Cystická fibróza u detí

Cystická fibróza je dedičné ochorenie, ktoré postihuje exokrinné žľazy, predovšetkým žľazy gastrointestinálneho traktu a dýchacieho systému. Má za následok CHOCHP, exokrinnú insuficienciu pankreasu a abnormálne vysoké hladiny elektrolytov v pote. Diagnóza sa stanovuje testovaním potu alebo identifikáciou dvoch mutácií, ktoré spôsobujú cystickú fibrózu u pacientov s charakteristickými príznakmi. Liečba cystickej fibrózy je podporná, s povinnou účasťou lekárov špecializujúcich sa v rôznych oblastiach medicíny, zdravotných sestier, psychológov a sociálnych pracovníkov.

Kód MKCH-10

• E84 Cystická fibróza.
• E84.0 Cystická fibróza s pľúcnymi prejavmi.
• E84.1 Cystická fibróza s črevnými prejavmi.
• E84.8 Cystická fibróza s inými prejavmi.
• E84.9 Cystická fibróza, nešpecifikovaná.

Epidemiológia cystickej fibrózy

Cystická fibróza sa dedí autozomálne recesívne. Ak sú obaja rodičia heterozygotní pre abnormálny gén CFTR, pravdepodobnosť narodenia chorého dieťaťa je 25 % pri každom tehotenstve. Výskyt cystickej fibrózy je 1 z 10 000 – 12 000 novorodencov. Vo väčšine krajín Európy a Severnej Ameriky postihuje 1:2 000 až 1:4 000 novorodencov. Prevalencia cystickej fibrózy na Ukrajine je 1:9 000 novorodencov. Každý rok sa v USA vyskytne 2 000, vo Francúzsku, Anglicku, Nemecku od 500 do 800 a na celom svete viac ako 45 000 detí s cystickou fibrózou.

Gén CFTR (cystic fibrosis transmembránový regulátor vodivosti) sa nachádza na dlhom ramene chromozómu 7 v oblasti q31, má dĺžku približne 250 000 bázových párov a obsahuje 27 exónov. CFTR patrí do nadrodiny ATP-viažucich proteínov. Je to transmembránový proteín nachádzajúci sa na povrchu väčšiny epitelových buniek, ktorý funguje ako cAMP-dependentný chloridový kanál. CFTR sa tiež podieľa na regulácii iných iónových kanálov a membránového transportu. V súčasnosti je známych približne 1 200 mutácií génu CFTR, najbežnejšou mutáciou je AF508, druhou najčastejšou je CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny cystickej fibrózy

Cystická fibróza je najčastejšou genetickou poruchou skracujúcou život u bielej populácie. V Spojených štátoch sa toto ochorenie vyskytuje približne u 1/3 300 pôrodov bielej rasy, 1/15 300 pôrodov černochov a 1/32 000 pôrodov ázijského pôvodu. Vďaka zlepšenej liečbe a predĺženej dĺžke života je 40 % pacientov dospelých.

Približne 3 % bielej populácie sú heterozygotní nositelia génu cystickej fibrózy, ktorý sa dedí autozomálne recesívne. Gén zodpovedný za rozvoj cystickej fibrózy je lokalizovaný na dlhom ramene chromozómu 7 (7q). Kóduje membránový proteín nazývaný transmembránový regulátor cystickej fibrózy (CFTR). Najčastejšia mutácia v tomto géne sa nazýva deltaF508 a jej frekvencia je približne 70 % u pacientov s cystickou fibrózou. Táto mutácia vedie k strate jedného aminokyselinového zvyšku, fenylalanínu, v pozícii 508 CFTR. Zvyšných 30 % tvorí viac ako 1 200 menej častých mutácií. Hoci presná funkcia CFTR nie je známa, predpokladá sa, že je súčasťou cAMP-dependentného chloridového kanála, ktorý reguluje transport sodíka a chloridu cez bunkovú membránu. Heterozygotní nositelia môžu vykazovať menšie poruchy transportu elektrolytov v epitelových bunkách, ale nevyskytujú sa žiadne klinické prejavy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky cystickej fibrózy

V novorodeneckom období je cystická fibróza sprevádzaná príznakmi črevnej obštrukcie ( mekóniový ileus ), v niektorých prípadoch peritonitídou spojenou s perforáciou črevnej steny.

