Konvergentný strabizmus

Konvergentný strabizmus (ezotropia, manifestný konvergentný strabizmus) môže byť sprievodný alebo paralytický. Pri sprievodnom konvergentnom strabizme sa pozorujú rozdiely v uhle odchýlky v rámci 5 D v rôznych polohách horizontálneho pohľadu. Pri paralytickom konvergentnom strabizme je uhol odchýlky v rôznych polohách pohľadu odlišný v dôsledku zhoršenej inervácie alebo obmedzenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typy konvergentného strabizmu

Akomodačný konvergentný strabizmus

• Refrakčný konvergentný strabizmus
  • plne ústretový
  • čiastočne akomodačný
• Nerefrakčný konvergentný strabizmus
  • s nadmernou konvergenciou
  • so slabosťou akomodácie
• Zmiešaný konvergentný strabizmus

Neakomodačný konvergentný strabizmus

• esenciálne infantilné
• mikrotropia
• hlavný
• nadmerná konvergencia
• konvergenčný kŕč
• nedostatočnosť divergencie
• paralýza divergencie
• zmyslové
• sekundárny
• s akútnym nástupom
• cyklický

Akomodačný konvergentný strabizmus

Pri akte videnia na blízko sa zúčastňujú oba procesy - akomodácia a konvergencia. Akomodácia je proces, pri ktorom oko zaostruje na blízky objekt, čo je sprevádzané zmenou zakrivenia šošoviek. Zároveň sa oči zbiehajú, aby sa dosiahla bifoveálna fixácia objektu. Oba procesy (akomodácia a konvergencia) kvantitatívne súvisia so vzdialenosťou od objektu a vyznačujú sa relatívne konštantným pomerom medzi nimi. Zmeny indexu AC/A sú hlavnou príčinou niektorých foriem konvergentného strabizmu.

Refrakčný akomodačný konvergentný strabizmus

Index AC/A sa nemení, konvergentný strabizmus je fyziologickou reakciou na nadmernú hypermetropiu. Zvyčajne medzi +4,0 a +7,0 D. V tomto prípade je akomodačné napätie potrebné na zaostrenie aj vzdialeného objektu sprevádzané zvýšenou konvergenciou, ktorá prevyšuje negatívne fúzne rezervy pacienta. Dochádza k strate kontroly a dochádza k manifestnej forme konvergentného strabizmu. Rozdiel v uhle strabizmu pri fixácii blízkych a vzdialených objektov je malý (zvyčajne <10 D). Strabizmus sa objavuje vo veku 2,5 roka (od 6 mesiacov do 7 rokov).

1. Kompletný akomodačný konvergentný strabizmus je úplne eliminovaný optickou korekciou hypermetropie.
2. Čiastočný akomodačný konvergentný strabizmus je optickou korekciou hypermetropie redukovaný, ale nie úplne eliminovaný.

Nerefrakčný akomodačný konvergentný strabizmus

Spôsobené vysokým indexom AC/L, pri ktorom je zvýšená akomodácia sprevádzaná neúmerne veľkým zvýšením konvergencie bez významnej hypermetropie. Existujú 2 typy:

Nadbytok konvergencie. Je charakterizovaný:

Vysoký index AC/A v dôsledku zvýšeného AC (akomodácia je normálna, konvergencia je zlepšená).

• Normálne blízko miesta ubytovania.
• Správna poloha očí pri fixácii vzdialeného objektu, konvergentný strabizmus pri fixácii blízkeho objektu.

S poruchou akomodácie (hypoakomodácia). Je charakterizovaná:

• Vysoký index AC/A v dôsledku zníženého A (slabá akomodácia si vyžaduje dodatočné úsilie, ktoré je sprevádzané zvýšenou konvergenciou).
• Vzdialenosť od najbližšieho ubytovania.
• Pri fixácii blízkeho objektu je potrebné dodatočné akomodačné úsilie, čo vedie k nadmernej konvergencii.

