Lumbálna punkcia

Lumbálna punkcia (lumbálna punkcia, prepichnutie subarachnoidálneho priestoru miechy, spinálna punkcia, lumbálna punkcia) je vpichnutie ihly do subarachnoidálneho priestoru miechy na diagnostické alebo terapeutické účely.

Lumbálna punkcia je jednou z najpoužívanejších vyšetrovacích metód v neurológii. V niektorých prípadoch (infekčné ochorenia centrálneho nervového systému, subarachnoidálne krvácanie) je diagnóza úplne založená na výsledkoch lumbálnej punkcie. Jej údaje dopĺňajú klinický obraz a potvrdzujú diagnózu pri polyneuropatiách, skleróze multiplex a neuroleukémii. Treba poznamenať, že rozsiahle zavedenie neurozobrazovacích techník výrazne znížilo počet diagnostických lumbálnych punkcií. Punkcia sa niekedy môže použiť na terapeutické účely na intratekálne podávanie antibiotík a chemoterapeutík, ako aj na zníženie intrakraniálneho tlaku pri benígnej intrakraniálnej hypertenzii a normotenznom hydrocefale.

Celkový objem mozgovomiechového moku u dospelých je približne 120 ml. Pri odbere malých objemov (od 10 do 20 ml) na diagnostické účely treba mať na pamäti, že denný objem sekrécie je 500 ml. Kompletná obnova mozgovomiechového moku teda prebieha 5-krát denne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie postupu

Lumbálna punkcia sa vykonáva na diagnostické alebo terapeutické účely.

• Na diagnostické účely sa vykonáva punkcia na vyšetrenie mozgovomiechového moku. Pri analýze mozgovomiechového moku sa určuje farba, priehľadnosť a bunkové zloženie. Je možné študovať biochemické zloženie mozgovomiechového moku, vykonávať mikrobiologické testy vrátane jeho výsevu na špeciálne médiá. Počas lumbálnej punkcie sa meria tlak mozgovomiechového moku a skúma sa priechodnosť subarachnoidálneho priestoru miechy pomocou kompresných testov.
• Na terapeutické účely sa vykonáva lumbálna punkcia na odstránenie mozgovomiechového moku a normalizáciu cirkulácie mozgovomiechového moku, kontrolu stavov spojených s komunikujúcim hydrocefalom, ako aj na dezinfekciu mozgovomiechového moku pri meningitíde rôznych etiológií a podávanie liekov (antibiotiká, antiseptiká, cytostatiká).

Existujú absolútne a relatívne indikácie pre lumbálnu punkciu.

• Absolútne indikácie: podozrenie na infekciu CNS ( meningitída, encefalitída, ventrikulitída), onkologické lézie membrán mozgu a miechy, normotenzný hydrocefalus; diagnostika úniku mozgovomiechového moku a detekcia likvorových fistúl zavedením farbív, fluorescenčných a rádiopakných látok do subarachnoidálneho priestoru; diagnostika subarachnoidálneho krvácania, keď CT nie je možné.
• Relatívne indikácie: horúčka neznámeho pôvodu u detí mladších ako 2 roky, septická cievna embólia, demyelinizačné procesy, zápalové polyneuropatie, paraneoplastické syndrómy, systémový lupus erythematosus atď.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Technika lumbálna punkcia

Lumbálna punkcia sa môže vykonať, keď pacient leží alebo sedí. Táto druhá poloha sa dnes používa zriedkavo. Zvyčajne sa punkcia vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na boku s hlavou naklonenou dopredu a nohami pokrčenými v bedrových a kolenných kĺboch. Miechový kužeľ sa u zdravého dospelého človeka zvyčajne nachádza medzi strednými časťami stavcov L1 _a L2 _. Durálny vak zvyčajne končí na úrovni S2 _. Čiara spájajúca hrebene bedrových kostí pretína tŕňový výbežok stavca L4 _alebo priestor medzi tŕňovými výbežkami stavcov L4 _a L5 ₍ Jacobiho línia).