Mekóniový ileus, spôsobený zablokovaním ilea viskóznym hustým mekóniom, môže byť najskorším prejavom a pozoruje sa u 15 – 20 % novorodencov s cystickou fibrózou. Mekóniový ileus je často sprevádzaný črevným volvulom, perforáciou alebo atréziou čreva a až na zriedkavé výnimky sa neskôr objavia ďalšie príznaky cystickej fibrózy. Pri cystickej fibróze sa môže pozorovať aj oneskorený odchod mekónia a syndróm mekóniovej impakcie (prechodná forma dolnej črevnej obštrukcie, ktorá sa vyvíja v dôsledku tvorby jednej alebo viacerých hustých mekóniových zátok v konečníku alebo hrubom čreve).

U dojčiat, ktoré neprejavili príznaky mekóniovej ileus, môže byť nástup ochorenia charakterizovaný dlhším obnovením pôvodnej telesnej hmotnosti a nedostatočným prírastkom hmotnosti vo veku 4 – 6 týždňov.

U detí, ktoré sú umelo kŕmené sójovou výživou alebo kravským mliekom, sa v dôsledku zhoršeného vstrebávania bielkovín môže vyvinúť hypoproteinémia s edémami a anémiou.

U 50 % pacientov s cystickou fibrózou sú prvými prejavmi ochorenia pľúcne prejavy. Časté sú recidivujúce a chronické infekcie, ktoré sa prejavujú kašľom a sipotom. Najznepokojujúcejší je pretrvávajúci kašeľ s ťažko oddeľujúcim sa spútom, často sprevádzaný vracaním a poruchami spánku. S postupom ochorenia dochádza k stiahnutiu medzirebrových priestorov, zapojeniu pomocných svalov do dýchacieho aktu, sudovitému hrudníku, paličkovaniu prstov a cyanóze. Poškodenie horných dýchacích ciest sa zvyčajne prejavuje nosovou polypózou a chronickou alebo recidivujúcou sinusitídou. Dospievajúci môžu pociťovať oneskorený fyzický vývoj, oneskorený nástup puberty a zníženú toleranciu fyzickej aktivity.

Pankreatická insuficiencia je klinicky prítomná u 85 – 90 % detí, zvyčajne v skorých štádiách, a môže mať progresívny priebeh. Medzi klinické prejavy patrí častá, bohatá, mastná stolica so zápachom, nadúvanie a oneskorený fyzický vývoj s poklesom podkožného tuku a poklesom svalovej hmoty, a to aj napriek normálnej alebo zvýšenej chuti do jedla. Rektálny prolaps sa pozoruje u 20 % detí mladších ako 1 – 2 roky, ktoré nedostávajú liečbu. Môžu sa pridať aj prejavy nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch.

Nadmerné potenie v horúcom počasí alebo s horúčkou môže viesť k epizódam hypotonickej dehydratácie a obehového kolapsu. V suchom podnebí sa u dojčiat môže vyvinúť chronická metabolická alkalóza. Tvorba kryštálov soli a slaná chuť pokožky sú charakteristické pre cystickú fibrózu a robia diagnózu vysoko pravdepodobnou.

U pacientov vo veku 13 rokov a starších sa u 17 % vyvinie diabetes mellitus 1. typu a u 5 – 6 % sa vyvinie multilobulárna biliárna cirhóza s pažerákovými varixmi a portálnou hypertenziou. Chronická alebo opakujúca sa bolesť brucha môže byť spôsobená invagináciou žalúdka, peptickým vredom, periapendikulárnym abscesom, pankreatitídou, gastroezofageálnym refluxom, ezofagitídou, ochorením žlčníka alebo epizódami čiastočnej črevnej obštrukcie v dôsledku abnormálne viskóznej a hustej stolice. Medzi komplikácie cystickej fibrózy patrí aj osteopénia/osteoporóza a intermitentná artralgia/artritída.