Zmiešaný akomodačný konvergentný strabizmus

Hyperopia a vysoký index AC/A sa môžu kombinovať, čo vedie ku konvergentnému strabizmu pri fixácii vzdialeného objektu a k výraznému zvýšeniu uhla odchýlky (>10 D) pri fixácii blízkeho objektu. Odchýlka pri fixácii vzdialeného objektu sa zvyčajne koriguje okuliarmi, konvergentný strabizmus pri fixácii blízkeho objektu pretrváva, ak sa nekoriguje bifokálnymi okuliarmi.

Liečba akomodačného konvergentného strabizmu

Refrakčné chyby by sa mali korigovať podľa vyššie uvedeného postupu. U detí mladších ako 6 rokov sa odporúča úplná refrakčná korekcia, ktorá sa pri cykloplegii zistí retinoskopiou. Pri akomodačnom refrakčnom konvergentnom strabizme takáto korekcia eliminuje uhol pri fixácii blízkych aj vzdialených objektov. Po 8 rokoch by sa mala retinoskopia vykonať bez cykloplegie (manifestná hypermetropia) a mala by sa predpísať maximálna tolerovaná plusová korekcia.

Bifokálne okuliare sa predpisujú pri akomodačnom konvergentnom strabizme (vysoký index AC/A). Uľahčujú akomodáciu (a následne aj akomodačnú konvergenciu), čo umožňuje dieťaťu udržať si bifoveálnu fixáciu a správnu polohu očí pri fixácii na blízky objekt. To sa dosahuje minimálnou plusovou korekciou. Najpohodlnejšia forma bifokálnych okuliarov je, keď deliaca drážka prebieha pozdĺž spodného okraja zrenice. Mocnosť dolných šošoviek by sa mala postupne znižovať s vekom: v ranom dospievaní je vhodné prejsť na monofokálne okuliare. Konečná prognóza týkajúca sa ukončenia korekcie okuliarov je spojená s indexom AC/A, ako aj so stupňom hypermetropie a astigmatizmu. Okuliare môžu byť potrebné iba pri práci s blízkymi objektmi.

U detí s akomodačným konvergentným strabizmom v dôsledku vysokého AC/A indexu, ktoré si neželajú nosiť okuliare, môže byť miotická liečba krátkodobá. Počiatočná dávka je 0,125 % ekotiopát jodid alebo 4 % pilokarpín 4-krát denne počas 6 týždňov. Ak je liečba účinná, sila a frekvencia sa postupne znižujú na minimálnu účinnú dávku. Tvorbe cýst dúhovky spôsobených ekotiopátom možno zabrániť súbežným podávaním 2,5 % fenylefrínu 2-krát denne. Mechanizmom miotickej liečby je stimulácia „periférnej“ akomodácie (t. j. stimulácia ciliárneho svalu vo väčšej miere ako pôsobenie tretieho páru hlavových nervov). Je potrebné menšie akomodačné napätie a akomodačná konvergencia sa indukuje v menšej miere. Možným vedľajším účinkom je rozmazané videnie pri fixácii vzdialeného objektu.

Liečba amblyopie je mimoriadne dôležitá a mala by predchádzať chirurgickej korekcii.

Chirurgická korekcia je indikovaná po liečbe amblyopie, ak okuliare úplne neodstránia odchýlku. Princípom chirurgického zákroku je oslabenie vnútorných priamych svalov, teda svalov zodpovedných za konvergenciu.

• Bilaterálna recesia vnútorných svalov sa vykonáva u pacientov so symetrickou zrakovou ostrosťou v oboch očiach, keď je odchýlka pri fixácii blízkeho objektu väčšia ako vzdialeného.
• Ak nie je významný rozdiel medzi uhlami fixácie do blízka a do diaľky a videnie je v oboch očiach rovnaké, niektorí chirurgovia vykonávajú kombinovaný zákrok s resekciou mediálneho a laterálneho priameho svalu, zatiaľ čo iní uprednostňujú bilaterálnu recesiu mediálneho priameho svalu.
• U pacientov so zvyškovou amblyopiou sa vykonáva recesná resekcia na amblyopickom oku.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Esenciálny infantilný konvergentný strabizmus

Esenciálny infantilný konvergentný strabizmus je idiopatický, vyvíja sa počas prvých 6 mesiacov života u zdravých dojčiat bez refrakčných chýb a obmedzení pohyblivosti očí.

