Mikroskopická polyangiitída

Mikroskopická polyangiitída je nekrotizujúca vaskulitída s minimálnymi alebo žiadnymi imunitnými depozitmi, postihujúca malé cievy (arterioly, kapiláry, venuly), menej často tepny stredného kalibru, pričom v klinickom obraze prevláda nekrotizujúca glomerulonefritída a pľúcna kapilaritída.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

V súčasnosti je mikroskopická polyangiitída registrovaná takmer 10-krát častejšie ako nodulárna polyarteritída. Výskyt mikroskopickej polyangiitídy je 0,36 na 100 000 obyvateľov. Mikroskopická polyangiitída sa najčastejšie vyvíja vo veku 50 – 60 rokov, s takmer rovnakou frekvenciou u mužov a žien.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny mikroskopická polyangiitída

Ochorenie mikroskopická polyangiitída bolo opísané J. Davsonom a kol. v roku 1948 ako samostatný variant nodulárnej polyarteritídy, pri ktorej je arteriálna hypertenzia zriedkavá, ale vyskytuje sa fokálna nekrotizujúca glomerulonefritída, ktorá naznačuje poškodenie malých ciev. Forma poškodenia obličiek (segmentálna nekrotizujúca pauciimúnna glomerulonefritída), kombinujúca mikroskopickú polyangiitídu, Wegenerovu granulomatózu a rýchlo progredujúcu glomerulonefritídu bez extrarenálnych príznakov vaskulitídy, potvrdzuje oprávnenosť izolácie mikroskopickej polyangiitídy ako nezávislej nozologickej formy, odlišnej od nodulárnej polyarteritídy. Detekcia ANCA v krvi pacientov s mikroskopickou polyangiitídou umožnila zaradiť túto formu systémovej vaskulitídy do skupiny vaskulitídy asociovanej s ANCA a glomerulonefritídu pri tejto forme vaskulitídy do nízkoimunitnej rýchlo progresívnej glomerulonefritídy spojenej s prítomnosťou ANCA (typ III nie R. Glassock, 1997).

Základné koncepty úlohy ANCA v patogenéze systémovej vaskulitídy boli načrtnuté v popise Wegenerovej granulomatózy. Na rozdiel od nej je pANCA proti myeloperoxidáze detekovaná v krvi väčšiny pacientov s mikroskopickou polyangiitídou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenézy

Charakteristickým znakom mikroskopickej polyangiitídy je segmentálna nekrotizujúca vaskulitída malých ciev bez známok granulomatózneho zápalu. Okrem vaskulitídy mikrocirkulácie sa môže vyvinúť nekrotizujúca arteritída, histologicky podobná ako pri nodulárnej polyarteritíde. Najčastejšie sú postihnuté malé cievy obličiek, pľúc a kože.

• V koži je charakteristický vývoj dermálnej leukocytoklastickej venulitídy.
• V pľúcach sa vyvíja nekrotizujúca alveolitída so septálnymi kapilárami a masívnou neutrofilnou infiltráciou. V prípade úmrtia pacienta na pľúcne krvácanie sa pri pitve zistí pľúcna hemosideróza.
• Obličky vykazujú morfologický obraz fokálnej segmentálnej nekrotizujúcej glomerulonefritídy s polmesiacmi, identickej s glomerulonefritídou pri Wegenerovej granulomatóze. Na rozdiel od nej nie je poškodenie obličiek pri mikroskopickej polyangiitíde charakterizované intersticiálnymi granulómami a nekrotizujúcou vaskulitídou eferentného vasa recta a peritubulárnych kapilár.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Príznaky mikroskopická polyangiitída

Príznaky mikroskopickej polyangiitídy začínajú horúčkou, migrujúcou artralgiou a myalgiou, hemoragickou purpurou a úbytkom hmotnosti. Približne tretina pacientov trpí na začiatku ochorenia ulceróznou nekrotickou rinitídou. Na rozdiel od Wegenerovej granulomatózy sú zmeny v horných dýchacích cestách reverzibilné, nie sú sprevádzané deštrukciou tkaniva, a preto nevedú k deformácii nosa.

Biopsia nosovej sliznice neodhalí granulómy, ale iba nešpecifický zápal. Prejavy poškodenia vnútorných orgánov pri mikroskopickej polyangiitíde a Wegenerovej granulomatóze sú podobné.

Prognóza je určená poškodením pľúc a obličiek.

• Pľúca sú do patologického procesu zapojené u 50 % pacientov. Klinicky sa pozoruje hemoptýza, dýchavičnosť, kašeľ a bolesť na hrudníku. Najnebezpečnejším príznakom je pľúcne krvácanie, ktoré sa stáva hlavnou príčinou smrti u pacientov s mikroskopickou polyangiitídou v akútnom období. Röntgenové snímky odhaľujú masívne infiltráty v oboch pľúcach, príznaky hemoragickej alveolitídy.
• Poškodenie obličiek sa vyskytuje u 90 – 100 % pacientov s mikroskopickou polyangiitídou. Vo väčšine prípadov sa prejavuje príznakmi rýchlo progredujúcej glomerulonefritídy so zhoršujúcim sa zlyhaním obličiek, pretrvávajúcou hematúriou a stredne ťažkou proteinúriou, ktorá zvyčajne nedosahuje nefrotickú úroveň. Arteriálna hypertenzia je stredne závažná a na rozdiel od Wegenerovej granulomatózy sa nevyvíja často.