Pľúcne prejavy cystickej fibrózy

Pľúca majú spravidla pri narodení normálnu histologickú štruktúru. Poškodenie pľúc je iniciované difúznou obštrukciou priedušiek malého kalibru abnormálne hustými a viskóznymi sekrétmi. Bronchiolitída a blokáda dýchacích ciest mukopurulentnými zátkami sa vyvíja sekundárne k obštrukcii a infekcii. Bronchiálne zmeny sú častejšie ako parenchymatózne lézie. Emfyzém nie je veľmi výrazný. S postupom procesu v pľúcach sa bronchiálna stena zhrubne; dýchacie cesty sa plnia hnisavými, viskóznymi sekrétmi; objavujú sa oblasti atelektázy; zväčšujú sa hilové lymfatické uzliny. Chronická hypoxémia vedie k hypertrofii svalovej vrstvy pľúcnych artérií, pľúcnej hypertenzii a hypertrofii pravej komory. Väčšina zmien v pľúcach môže byť výsledkom zápalu, ktorý sa vyvíja sekundárne k uvoľňovaniu proteolytických enzýmov neutrofilmi v dýchacích cestách. Bronchoalveolárna lavážna tekutina obsahuje vysoký počet neutrofilov a zvýšené koncentrácie voľnej neutrofilnej elastázy, DNA a interleukínu-8 už vo veľmi ranom veku.

Chronické ochorenie pľúc sa vyvíja takmer u všetkých pacientov a vedie k periodickým exacerbáciám s infekčným zápalom a progresívnym poklesom funkcie pľúc. V skorých štádiách je hlavným patogénom izolovaným z dýchacích ciest Staphylococcus aureus, ale s postupom ochorenia sa najčastejšie izoluje Pseudomonas aeruginosa. Mykoidný variant Pseudomonas sa pozoruje iba pri cystickej fibróze. Kolonizácia Burkholderia cepacia sa vyskytuje u približne 7 % dospelých pacientov a môže byť spojená s rýchlym poklesom funkcie pľúc.

Klasifikácia cystickej fibrózy

Existujú 3 formy cystickej fibrózy:

• zmiešané (75 – 80 %);
• prevažne pľúcne (15 – 20 %);
• prevažne črevné (5 %).

Niektorí autori rozlišujú aj hepatálnu formu, charakterizovanú cirhózou, portálnou hypertenziou a ascitom, izolovaným elektrolytom (pseudo-Bartterov syndróm), mekóniovým ileom, atypickými a latentnými formami cystickej fibrózy.

Fáza a aktivita procesu:

• fáza remisie:
  • nízka aktivita;
  • priemerná aktivita;
• fáza exacerbácie:
  • bronchitída;
  • zápal pľúc.

Takmer všetky exokrinné žľazy sú postihnuté v rôznej miere a s rôznou distribúciou. Žľazy môžu:

• môže sa vyvinúť obštrukcia lúmenu ich vylučovacích kanálikov viskóznym alebo hustým eozinofilným materiálom (pankreas, črevné žľazy, intrahepatické žlčové cesty, žlčník, podčeľustné žľazy);
• zaznamenávajú sa histologické zmeny a hyperprodukcia sekrétov (tracheobronchiálne a Brunnerove žľazy);
• Nebudú žiadne histologické zmeny, ale bude zvýšené vylučovanie sodíka a chlóru (potné, príušné a malé slinné žľazy).

Neplodnosť sa vyskytuje u 98 % dospelých mužov v dôsledku nedostatočného vývoja semenovodu alebo iných foriem obštrukčnej azoospermie. U žien je plodnosť znížená v dôsledku produkcie hustého cervikálneho sekrétu, hoci mnohé ženy s cystickou fibrózou donesú tehotenstvo do konca. Zároveň sa zvyšuje výskyt komplikácií u matiek a predčasných pôrodov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza cystickej fibrózy

Diagnóza sa stanoví na základe charakteristických klinických znakov a potvrdzuje sa testom potu alebo identifikáciou dvoch známych mutácií zodpovedných za cystickú fibrózu. Diagnóza sa zvyčajne potvrdí v prvom roku života alebo na začiatku života, ale približne u 10 % pacientov nie je diagnostikovaná až do adolescencie alebo mladej dospelosti.

