovomiechového moku nie je potrebné.

Cievna mozgová príhoda v ľavej hemisfére

V prípade poruchy reči u staršieho pacienta je najpravdepodobnejšou diagnózou mozgová príhoda. Vo väčšine prípadov poruchy reči pri mozgovej príhode má pacient pravostrannú hemiparézu alebo hemiplegiu, hemihypestéziu, niekedy hemianopsiu alebo defekt v pravom zornom poli. V takýchto prípadoch je neurozobrazenie jediným spôsobom, ako spoľahlivo odlíšiť intracerebrálne krvácanie od ischemickej mozgovej príhody.

Strata reči sa takmer vždy vyskytuje pri mozgovej príhode v ľavej hemisfére. Môže sa pozorovať aj pri mozgovej príhode v pravej hemisfére (t. j. pri poškodení nedominantnej hemisféry), ale v týchto prípadoch sa reč obnoví oveľa rýchlejšie a pravdepodobnosť úplného zotavenia je veľmi vysoká.

Mutizmus môže predchádzať vzniku afázie v prípade poškodenia Brocovej oblasti, bol opísaný aj u pacientov s poškodením prídavnej motorickej oblasti, pri ťažkej pseudobulbárnej paralýze. Vo všeobecnosti sa mutizmus najčastejšie vyvíja pri bilaterálnom poškodení mozgu: talamus, predné oblasti gyrus cingularis, poškodenie putamenu na oboch stranách, mozoček (cerebelárny mutizmus pri akútnom bilaterálnom poškodení mozgových hemisfér).

Hrubé porušenie artikulácie sa môže vyskytnúť pri porušení krvného obehu vo vertebrobazilárnej panve, ale úplná absencia reči sa pozoruje iba pri oklúzii bazilárnej artérie, keď sa vyvinie akinetický mutizmus, čo je pomerne zriedkavý jav (obojstranné poškodenie mesencefalonu). Mutizmus ako nedostatok vokalizácie je možný aj pri obojstrannej paralýze svalov hltana alebo hlasiviek („periférny“ mutizmus).

Postiktálny stav (stav po záchvate)

Vo všetkých vekových skupinách okrem dojčiat môže byť strata reči postiktálnym javom. Samotný záchvat môže zostať nepovšimnutý a hryzenie jazyka alebo pier môže chýbať; zvýšenie kreatínfosfokinázy v krvi môže naznačovať, že došlo k záchvatu, ale toto zistenie je z hľadiska diagnózy nespoľahlivé.

EEG pomerne často uľahčuje diagnostiku: zaznamenáva sa generalizovaná alebo lokálna aktivita pomalých a ostrých vĺn. Reč sa rýchlo obnoví a lekár čelí úlohe určiť príčinu epileptického záchvatu.

Mozgový nádor alebo absces

Anamnéza pacientov s nádorom alebo abscesom mozgu môže chýbať v anamnéze: nebola prítomná žiadna bolesť hlavy, žiadne zmeny v správaní (aspontánnosť, sploštenie afektu, apatia). Taktiež nemusí byť prítomný zjavný zápalový proces v ORL orgánoch. Náhla strata reči sa môže vyskytnúť: v dôsledku prasknutia cievy zásobujúcej nádor krvou a následného krvácania do nádoru; v dôsledku rýchleho nárastu perifokálneho edému; alebo - v prípade nádoru alebo abscesu ľavej hemisféry - v dôsledku parciálneho alebo generalizovaného epileptického záchvatu. Správna diagnóza je možná len pri systematickom vyšetrení pacienta. Je potrebné EEG vyšetrenie, ktoré dokáže zaznamenať ohnisko aktivity pomalých vĺn, ktorej prítomnosť nemožno jednoznačne interpretovať. Prítomnosť veľmi pomalých delta vĺn v kombinácii so všeobecným spomalením elektrickej aktivity mozgu však môže naznačovať absces mozgu alebo nádor hemisféry.

V prípade nádoru aj abscesu dokáže počítačová tomografia odhaliť volumetrický intracerebrálny proces vo forme ložiska s nízkou hustotou s absorpciou kontrastnej látky alebo bez nej. V prípade abscesov je často prítomný výraznejší perifokálny edém.

Trombóza intracerebrálneho sagitálneho sínusu

Existuje nasledujúca typická triáda symptómov, ktoré môžu naznačovať intracerebrálnu sínusovú trombózu: parciálne alebo generalizované epileptické záchvaty, hemisférické fokálne symptómy, znížená úroveň bdelosti. EEG zaznamenáva generalizovanú aktivitu pomalých vĺn s nízkou amplitúdou v celej hemisfére, ktorá sa rozširuje aj do opačnej hemisféry. Pri neurozobrazovaní je sínusová trombóza indikovaná hemisférickým edémom (najmä v parasagitálnej oblasti) s diapedetickými krvácaniami, hyperintenzitou signálu v sínuse (sinusoch) a zónou v tvare deltového svalu, ktorá neakumuluje vstreknutý kontrast a zodpovedá postihnutému sínusu.

Encefalitída spôsobená vírusom herpes simplex (HSV)

Keďže herpesová encefalitída spôsobená HSV postihuje prevažne temporálny lalok, afázia (alebo parafázia) je často prvým príznakom. EEG odhaľuje fokálnu aktivitu pomalých vĺn, ktorá sa pri opakovanom EEG zázname transformuje na periodicky sa vyskytujúce trojfázové komplexy (triplety). Postupne sa tieto komplexy šíria do frontálnych a kontralaterálnych zvodov. Neurodiagnostika odhaľuje zónu s nízkou hustotou, ktorá čoskoro nadobúda charakteristiky volumetrického procesu a šíri sa z hlbokých častí temporálneho laloku do frontálneho laloku a potom kontralaterálne, pričom primárne postihuje zóny súvisiace s limbickým systémom. V mozgovomiechovom moku sa nachádzajú príznaky zápalového procesu. Bohužiaľ, overenie infekcie HSV priamou vizualizáciou vírusových častíc alebo imunofluorescenčnou analýzou je možné len s výrazným časovým oneskorením, zatiaľ čo antivírusová liečba by sa mala začať ihneď pri prvom podozrení na vírusovú encefalitídu (vzhľadom na to, že úmrtnosť na HSV encefalitídu dosahuje 85 %).

Psychogénny mutizmus

Psychogénny mutizmus sa prejavuje absenciou responzívnej a spontánnej reči so zachovanou schopnosťou hovoriť a rozumieť reči adresovanej pacientovi. Tento syndróm možno pozorovať v obraze konverzných porúch. Ďalšou formou neurotického mutizmu u detí je elektívny (selektívny, vyskytujúci sa pri komunikácii iba s jednou osobou) mutizmus.

Psychotický mutizmus je mutizmus v obraze syndrómu negativizmu pri schizofrénii.

Diagnostické testy na náhlu stratu reči

Neoceniteľnou pomocou môže byť všeobecná a biochemická analýza krvi; sedimentácia erytrocytov (ESR); vyšetrenie očného pozadia (fundus); analýza mozgovomiechového moku; CT alebo MRI; ultrazvukové Dopplerovské zobrazenie hlavných tepien hlavy; konzultácia s neuropsychológom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]