U dospelých sa lumbálna punkcia zvyčajne vykonáva v priestore L3-L4 _; u _detí by sa mal zákrok vykonať cez priestor L4-L5 _. Koža _v oblasti vpichu sa ošetrí antiseptickým roztokom a následne sa aplikuje lokálna anestézia intradermálnym, subkutánnym a pozdĺž vpichu. Na vpich subarachnoidálneho priestoru v sagitálnej rovine rovnobežne s tŕňovými výbežkami (pod miernym uhlom) sa používa špeciálna ihla s tŕňom. Skosenie ihly by malo byť orientované rovnobežne s dlhou osou tela. Pri odchýlke od stredovej čiary zvyčajne dochádza k kostnej obštrukcii. Pri prechode ihly cez žlté väzy a tvrdú plenu mater sa často pozoruje pocit zlyhania. Ak takýto orientačný bod neexistuje, polohu ihly možno skontrolovať výskytom mozgovomiechového moku v pavilóne ihly; na tento účel sa musí tŕň pravidelne vyberať. Ak sa počas zavádzania ihly objaví typická radikulárna bolesť, zákrok sa má okamžite zastaviť, ihla sa má odstrániť do dostatočnej vzdialenosti a punkcia sa má vykonať s ihlou mierne naklonenou smerom k kontralaterálnej nohe. Ak ihla dosadá na telo stavca, má sa vytiahnuť o 0,5 – 1 cm. Niekedy môže lúmen ihly zakrývať koreň miechy, v takom prípade môže pomôcť mierne otočenie ihly okolo jej osi a jej vytiahnutie o 2 – 3 mm. Niekedy, aj keď ihla vstúpi do durálneho vaku, nie je možné získať mozgovomiechový mok kvôli závažnej hypotenzii mozgovomiechového moku. V tomto prípade pomáha zdvihnutie hlavového konca, pacienta možno požiadať o kašeľ a môžu sa použiť kompresné testy. Pri viacerých punkciách (najmä po chemoterapii ) sa v mieste punkcie vytvorí hrubý adhezívny proces. Ak napriek dodržaniu všetkých pravidiel nie je možné dosiahnuť vzhľad mozgovomiechového moku, odporúča sa pokus o punkciu na inej úrovni. Medzi zriedkavé dôvody nemožnosti vykonania lumbálnej punkcie patrí nádor miechového kanála a pokročilý hnisavý proces.

Meranie tlaku mozgovomiechového moku a kompresné testy

Ihneď po objavení sa mozgovomiechového moku v pavilóne ihly je možné zmerať tlak v subarachnoidálnom priestore pripojením plastovej hadičky alebo špeciálneho systému k ihle. Počas merania tlaku by mal byť pacient čo najviac uvoľnený. Normálny tlak tekutiny v sede je 300 mm H2O, v ľahu - 100-200 mm H2O. Nepriamo možno hladinu tlaku odhadnúť rýchlosťou odtoku mozgovomiechového moku (60 kvapiek za minútu konvenčne zodpovedá normálnemu tlaku). Tlak sa zvyšuje pri zápalových procesoch mozgových blán a cievnych plexov, pri zhoršenom odtoku tekutiny v dôsledku zvýšeného tlaku v žilovom systéme (žilová kongescia). Na stanovenie priechodnosti subarachnoidálnych priestorov sa používajú liquorodynamické testy.

• Queckenstedtov test. Po stanovení počiatočného tlaku mozgovomiechového moku sa krčné žily stláčajú maximálne 10 sekúnd. V tomto prípade sa tlak zvyčajne zvýši v priemere o 10 – 20 cm H2O a po ukončení kompresie sa vráti do normálu 10 sekúnd.
• Počas Stukeyho testu sa brucho stlačí päsťou v oblasti pupka na 10 sekúnd, čím sa vytvorí prekrvenie v systéme dolnej dutej žily, kadiaľ prúdi krv z hrudnej a lumbosakrálnej časti miechy, a epidurálnych žíl. Normálne sa tlak tiež zvyšuje, ale pomalšie a nie tak výrazne ako pri Queckenstedtovom teste.

Krv v mozgovomiechovom moku

Krv v mozgovomiechovom moku je najtypickejšia pre subarachnoidálne krvácanie. V niektorých prípadoch môže byť cieva poškodená počas lumbálnej punkcie a v mozgovomiechovom moku sa objaví prímes „cestujúcej krvi“. V prípade intenzívneho krvácania a ak nie je možné získať mozgovomiechový mok, je potrebné zmeniť smer alebo punkciu vykonať na inej úrovni. Pri odbere mozgovomiechového moku s krvou by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika medzi subarachnoidálnym krvácaním a prímesou „cestujúcej krvi“. Na tento účel sa mozgovomiechový mok odoberá do troch skúmaviek. V prípade subarachnoidálneho krvácania je mozgovomiechový mok vo všetkých troch skúmavkách sfarbený takmer rovnako. V prípade traumatickej punkcie sa mozgovomiechový mok z prvej do tretej skúmavky postupne vyčíri. Ďalšou metódou je vyhodnotenie farby supernatantu: žltý mozgovomiechový mok (xantochrómny) je spoľahlivým znakom krvácania. Xantochrómia sa objavuje do 2 – 4 hodín po subarachnoidálnom krvácaní (dôsledok degradácie hemoglobínu z rozbitých červených krviniek). Malé subarachnoidálne krvácanie môže byť ťažké vizuálne odlíšiť od zápalových zmien, v takom prípade je potrebné počkať na výsledky laboratórnych testov. Xantochrómia môže byť zriedkavo dôsledkom hyperbilirubinémie.