Jediným spoľahlivým testom potu je kvantitatívna elektroforéza s pilokarpínom: lokálne potenie sa stimuluje pilokarpínom; meria sa množstvo potnej tekutiny a stanovuje sa v nej koncentrácia chloridov. U pacientov s typickými klinickými prejavmi alebo rodinnou anamnézou cystickej fibrózy potvrdzuje diagnózu koncentrácia chloridov v potnej tekutine vyššia ako 60 mEq/l. U detí v prvom roku života koncentrácia chloridov vyššia ako 30 mEq/l naznačuje vysokú pravdepodobnosť cystickej fibrózy. Falošne negatívne výsledky sú zriedkavé (približne 1:1000 pacientov s cystickou fibrózou má obsah chloridov v potnej tekutine menší ako 50 mEq/l), ale možno ich pozorovať v prítomnosti edému a hypoproteinémie alebo pri nedostatočnom objeme potnej tekutiny. Falošne pozitívne výsledky sú zvyčajne dôsledkom technických chýb. Prechodné zvýšenie koncentrácie chlóru v pote sa môže vyskytnúť v dôsledku psychosociálnej deprivácie (týranie detí, hypo-opatrovateľstvo) a u pacientov s nervovou anorexiou. Hoci sú výsledky spoľahlivé už od druhého dňa života, získanie dostatočného objemu vzorky (viac ako 75 mg na filtračnom papieri alebo viac ako 15 µl v kapilárnej skúmavke) môže byť ťažké skôr, ako dieťa dovŕši 3 – 4 týždne. Bez ohľadu na to, že koncentrácia chlóru v pote s vekom mierne stúpa, test zostáva spoľahlivý aj u dospelých.

Malá časť pacientov má takzvanú atypickú cystickú fibrózu, ktorá sa prejavuje ako chronická bronchitída s pretrvávajúcimi Pseudomonas, normálnou funkciou pankreasu a normálnymi alebo hornými normálnymi hladinami chloridov v pote. Normálna funkcia pankreasu sa pozoruje u pacientov s 1 alebo 2 „miernymi“ mutáciami génu pre cystickú fibrózu, zatiaľ čo pankreatická insuficiencia sa vyvíja iba u pacientov s 2 „závažnými“ mutáciami. Génová diagnostika je indikovaná u pacientov s klinickým obrazom cystickej fibrózy s normálnymi alebo hornými normálnymi hladinami chloridov v pote.

U pacientov s jedným alebo viacerými fenotypovými znakmi typickými pre cystickú fibrózu alebo pri prítomnosti cystickej fibrózy u súrodencov možno diagnózu potvrdiť aj identifikáciou 2 známych mutácií v géne cystickej fibrózy.

U pacientov s cystickou fibrózou možno v nose zistiť zvýšený transepiteliálny potenciálny rozdiel v dôsledku zvýšenej reabsorpcie sodíka epitelom, ktorý je relatívne nepriepustný pre chloridy. Toto zistenie môže byť diagnosticky významné, ak sú koncentrácie chloridov v pote normálne alebo na hornej hranici normálu a ak neboli identifikované dve mutácie v géne cystickej fibrózy.

U dojčiat s cystickou fibrózou je zvýšená sérová koncentrácia imunoreaktívneho trypsínu. Stanovenie koncentrácie tohto enzýmu v kombinácii s génovou diagnostikou a testovaním potu je základom neonatálnych skríningových programov vykonávaných v mnohých krajinách sveta.

U párov, v ktorých sú obaja partneri nositeľmi cystickej fibrózy (zvyčajne identifikovanej pri narodení alebo prostredníctvom prenatálnych skríningových programov pred počatím), sa môže vykonať génové testovanie na vykonanie preimplantačnej alebo prenatálnej diagnostiky. V Spojených štátoch sa v súčasnosti odporúča, aby sa skríning na nositeľov génov cystickej fibrózy rutinne vykonával ako súčasť prenatálnych alebo prenatálnych pôrodníckych programov. Na ultrazvuku plodu sa môže tiež pozorovať echogénne (hyperechoické) črevo, čo naznačuje zvýšené riziko cystickej fibrózy; v takýchto prípadoch by sa malo ponúknuť génové testovanie.