Príznaky

• Uhol je zvyčajne veľký (> 30 D) a konštantný.
• U väčšiny pacientov je striedavá fixácia v primárnej polohe a skrížená fixácia pravého oka pri pohľade doľava (obr. 16.63b) a ľavého oka pri pohľade doprava (obr. 16.63a). To môže vyvolať falošný dojem bilaterálnej abdukčnej nedostatočnosti, ako pri bilaterálnej obrne šiesteho hlavového nervu. Abdukciu však možno zvyčajne preukázať manévrom „hlavy bábiky“ alebo otáčaním dieťaťa. Ak je to ťažké, jednostranná oklúzia trvajúca niekoľko hodín odhalí schopnosť druhého oka abdukovať.
• Manifestný nystagmus je zvyčajne horizontálny; ak je manifestný, môže byť latentný alebo manifestne-latentný.
• Refrakčná chyba zodpovedá veku dieťaťa (približne +1,5 D).
• Asymetria optokinetického nystagmu.
• Hyperfunkcia dolného šikmého svalu môže byť prítomná spočiatku alebo sa môže vyvinúť neskôr.
• Disociovaná vertikálna odchýlka sa vyskytuje u 80 % pacientov do 3 rokov veku.
• Nízky potenciál pre rozvoj binokulárneho videnia.

Diferenciálna diagnostika

• Vrodená bilaterálna paralýza šiesteho páru hlavových nervov, ktorú možno vylúčiť na základe predtým uvedených metód.
• Senzorický konvergentný strabizmus spôsobený organickou patológiou zrakového orgánu.
• Syndróm nystagmového bloku, pri ktorom je horizontálny nystagmus potlačený konvergenciou.
• Duaneov syndróm typu I a III.
• Möbiov syndróm.
• Fixný strabizmus.

Prvé fázy liečby

V ideálnom prípade by sa správna poloha očných buliev mala dosiahnuť chirurgicky do 12 mesiacov veku alebo o niečo neskôr, do 2 rokov, až po korekcii amblyopie alebo významných refrakčných chýb. Najprv sa vykoná bilaterálna recesia vnútorných priamych svalov. Pri veľkých uhloch môže byť recesia 6,5 mm alebo viac. Treba zohľadniť aj kombinovanú hyperfunkciu dolného šikmého svalu. Prijateľným výsledkom je reziduálny konvergentný strabizmus 10 D spojený s periférnou fúziou (bojuje proti diplopii) a centrálnou supresiou (bojuje proti zmätenosti). Takýto reziduálny malý uhol je pomerne stabilný, aj keď dieťa nemá bifoveálnu fúziu.

Následná liečba

1. Nedostatočná korekcia môže vyžadovať opätovnú recesiu mediálneho priameho svalu alebo resekciu jedného alebo oboch laterálnych priamych svalov.
2. Hyperfunkcia dolného šikmého svalu sa môže vyvinúť neskôr, najčastejšie do 2 rokov veku. Preto by mali byť rodičia upozornení, že aj napriek počiatočne dobrému výsledku môže byť potrebná následná chirurgická liečba. Spočiatku je chirurgická liečba jednostranná, ale často do 6 mesiacov je potrebná operácia aj na druhom oku. Medzi zákroky zamerané na oslabenie dolného šikmého svalu patrí myotómia, myektómia a resekcia.
3. Disociovaná vertikálna odchýlka sa môže objaviť niekoľko rokov po počiatočnej chirurgickej korekcii, najmä u detí s nystagmom. Je charakterizovaná nasledovným:
   • Pohyb oka smerom nahor s excyklodeviáciou pod uzáverom alebo so zhoršenou pozornosťou.
   • Po odstránení chlopne sa postihnuté oko posunie nadol bez sprievodného pohybu opačného oka nadol.

VDD teda nedodržiava Heringov zákon. Odchýlka je zvyčajne bilaterálna a môže byť asymetrická. Z kozmetických dôvodov je indikovaná chirurgická liečba. Recesia horného priameho svalu zadného s Fadenovou operáciou alebo bez nej a/alebo repozícia dolného šikmého svalu zadného sú často používané zákroky pri VDD, hoci úplná korekcia sa dosiahne zriedkavo.