Približne 20 % pacientov, rovnako ako pri Wegenerovej granulomatóze, má v čase diagnózy závažné zlyhanie obličiek a vyžaduje hemodialýzu, ktorú je neskôr možné u väčšiny z nich ukončiť.

Spolu s obličkami a pľúcami je mikroskopická polyangiitída ovplyvnená aj gastrointestinálnym traktom a periférnym nervovým systémom. Povaha ich poškodenia je rovnaká ako pri Wegenerovej granulomatóze.

Diagnostika mikroskopická polyangiitída

U pacientov s mikroskopickou polyangiitídou sa zistí zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), mierna hypochromická anémia, zvýšená v prípade pľúcneho krvácania, neutrofilná leukocytóza a zvýšenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu.

Na rozdiel od polyarteritídy nodosa, markery HBV chýbajú u väčšiny pacientov. Takmer 80 % pacientov má v krvi ANCA, primárne myeloperoxidázu (p-ANCA), ale 30 % má c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Odlišná diagnóza

Mikroskopická polyangiitída sa diagnostikuje na základe klinického obrazu, morfologických a laboratórnych údajov. Takmer 20 % pacientov však nemá v krvi ANCA a biopsia obličiek nie je vždy možná. V týchto prípadoch nám kombinácia rýchlo progredujúcej glomerulonefritídy s inými príznakmi vaskulitídy malých ciev umožňuje podozrenie na nekrotizujúcu vaskulitídu.

Keďže liečba mikroskopickej polyangiitídy a Wegenerovej granulomatózy je rovnaká v prítomnosti závažnej visceritídy, ktorá určuje prognózu, nie je potrebné jasne rozlišovať medzi týmito formami systémovej vaskulitídy.

Diferenciálna diagnostika mikroskopickej polyangiitídy sa vykonáva aj s nodulárnou polyarteritídou. V tomto prípade by sa mal lekár riadiť klinickými a laboratórnymi znakmi oboch ochorení. Nodulárna polyarteritída sa vyznačuje syndrómom bolesti brucha a polyneuropatiou, ťažkou, niekedy malígnou, arteriálnou hypertenziou, ktorá sa takmer nikdy nevyskytuje u pacientov s mikroskopickou polyangiitídou, syndrómom slabého moču, aneuryzmami alebo stenózou ciev počas angiografie, častou infekciou HBV. Pri mikroskopickej polyangiitíde sa najčastejšie zisťuje kombinácia hemoragickej alveolitídy s rýchlo progresívnou glomerulonefritídou, v krvnom sére sa najčastejšie zisťujú ANCA.

U pacientov s mikroskopickou polyangiitídou si renálno-pľúcny syndróm vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s radom ochorení charakterizovaných podobnými klinickými príznakmi.

Liečba mikroskopická polyangiitída

Liečba mikroskopickej polyangiitídy ako jednej z foriem vaskulitídy asociovanej s ANCA spočíva v kombinácii glukokortikoidov s cytostatikami. Princípy a režimy imunosupresívnej liečby sú podobné tým, ktoré sa používajú na liečbu Wegenerovej granulomatózy.

Pri liečbe rýchlo progresívnej glomerulonefritídy s nízkou imunitou v kontexte mikroskopickej polyangiitídy sa môže na navodenie remisie použiť kratšia liečba cyklofosfamidom, po ktorej nasleduje prechod na udržiavaciu liečbu azatioprínom, hoci v prípade hemoragickej alveolitídy kombinovanej s rýchlo progresívnou glomerulonefritídou sa takýto terapeutický režim nepoužíva. Závažná pľúcna vaskulitída v kontexte mikroskopickej polyangiitídy je indikáciou pre opakované kúry plazmaferézy a intravenózneho imunoglobulínu. Ďalšou indikáciou pre podanie imunoglobulínu je rezistencia na aktívnu imunosupresívnu liečbu, ktorá sa chápe ako nedostatok účinku (pokračujúca progresia vaskulitídy) po 6 alebo viacerých týždňoch užívania glukokortikoidov a cytostatík.

Predpoveď

Prognóza mikroskopickej polyangiitídy, ako aj Wegenerovej granulomatózy, je určená poškodením pľúc a obličiek. Hemoptyza je prognosticky nepriaznivým faktorom z hľadiska celkového prežitia pacientov. Hladina kreatinínu v krvi, presahujúca 150 μmol/l pred liečbou, je rizikovým faktorom chronického zlyhania obličiek. Berúc do úvahy frekvenciu masívnych pľúcnych krvácaní, ktoré sú hlavnou príčinou úmrtia pacientov s mikroskopickou polyangiitídou, a to aj pri kombinovanom použití glukokortikoidov a cytostatík, je 5-ročná miera prežitia 65 %. Spolu s pľúcnymi krvácaniami v akútnom období dochádza k úmrtiu často na infekčné komplikácie.

[ 25 ], [ 26 ]