U pacientov s pankreatickou insuficienciou je obsah dvanástnika abnormálne viskózny, s chýbajúcou alebo výrazne zníženou enzýmovou aktivitou a zníženými koncentráciami HCO3; trypsín a chymotrypsín chýbajú alebo sú výrazne znížené v stolici. Stimulačný test sekretín-pankreozimín je zlatým štandardom na posúdenie exokrinnej funkcie pankreasu; je to však invazívny, technicky náročný test. Neinvazívne, nepriame posúdenie funkcie pankreasu sa dosahuje meraním 72-hodinového vylučovania tuku v stolici alebo stanovením koncentrácie ľudskej pankreatickej elastázy v stolici. Druhý uvedený test je spoľahlivý aj v prítomnosti exogénnych pankreatických enzýmov. Približne u 40 % starších pacientov s cystickou fibrózou sa vyvinie zhoršená glukózová tolerancia, ktorá je charakteristická pre diabetes mellitus; zhoršená glukózová tolerancia sa vyvíja v dôsledku zníženej alebo oneskorenej sekrécie inzulínu a u 17 % sa vyvinie inzulín-dependentný diabetes mellitus.

Röntgen hrudníka a počítačová tomografia s vysokým rozlíšením môžu v skorých štádiách preukázať hyperinfláciu a zhrubnutie bronchiálnej steny. Neskôr sa objavujú oblasti infiltrácie, atelektázy a reakcie hilárnych lymfatických uzlín. S progresiou ochorenia sa vyvíja segmentálna alebo lobárna atelektáza, tvorba cýst, bronchiektázie a zväčšenie pľúcnej tepny a pravej komory. Charakteristické sú rozvetvené a prstovité opacity, ktoré odrážajú hromadenie hlienu v rozšírených prieduškách. Takmer vo všetkých prípadoch rádiografia a počítačová tomografia preukážu opacifikáciu paranazálnych dutín.

Testy pľúcnych funkcií odhaľujú hypoxémiu; zníženú vitálnu kapacitu pľúc (FVC), objem vynúteného výdychu za 1 sekundu (FEV1), priemernú rýchlosť výdychu medzi 25 a 75 % (MEF25-75), pomer FEV1/FVC - Tiffeneauov index; zvýšený reziduálny objem pľúc (RVL) a pomer reziduálneho objemu k celkovej kapacite pľúc. 50 % pacientov vykazuje známky reverzibilnej obštrukcie dýchacích ciest - zlepšenie funkčných ukazovateľov po inhalácii bronchodilatačného aerosólu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba cystickej fibrózy

Povinnú a intenzívnu terapiu by mal predpisovať skúsený špecialista, ktorý pracuje v tíme s ďalšími lekármi, zdravotnými sestrami, dietológmi, fyzioterapeutmi, poradcami, farmaceutmi a sociálnymi pracovníkmi. Cieľmi terapie je udržiavať primeraný nutričný stav, predchádzať pľúcnym a iným komplikáciám alebo ich agresívne liečiť, vzdelávať o potrebe fyzickej aktivity a poskytovať primeranú psychosociálnu podporu. S vhodnou podporou môže väčšina pacientov viesť veku primeraný život doma aj v škole. Napriek obrovskému počtu výziev je pracovný úspech pacientov s cystickou fibrózou pôsobivý.

Liečba pľúcnych problémov sa zameriava na prevenciu obštrukcie dýchacích ciest a prevenciu a kontrolu infekcií dýchacích ciest. Prevencia infekcií zahŕňa udržiavanie imunity proti čiernemu kašľu, Haemophilus influenzae, ovčím kiahňam, Streptococcus pneumoniae a osýpkam a každoročné očkovanie proti chrípke. Pacientom, ktorí boli v kontakte s osobou s chrípkou, sa profylakticky podáva inhibítor neuraminidázy. Ukázalo sa, že palivizumab je bezpečný na prevenciu infekcie respiračným syncyciálnym vírusom u detí s cystickou fibrózou, ale jeho účinnosť nebola preukázaná.

Fyzioterapia vrátane posturálnej drenáže, perkusie, vibračnej masáže a facilitácie kašľa je indikovaná pri prvých príznakoch poškodenia pľúc. U starších pacientov môžu byť účinné alternatívne techniky uvoľňovania dýchacích ciest, ako je aktívne dýchanie, autogénna drenáž, zariadenia vytvárajúce pozitívny exspiračný tlak a vysokofrekvenčné kompresie hrudníka pomocou vesty. Pri reverzibilnej bronchiálnej obštrukcii sa môžu bronchodilatanciá použiť perorálne alebo infláciou a glukokortikoidy inhaláciou. Liečba O2 je indikovaná u pacientov s ťažkým respiračným zlyhaním a hypoxémiou.