Kontraindikácie postupu

V prítomnosti volumetrického útvaru mozgu, okluzívneho hydrocefalu, príznakov závažného mozgového edému a intrakraniálnej hypertenzie existuje riziko axiálneho zaklinenia počas lumbálnej punkcie, jeho pravdepodobnosť sa zvyšuje pri použití hrubých ihiel a odobratí veľkého množstva mozgovomiechového moku. Za týchto podmienok sa lumbálna punkcia vykonáva iba v prípadoch extrémnej nevyhnutnosti a množstvo odobratého mozgovomiechového moku by malo byť minimálne. Ak sa počas punkcie objavia príznaky zaklinenia (v súčasnosti mimoriadne zriedkavá situácia), odporúča sa urgentné endolumbálne podanie potrebného množstva tekutiny. Ďalšie kontraindikácie lumbálnej punkcie sa nepovažujú za také absolútne. Patria sem infekčné procesy v lumbosakrálnej oblasti, poruchy zrážanlivosti krvi, užívanie antikoagulancií a antiagregačných látok (riziko epidurálneho alebo subdurálneho krvácania so sekundárnou kompresiou miechy). Opatrnosť pri vykonávaní lumbálnej punkcie (odobratie minimálneho množstva mozgovomiechového moku) je potrebná, ak existuje podozrenie na krvácanie z ruptúry aneuryzmy mozgových ciev (riziko opakovanej ruptúry) a blokády subarachnoidálneho priestoru miechy (riziko vzniku alebo zhoršenia neurologického deficitu).

[ 9 ]

Normálny výkon

Pre štandardnú štúdiu sa mozgovomiechový mok odoberá do troch skúmaviek: na všeobecnú, biochemickú a mikrobiologickú analýzu.

Štandardná klinická analýza mozgovomiechového moku zahŕňa stanovenie hustoty, pH, farby a priehľadnosti mozgovomiechového moku pred a po centrifugácii, stanovenie celkovej cytózy (normálne nie viac ako 5 buniek na 1 μl), stanovenie obsahu bielkovín. V závislosti od potrieb a možností laboratória sa vyšetruje aj počet lymfocytov, eozinofilov, neutrofilov, makrofágov, zmenených buniek, polyblastov, plazmatických buniek, arachnoendotelových buniek, epidermálnych buniek, granulárnych guľôčok a nádorových buniek.

Relatívna hustota mozgovomiechového moku je normálne 1,005 – 1,008, zvýšená je pri zápalových procesoch a znížená pri nadmernej tvorbe tekutiny. Normálne je pH 7,35 – 7,8, znižuje sa pri meningitíde, encefalitíde, paralýze, zvýšenej paralýze (pred liečbou), syfilise mozgu, epilepsii a chronickom alkoholizme.

Žlté sfarbenie mozgovomiechového moku je možné pri vysokom obsahu bielkovín, pri predchádzajúcom subarachnoidálnom krvácaní a hyperbilirubinémii. Pri metastázach melanómu a žltačke môže byť mozgovomiechový mok tmavý. Významná neutrofilná cytóza je charakteristická pre bakteriálnu infekciu, lymfocytárna - pre vírusové a chronické ochorenia. Eozinofily sú charakteristické pre parazitárne ochorenia. Pri 200-300 leukocytoch v 1 μl sa mozgovomiechový mok zakalí. Na rozlíšenie leukocytózy spôsobenej subarachnoidálnym krvácaním je potrebné spočítať leukocyty, pričom treba vziať do úvahy, že v krvi je približne 1 leukocyt na 700 erytrocytov. Obsah bielkovín normálne nepresahuje 0,45 g/l a zvyšuje sa pri meningitíde, encefalitíde, nádoroch miechy a mozgu, rôznych formách hydrocefalu, blokáde subarachnoidálneho priestoru miechy, karcinomatóze, neurosyfilise, GBS, zápalových ochoreniach. Významnú úlohu zohrávajú aj koloidné reakcie - Langeho reakcia („zlatá reakcia“), koloidná mastixová reakcia, Takata-Ara reakcia atď.