Amblyopia sa časom vyvíja v 50 % prípadov.

Ak je po operácii poloha očí správna alebo takmer správna a potom dôjde k rekonvergencii, možno existovať podozrenie na akomodačnú zložku. Preto je na korekciu vznikajúcej akomodačnej zložky potrebné u všetkých detí prehodnotiť refrakciu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Základný konvergentný strabizmus

Príznaky

• Neexistujú žiadne významné refrakčné chyby.
• Rovnaký uhol pri upevňovaní blízkych aj vzdialených objektov.

Liečba je chirurgická.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nadbytok konvergencie

Príznaky

• Neexistujú žiadne významné refrakčné chyby.
• Ortofória alebo mierna ezofória pri fixácii vzdialeného objektu.
• Ezofória pri fixácii blízkeho objektu s normálnym alebo nízkym AC/A indexom.
• Normálne najbližšie miesto ubytovania.

Liečba: bilaterálna recesia vnútorných priamych svalov.

Cyklický okulomotorický kŕč

Ide o periodický jav, zvyčajne hysterický, ale môže mať organický pôvod (trauma alebo nádor zadnej lebečnej jamy).

Príznaky počas útoku:

• Ezotropia v dôsledku podporovanej konvergencie.
• Falošná krátkozrakosť spôsobená spazmom akomodácie.
• Bilaterálna mióza.

Liečba cykloplegickými liekmi a bifokálnymi okuliarmi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nedostatočná divergencia

Postihuje zdravých mladých ľudí.

Príznaky

• Prerušovaná alebo konštantná ezotropia pri fixácii vzdialeného objektu.
• Minimálna alebo žiadna odchýlka pri fixácii blízkeho objektu.
• Kompletná bilaterálna abdukcia.
• Zníženie negatívnych fúznych rezerv.
• Absencia neurologických ochorení.

Liečba: prizmatická korekcia až do spontánneho zotavenia a v prípade zlyhania - bilaterálna resekcia vonkajších priamych svalov.

Paralýza divergencie

Môže sa prejaviť v akomkoľvek veku. Diferenciálna diagnostika s jednostrannou alebo obojstrannou paralýzou šiesteho páru hlavových nervov je nevyhnutná. Divergenčná paralýza sa vyznačuje:

• Konvergentný strabizmus, ktorý sa nemení alebo sa môže zmenšovať pri pohľade von, na rozdiel od paralýzy šiesteho páru hlavových nervov.
• Záporné fúzne rezervy sú výrazne znížené alebo úplne chýbajú.
• Môže byť sprevádzané neurologickými poruchami, ako je trauma hlavy, lézie zaberajúce intrakraniálny priestor a cerebrovaskulárne príhody.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Senzorický konvergentný strabizmus

Senzorický konvergentný strabizmus je spôsobený jednostranným znížením zrakovej ostrosti, ktoré narúša alebo eliminuje fúziu, ako napríklad pri katarakte, optickej atrofii alebo hypoplázii, toxoplazmatickej retinochoroiditíde alebo retinoblastóme.

U detí so strabizmom je potrebné vyšetrenie očného pozadia pod mydriázou.

Sekundárny konvergentný strabizmus

Sekundárny konvergentný strabizmus nasleduje po nadmernej korekcii exodeviácie. Ak odchýlka nie je veľmi veľká, chirurgická korekcia by sa mala odložiť o niekoľko mesiacov, pretože môže dôjsť k spontánnemu zlepšeniu.

Akútny konvergentný strabizmus

Akútny konvergentný strabizmus sa vyskytuje pri náhlej dekompenzácii konvergentného strabizmu alebo mikrotropie. Pacient sa sťažuje na dvojité videnie. Je dôležité vylúčiť paralýzu šiesteho páru hlavových nervov alebo divergentnú paralýzu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Cyklický konvergentný strabizmus

Cyklický konvergentný strabizmus – CEOS je veľmi zriedkavý stav charakterizovaný striedavým manifestným konvergentným strabizmom a ortofóriou trvajúcim 24 hodín. Tento stav môže pretrvávať mesiace alebo roky a nakoniec viesť k trvalému konvergentnému strabizmu vyžadujúcemu chirurgickú liečbu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]