Mechanická ventilácia vo všeobecnosti nie je indikovaná pri chronickom respiračnom zlyhaní. Jej použitie by malo byť obmedzené na pacientov s dobrými východiskovými parametrami, u ktorých sa vyvinuli akútne reverzibilné pľúcne komplikácie, ktorí podstupujú operáciu pľúc alebo sa chystajú na transplantáciu pľúc. Môžu sa použiť aj neinvazívne techniky pozitívneho exspiračného prietoku, či už nazálne alebo pomocou masky. Nemali by sa používať zariadenia s prerušovaným pozitívnym tlakom v dýchacích cestách kvôli riziku pneumotoraxu. Perorálne expektoransy sa bežne používajú, ale existuje len málo dôkazov na podporu ich účinnosti. Odporúča sa nepoužívať antitusiká. Ukázalo sa, že dlhodobé denné podávanie dornázy alfa (rekombinantnej ľudskej deoxyribonukleázy) znižuje mieru poklesu funkcie pľúc a výskyt závažných respiračných exacerbácií.

Pneumotorax možno liečiť drenážou pleurálneho priestoru pomocou torakostómie. Otvorená torakotómia alebo torakoskopia s resekciou bul a vyčistením pleurálnych povrchov tampónom je účinná pri liečbe recidivujúceho pneumotoraxu.

Masívna alebo opakujúca sa hemoptýza sa lieči embolizáciou postihnutých bronchiálnych artérií.

Perorálne glukokortikoidy sú indikované u dojčiat s protrahovanou bronchiolitídou a pacientov s refraktérnym bronchospazmom, alergickou bronchopulmonálnou aspergilózou a zápalovými komplikáciami (artritída, vaskulitída). Dlhodobé užívanie glukokortikoidov v striedavom režime môže spomaliť pokles funkcie pľúc; avšak kvôli komplikáciám spojeným s liečbou glukokortikoidmi sa ich rutinné užívanie neodporúča. Pacienti užívajúci glukokortikoidy by mali byť pravidelne vyšetrovaní na príznaky porúch metabolizmu sacharidov a lineárneho spomalenia rastu.

Ukázalo sa, že ibuprofén, podávaný niekoľko rokov v dávke dostatočnej na dosiahnutie maximálnych plazmatických koncentrácií medzi 50 a 100 μg/ml, spomaľuje pokles funkcie pľúc, najmä u detí vo veku 5 až 13 rokov. Dávka sa má individualizovať na základe farmakokinetických štúdií.

Antibiotiká by sa mali používať pri bakteriálnych infekciách dýchacích ciest na základe údajov o kultivácii a citlivosti a ak má pacient vhodné klinické prejavy. Liekmi voľby pri stafylokokových infekciách sú penicilíny rezistentné na penicilinázu (kloxacilín alebo dikloxacilín) alebo cefalosporíny (cefalexín). Erytromycín, amoxicilín-klavulanát, ampicilín, tetracyklín, trimetoprim-sulfametoxazol alebo zriedkavo chloramfenikol sa môžu používať samostatne alebo v kombinácii na dlhodobú ambulantnú liečbu infekcií spôsobených rôznymi patogénmi. Fluórchinolóny sú účinné proti citlivým kmeňom Pseudomonas a bezpečne sa používajú u malých detí. Pri závažných exacerbáciách, najmä pri kolonizácii Pseudomonas, sa odporúčajú parenterálne antibiotiká, ktoré často vyžadujú hospitalizáciu, hoci vybraní, starostlivo vybraní pacienti môžu byť liečení doma. Kombinácie aminoglykozidov (tobramycín, gentamicín) a penicilínov s antipseudomonálnou aktivitou sa podávajú intravenózne. Zvyčajná počiatočná dávka tobramycínu alebo gentamicínu je 2,5 – 3,5 mg/kg 3-krát denne, ale na dosiahnutie prijateľných koncentrácií v krvi [vrcholová hladina 8 – 10 μg/ml (11 – 17 μmol/l), minimálna hladina menej ako 2 μg/ml (menej ako 4 μmol/l)] môžu byť potrebné vysoké dávky (3,5 – 4 mg/kg 3-krát denne]. Tobramycín je tiež účinný a bezpečný pri podávaní jedenkrát denne (10 – 12 mg/kg). Vzhľadom na zvýšené vylučovanie niektorých penicilínov obličkami môžu byť na dosiahnutie terapeutických koncentrácií potrebné vyššie dávky. Cieľom liečby pľúcnych infekcií je dostatočné zlepšenie klinického stavu, preto dlhodobé užívanie antibakteriálnych liekov nie je potrebné. Pacienti s kolonizáciou Pseudomonas však môžu mať z dlhodobej antibiotickej liečby úžitok. U vybraných pacientov môže byť aerosólový tobramycín v mesačných kúrach a perorálny azitromycín 3-krát týždenne účinný pri zlepšení alebo stabilizácii funkcie pľúc a znížení frekvencie exacerbácií.