Počas biochemickej analýzy mozgovomiechového moku sa hodnotí obsah glukózy (normálne v rozmedzí 2,2 – 3,9 mmol/l) a laktátu (normálne v rozmedzí 1,1 – 2,4 mmol/l). Hodnotenie by sa malo vykonať s ohľadom na to, že obsah glukózy v mozgovomiechovom moku závisí od koncentrácie glukózy v krvi (40 – 60 % tejto hodnoty). Zníženie obsahu glukózy je častým príznakom meningitídy rôznej etiológie (zvyčajne bakteriálneho pôvodu, vrátane tuberkulózy), zvýšenie koncentrácie glukózy v mozgovomiechovom moku je možné pri ischemickej a hemoragickej mozgovej príhode.

Znížený obsah chloridov v mozgovomiechovom moku je charakteristický pre meningitídu, najmä tuberkulózu, neurosyfilis, brucelózu, a zvýšený je charakteristický pre mozgové nádory, mozgové abscesy a echinokokózu.

V mikrobiologickom laboratóriu je možné náter alebo sediment mozgovomiechového moku zafarbiť v závislosti od podozrenia na etiológiu patogénu: podľa Grama - pri podozrení na bakteriálnu infekciu, na acidorezistentné mikroorganizmy - pri podozrení na tuberkulózu, atramentom - pri podozrení na plesňovú infekciu. Kultivácie mozgovomiechového moku sa vykonávajú na špeciálnych médiách vrátane médií, ktoré absorbujú antibiotiká (v prípade masívnej antibiotickej liečby).

Existuje veľké množstvo testov na identifikáciu špecifických ochorení, ako je Wassermanova reakcia, RIF a RIBT na vylúčenie neurosyfilisu, testy na rôzne antigény na typizáciu nádorových antigénov, stanovenie protilátok proti rôznym vírusom atď. Počas bakteriologického vyšetrenia je možné identifikovať meningokoky, pneumokoky, Haemophilus influenzae, streptokoky, stafylokoky, listeriu a Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologické štúdie mozgovomiechového moku sú zamerané na identifikáciu patogénov rôznych infekcií: koková skupina (meningo-, pneumo-, stafylo- a streptokoky) pri meningitíde a mozgových abscesoch, bledý treponém - pri neurosyfilise, Mycobacterium tuberculosis - pri tuberkulóznej meningitíde, toxoplazma - pri toxoplazmóze, cysticerkové vezikuly - pri cysticerkóze. Virologické štúdie mozgovomiechového moku sú zamerané na stanovenie vírusovej etiológie ochorenia (niektoré formy encefalitídy).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikácie po postupe

Celkové riziko komplikácií sa odhaduje na 0,1 – 0,5 %. Medzi možné komplikácie patria nasledujúce.

• Axiálne zaklinenie:
  • akútne zaklinenie počas punkcie pri intrakraniálnej hypertenzii;
  • chronické zaklinenie v dôsledku opakovaných lumbálnych punkcií;
• Meningizmus.
• Infekčné komplikácie.
• Bolesti hlavy zvyčajne ustúpia, keď si ľahnete.
• Hemoragické komplikácie, zvyčajne spojené s poruchami zrážanlivosti krvi.
• Epidermoidné cysty v dôsledku použitia nekvalitných ihiel alebo ihiel bez mandrénu.
• Poškodenie koreňov (možný rozvoj syndrómu pretrvávajúcej bolesti).
• Poškodenie medzistavcovej platničky s tvorbou hernie disku.

Zavedenie kontrastných látok, anestetík, chemoterapeutík a antibakteriálnych látok do subarachnoidálneho priestoru môže spôsobiť meningeálnu reakciu. Je charakterizovaná zvýšením cytózy na 1000 buniek počas prvého dňa, zvýšením obsahu bielkovín s normálnym obsahom glukózy a sterilným očkovaním. Táto reakcia zvyčajne rýchlo ustúpi, ale v zriedkavých prípadoch môže viesť k arachnoiditíde, radikulitíde alebo myelitíde.

[ 15 ]

Starajte sa o postup

Po lumbálnej punkcii je zvykom zostať na lôžku 2-3 hodiny, aby sa predišlo postpunkčnému syndrómu spôsobenému pokračujúcim únikom mozgovomiechového moku cez defekt v tvrdej plene mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]