U symptomatických pacientov kolonizovaných Pseudomonas je cieľom antibakteriálnej liečby zlepšenie klinických parametrov a prípadne zníženie počtu organizmov v dýchacích cestách. Eradikácia Pseudomonas nie je možná. Ukázalo sa však, že včasná antibakteriálna liečba počas primárnej kolonizácie dýchacích ciest nehrudkovitým Pseudomonas môže byť účinná pri eradikácii organizmu na určitý čas. Liečebné režimy sa líšia, ale zvyčajne pozostávajú z inhalačného tobramycínu alebo kolistínu, často v kombinácii s perorálnym fluorochinolónom.

Pacienti s klinicky evidentným zlyhaním pravej komory by mali dostávať diuretiká, kyslík a obmedzenie príjmu soli.

Novorodenecká črevná obštrukcia sa niekedy dá zmierniť klystírom s hyperosmolárnou alebo izoosmolárnou rádiokontrastnou látkou; v iných prípadoch môže byť potrebný chirurgický zákrok s enterostómiou na vyplavenie viskózneho mekónia z črevného lúmenu. Po novorodeneckom období sa epizódy čiastočnej črevnej obštrukcie (syndróm distálnej črevnej obštrukcie) môžu liečiť klystírom s hyperosmolárnou alebo izoosmolárnou rádiokontrastnou látkou alebo acetylcysteínom, alebo perorálnym roztokom na vyvážený výplach čriev. Na prevenciu takýchto epizód sa môže použiť laktulóza alebo dioktylsulfosukcinát sodný.

Substitučná terapia pankreatickými enzýmami by sa mala podávať s každým hlavným a vedľajším jedlom. Najúčinnejšie enzýmové prípravky obsahujú pankreatickú lipázu v pH-senzitívnych, enterosolventných mikrosférach alebo mikrotabletách. Dojčatám mladším ako jeden rok sa podáva 1000 – 2000 U lipázy na každých 120 ml dojčenskej výživy alebo na každé dojčenie. Po jednom roku sa dávkovanie vypočítava na základe 1 kg telesnej hmotnosti, pričom sa začína dávkou 1000 U lipázy/(kg na jedlo) pre deti do 4 rokov a 500 U lipázy/(kg na jedlo) pre deti staršie ako 4 roky. Zvyčajne sa polovica štandardnej dávky podáva s ľahkým jedlom (maškrtou). Dávkam nad 2500 U lipázy/(kg na jedlo) alebo 10 000 U lipázy/(kg deň) by sa malo vyhnúť, pretože vysoké dávky enzýmov sa spájajú s rozvojom fibrotizujúcej kolonopatie. U pacientov s vysokými potrebami enzýmov môže použitie H2 blokátorov alebo inhibítorov protónovej pumpy zlepšiť účinnosť enzýmov.

Diétna terapia zahŕňa dostatočné množstvo kalórií a bielkovín na zabezpečenie normálneho rastu - o 30-50% viac ako sú bežné vekové normy, pričom príjem tukov by mal byť normálny alebo zvýšený, aby sa zvýšil kalorický obsah potravy; multivitamíny v dávkach dvojnásobných oproti vekovým normám; dodatočný vitamín E vo forme rozpustnej vo vode; dodatočnú soľ počas období teplotného stresu a zvýšeného potenia. Deťom v prvom roku života, ktoré dostávajú širokospektrálne antibiotiká, a pacientom s poškodením pečene a hemoptýzou by sa mal dodatočne predpisovať vitamín K. Deti s ťažkou pankreatickou insuficienciou by sa mali kŕmiť zmesami na hydrolýzu bielkovín obsahujúcimi triglyceridy so stredne dlhým reťazcom namiesto bežných modifikovaných zmesí na báze kravského mlieka. Na zvýšenie kalorického príjmu sa môžu použiť glukózové polyméry a triglyceridy so stredne dlhým reťazcom. U pacientov, ktorí si neudržiavajú dostatočný nutričný stav, môže enterálna výživa cez nazogastrickú sondu, gastrostómiu alebo jejunostómiu obnoviť normálny rast a stabilizovať funkciu pľúc. Používanie stimulantov chuti do jedla a/alebo androgénov sa nepreukázalo ako účinné a neodporúča sa.

Chirurgická liečba môže byť indikovaná pri lokalizovanej bronchiektázii alebo atelektáze, ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu, nosových polypách, chronickej sinusitíde, krvácaní z pažerákových varixov pri portálnej hypertenzii, ochorení žlčníka a črevnej obštrukcii v dôsledku volvulu alebo invaginácie, ktorú nemožno konzervatívne vyriešiť. Transplantácia pečene sa úspešne vykonáva u pacientov s terminálnym zlyhaním pečene. Bilaterálna transplantácia pľúc od kadaveru a transplantácia pľúcneho laloku od žijúceho darcu sa úspešne vykonávajú u pacientov so závažným pľúcnym srdcovým ochorením.

Starostlivosť a manažment pacientov s cystickou fibrózou na konci života. Pacient a jeho rodina si zaslúžia dôvernú diskusiu o prognóze a preferovanej starostlivosti a liečbe, najmä preto, že rezervy pacienta sú čoraz obmedzenejšie. Väčšina pacientov s cystickou fibrózou na konci života je v neskorom dospievaní a ranej dospelosti a je zodpovedná za svoje vlastné rozhodnutia. Preto by mali vedieť, čo im zostáva v rezerve a čo sa dá urobiť. Je úctivé k pacientovi s cystickou fibrózou zabezpečiť, aby mal informácie a možnosť robiť životné rozhodnutia vrátane podpornej ruky pri určovaní toho, ako a kedy zomrie. Transplantácia je často predmetom diskusie. Pri zvažovaní transplantácie musia pacienti zvážiť výhody dlhšieho života s transplantáciou oproti neistote spojenej s prijatím transplantácie a pretrvávajúcej (ale odlišnej) výzve života s transplantovaným orgánom.

Pacienti so zhoršujúcim sa stavom sa musia porozprávať o možnosti úmrtia. Pacienti a ich rodiny musia vedieť, že smrť často nastáva potichu, bez závažných príznakov. V prípade potreby by sa mala ponúknuť paliatívna starostlivosť vrátane primeranej sedácie, aby sa zabezpečila pokojná smrť. Jednou z možností je, aby pacient v prípade potreby zvážil účasť na krátkodobej štúdii plne agresívnej liečby, ale vopred prediskutoval parametre, ktoré by diktovali potrebu ukončiť liečbu a akceptovať smrť.

Aká je prognóza cystickej fibrózy?

Cystická fibróza a jej klinický priebeh sú do značnej miery určené rozsahom poškodenia pľúc. Toto poškodenie je nezvratné a vedie k oslabeniu a nakoniec k smrti, zvyčajne v dôsledku kombinácie respiračného zlyhania a cor pulmonale. Prognóza sa za posledných 5 desaťročí výrazne zlepšila, a to najmä vďaka agresívnej liečbe pred vznikom nezvratného poškodenia pľúc. Priemerná dĺžka života v Spojených štátoch je 35 rokov. Priemerná dĺžka života je dlhšia u pacientov bez pankreatickej insuficiencie. Ženské pohlavie, skorá kolonizácia mukoidnými Pseudomonas, postihnutie pľúc pri prejave, fajčenie a hyperreaktivita dýchacích ciest sú spojené s mierne horšou prognózou. FEV1 upravený podľa veku a pohlavia je najlepším prediktorom mortality.